Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСН РФ от 13.04.2004 N 115 (ред. от 07.02.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

 Угловой штамп\r\nвоенно-врачебной\r\n    комиссии\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n                 О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n              ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО\r\n                С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ\r\n \r\nФ.И.О. (полностью) _______________________________________________\r\nспециальное звание _______________________________________________\r\nЧлен  семьи  лица  начальствующего  состава,  работник  органов по\r\nконтролю за оборотом наркотических средств и психотропных  веществ\r\n(нужное записать)\r\n__________________________________________________________________\r\nМесто службы, работы _____________________________________________\r\nЖалобы ___________________________________________________________\r\nКраткий анамнез __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПеренесенные заболевания, травмы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПротивопоказания для проведения профилактических прививок  (имеет,\r\nне имеет) ________________________________________________________\r\n \r\nРезультаты исследований:\r\nЛабораторных _____________________________________________________\r\nРентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭлектрофизиологических ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнструментальных и других ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГруппа  и  резус-принадлежность  крови  (для  лиц  начальствующего\r\nсостава) _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключения врачей-специалистов:\r\nХирург ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nТерапевт _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНевролог _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПсихиатр (в  соответствии  со  справкой     психо-неврологического\r\nдиспансера)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОфтальмолог ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОториноларинголог ________________________________________________\r\nГинеколог (указать состояние молочных желез) _____________________\r\nВрачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз (по-русски) ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЗаключение    военно-врачебной    комиссии   (указать наименование\r\nкомиссии):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель комиссии\r\n(специальное звание)            (подпись)                 (Ф.И.О.)\r\n \r\nСекретарь комиссии\r\n(специальное звание)            (подпись)                 (Ф.И.О.)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n"__" _____________ 200_ г.\r\n \r\nПочтовый адрес комиссии: _________________________________________\r\n \r\nЗаключение штатной военно-врачебной комиссии: ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение 13
к Инструкции
(пункт 68)