Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минобороны РФ от 22.09.95 N 315 (ред. от 22.01.99) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО - ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

              СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______ <*>\r\n \r\n    --------------------------------\r\n    <*>  Номер  свидетельства  о болезни соответствует порядковому\r\nномеру,  под которым сведения об освидетельствованном и заключение\r\nВВК  записаны  в книге  протоколов  заседаний  военно  - врачебной\r\nкомиссии.\r\n \r\n"__" ____________ 19__ г. военно - врачебной комиссией ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n                 (указать наименование комиссии)\r\nпо распоряжению __________________________________________________\r\n                 (указать должностное лицо, дату, номер документа)\r\n________________________________________________ освидетельствован\r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n    2. Год рождения ______________, в Вооруженных Силах Российской\r\nФедерации с ______________________________________________________\r\n                                 (месяц, год)\r\n    3. Воинское звание ___________, военно - учетная специальность\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Войсковая часть ___________________________________________\r\n    5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,\r\n__________________________________________________________________\r\n                город, район, число, месяц, год)\r\n    6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) _\r\n________________ см.\r\n    7. Жалобы ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    8. Анамнез ___________________________________________________\r\n                  (указать, когда возникло заболевание, когда и\r\n__________________________________________________________________\r\n   при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,\r\n__________________________________________________________________\r\nконтузия); наличие или отсутствие справки командира воинской части\r\n__________________________________________________________________\r\n об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).\r\n__________________________________________________________________\r\n    Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,\r\n__________________________________________________________________\r\n      результаты предыдущих медицинских освидетельствований,\r\n__________________________________________________________________\r\n      применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,\r\n__________________________________________________________________\r\n   пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)\r\n    9. Находился на обследовании и лечении _______________________\r\n                                             (указать медицинские\r\n__________________________________________________________________\r\n    учреждения здравоохранения, военно - медицинские учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n                    и время пребывания в них)\r\n    10. Данные объективного исследования _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    11. Результаты  специальных исследований  (рентгенологических,\r\nлабораторных, инструментальных и др.) ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    12. Диагноз  (по-русски) и  заключение ВВК  о причинной  связи\r\nувечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    13. Заключение ВВК о  категории  годности  к  военной  службе,\r\nгодности к службе по военно - учетной специальности и др.\r\n    На основании пункта _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ\r\n(приложение   к   Положению   о  военно - врачебной    экспертизе,\r\nутвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации\r\n1995 г. N 390) ___________________________________________________\r\n                          (указать заключение комиссии)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    14. В   сопровождающем  нуждается,   не   нуждается  (ненужное\r\nзачеркнуть) ______________________________________________________\r\n             (указать при необходимости количество сопровождающих,\r\n__________________________________________________________________\r\n                вид транспорта и порядок проезда)\r\n \r\n          Председатель комиссии __________________________________\r\n                               (воинское звание, подпись, фамилия,\r\n                                             инициалы)\r\n М.П.     Секретарь ______________________________________________\r\n                     (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\nПочтовый адрес комиссии: _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n         Заключение штатной военно - врачебной комиссии\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________

Приложение N 9
к пункту 120 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)