Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минобороны РФ от 22.09.95 N 315 (ред. от 22.01.99) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО - ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Угловой штамп\r\n медицинского учреждения\r\n(военно - врачебной комиссии)\r\n \r\n СПРАВКА\r\n О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО\r\n С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ\r\n \r\n Фамилия ______________________ Имя ___________________________\r\nОтчество _________________________________________________________\r\n Год рождения ____________________. Воинское звание (член семьи\r\nвоеннослужащего, проходящего военную службу по контракту, лицо\r\nгражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации) _____\r\n__________________________________________________________________\r\n Войсковая часть ______________________________________________\r\n Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Краткий анамнез ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Перенесенные заболевания _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Противопоказания для проведения профилактических прививок\r\n(имеет, не имеет): _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Результаты исследований:\r\n Лабораторных _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) __\r\n__________________________________________________________________\r\n Электрофизиологических _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Инструментальных и других ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Группа и резус - принадлежность крови (для военнослужащих) ___\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение врачей - специалистов\r\n \r\n Хирург _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Терапевт _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Невропатолог _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Психиатр _____________________________________________________\r\n (в соответствии со справкой психоневрологического\r\n__________________________________________________________________\r\n диспансера)\r\n Окулист ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Оториноларинголог ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дерматовенеролог _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Стоматолог ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и\r\nдр.) _____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Диагноз (по-русски) __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение военно - врачебной комиссии (указать принадлежность\r\nкомиссии) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Председатель комиссии __________________________\r\n (воинское звание, подпись,\r\n фамилия, инициалы)\r\n М.П.\r\n Секретарь _______________________________________\r\n (воинское звание, подпись, фамилия,\r\n инициалы)\r\n"__" ________ 19__ г.\r\n \r\n Почтовый адрес комиссии ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение штатной военно - врачебной комиссии\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________

Приложение N 20
к пунктам 218, 233 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)