Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Учреждение, приславшее карту регистрации\r\n________________________________________\r\n (название, адрес)\r\n________________________________________\r\n \r\n КАРТА\r\n регистрации больного с осложнением после иммунизации\r\n туберкулезной вакциной\r\n

1. 

Фамилия 

Имя 

Отчество 

2. Дата рождения __.__.____\r\n3. Пол   М    Ж\r\n4. Вид поселения: город, село\r\n5. Адрес: область/район/город ____________________________________\r\nнас. пункт _______________________ улица _________________________\r\nдом/корп. __________ кв. __________\r\n6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный\r\n   Школьник: до 15 лет\r\n   Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид\r\n   Место обучения/работы _________________________________________\r\n7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____

8. Тип вакцины:

БЦЖ

БЦЖ-М

Серия

   Номер

Число лиц, привитых данной серией _____________\r\n9. Срок годности __.__.____\r\n10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _______\r\n11. Условия хранения _____________________________________________\r\n12. Где  проводили  прививку:  роддом,  род.  отделение  больницы,\r\nполиклиника,    школа,    детсад,    тубкабинет,    ПТД,    прочее\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Осмотрен   перед   прививкой:  врачом,  мед.  сестрой,  прочее\r\n_______________________________ Температура перед вакцинацией __._\r\n14. Индивидуальные  особенности  ребенка  на   момент   проведения\r\nпрививки.\r\nПри вакцинации:  Недоношенность 2 - 4  ст.  (при  массе  тела  при\r\nрождении менее 2500 г),\r\nОстрые заболевания  (внутриутробная  инфекция,  гнойно-септические\r\nзаболевания,  гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и\r\nтяжелой формы,  тяжелые поражения  нервном  системы  с  выраженной\r\nневрологической симптоматикой,  генерализованные кожные поражения,\r\nпрочее ____________________________),\r\nИммунодефицитное состояние       (первичное),      новообразования\r\nзлокачественные,\r\nЛучевая терапия/иммунодепрессанты,\r\nГенерализованная инфекция БЦЖ,  выявленная у других детей в семье,\r\nВИЧ-инфекции матери.\r\nПри ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания\r\n_________________________,\r\nИммунодефицитные состояния,  злокачественные заболевания  крови  и\r\nновообразования _____________________,\r\nЛучевая терапия/иммунодепрессанты.\r\nБольные туберкулезом/лица,   перенесшие  туберкулез/инфицированные\r\nмикобактериями.\r\nПоложительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,\r\nОсложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Перенесенные  заболевания  от  момента  вакцинации  до момента\r\nвыявления осложнения:\r\nХронические: аллергические,        желудочно-кишечные,        ЛОР,\r\nбронхолегочные, кожные, прочее ___________________________________\r\nинфекционные  (малярия, прочее)___________________________________\r\nОстрые: грипп,  ОРЗ,  детские  инфекции,  травмы,  психологические\r\nстрессы, прочее __________________________________________________\r\n16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет\r\n17. Дата обращения __.__._____\r\n18. Куда обратился:  поликлиника по месту  жит.,  общесоматический\r\nстационар, учреждение ПТС, прочее ________________________________\r\n19. Жалобы: ___________________________________\r\n20. Принятые  меры:  направлен  в  ПТД на обследование,  назначено\r\nамбул. лечение,    направлен     на     госпитализацию,     прочее\r\n__________________________________________________________________\r\n21. Результаты дообследования:\r\nизменения на месте прививки ______________________________________\r\n                                 (динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)\r\nанализ крови _____________________________________________________\r\nанализ мочи ______________________________________________________\r\nрентгенограмма ___________________________________________________\r\nБК в пунктате ____________________________________________________\r\nцитол./гистол. анализ ____________________________________________\r\nпрочее ___________________________________________________________\r\n22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____\r\n23. Диагноз: (локализация, размер) _______________________________\r\nНаличие свища: нет, да (размер) __________________________________\r\n24. Назначенное лечение: _________________________________________\r\nХирургическое вмешательство: да, нет\r\n25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n26. Подписи:                                    Дата расследования\r\n                                                __.__.____\r\n \r\nМедицинская сестра, проводившая прививку\r\n \r\nУчастковый педиатр детской поликлиники\r\n \r\nДетский фтизиатр\r\n \r\nГлавный эпидемиолог области\r\n \r\nСледующие пункты   заполняет   эксперт   Республиканского   центра\r\nосложнений при НИИ фтизиопульмонологии.\r\n \r\n27. Причина осложнения по мнению эксперта:\r\n    нарушение техники вакцинации;\r\n    нарушение правил отбора на вакцинацию;\r\n    интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;\r\n    некачественная вакцина;\r\n    причины не определены.\r\n28. Экспертная  оценка  проведенного  расследования:  качественно,\r\nудовлетворительно, некачественно\r\nПримечание: ______________________________________________________\r\n \r\n \r\n                            Инструкция\r\n                 по заполнению карты регистрации\r\n             больного с осложнением после иммунизации\r\n                      туберкулезной вакциной\r\n \r\n    В верхнем  правом  углу ставят штамп противотуберкулезного или\r\nдругого  лечебного  учреждения,  расследовавшего   данный   случай\r\nосложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.\r\n    Ф.И.О., пол,  даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только\r\nпечатными буквами и строго по клеточкам.\r\n    В вопросах,  где  есть  перечень ответов,  подчеркивают только\r\nодин вариант ответа.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109