Законодательная база Российской Федерации

"ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОПТОВОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ И ПАРАФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (ред. от 01.04.96) (к Приказу Минздравмедпрома РФ от 14.06.94 N 117) (утв. Минздравмедпромом РФ 28.09.94)

ЛИЦЕНЗИОННАЯ КОМИССИЯ\r\n ПО РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ \r\n \r\n Председателю комиссии \r\n САПОВСКОМУ М.М. \r\n \r\n ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА) \r\n \r\nРегистрационный N ______ от __________ 19__ г.\r\n \r\nЗаявитель ________________________________________________________\r\n (полное наименование учреждения, предприятия)\r\n___________________________________ Код ОКПО _____________________\r\nЮридический адрес ________________________________________________\r\n (местонахождение, индекс, адрес)\r\nтелефон _______________ телефакс ____________ телекс _____________\r\nЗарегистрирован в ________________________________________________\r\nРегистрационное свидетельство Серия ______ N _____ от ____________\r\nРасчетный счет: рублевый ______________ в отделении ______________\r\n_______________________________________ банка ____________________\r\n_______________ валютный ______________ в отделении ______________\r\nЗаявитель в лице _________________________________________________\r\n (Ф.И.О. и должность руководителя)\r\nпросит выдать лицензию на право __________________________________\r\n (перечислить виды реализации\r\n лекарственных средств)\r\n__________________________________________________________________\r\nНа срок с ____________ 19__ г. по _______________________ 19__ г.\r\nВ объекте ________________________________________________________\r\nпо адресу ________________________________________________________\r\nСпособ расчета____________________________________________________\r\n (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)\r\n \r\nС условиями и требованиями, а также законами, правилами и\r\nположениями, регулирующими осуществление реализации лекарственных\r\nсредств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.\r\n \r\n ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ\r\n \r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nДостоверность представляемых документов подтверждаю:\r\n_________________________________________________________________\r\n (Ф.И.О. и должность заявителя)\r\nДокументы по перечню в Документы по перечню в\r\nколичестве ____ листов сдал количестве ____ принял\r\n__________________ 19____ г. ______________ 19__ г.\r\n___________________________ ______________________\r\n (подпись руководителя) (Ф.И.О. принявшего)\r\nМ.П. М.П.

Приложение 3
к Временной инструкции