Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 Угловой штамп медицинского\r\n учреждения здравоохранения,\r\nвоенно-медицинского учреждения\r\n \r\n                               АКТ\r\n                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)\r\n    находился по направлению военного комиссара __________________\r\n__________________________________________________________________\r\n               (наименование военного комиссариата)\r\n    от "__"  ___________  200_  г.  N   _____   на   стационарном,\r\nамбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________\r\n                                                    (наименование\r\n__________________________________________________________________\r\n                    медицинского учреждения)\r\n    с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.\r\n    Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Анамнез ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Данные объективного исследования _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Результаты специальных       исследований       (лабораторных,\r\nрентгенологических, инструментальных и др.) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз (по-русски) __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,\r\n    начальник военно-медицинского учреждения\r\n    ______________________________________________________________\r\n                (подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    Заведующий (начальник) отделения\r\n    ______________________________________________________________\r\n                (подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    Врач, проводивший обследование\r\n    ______________________________________________________________\r\n                (подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n    Почтовый адрес  медицинского  учреждения,  военно-медицинского\r\nучреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 6
к Инструкции
(пп. 101, 102, 105, 107,
108, 113, 114, 116, 239)