Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                              КАРТА\r\n       ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА\r\n             НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n                            Раздел I\r\n        (заполняется ВВК военного округа по месту призыва\r\n                  гражданина на военную службу)\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Месяц и год призыва на военную службу _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Военный комиссариат _______________________________________\r\n                           (указать субъект Российской Федерации,\r\n                                   город, район призыва)\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Свидетельство о болезни N ___ от "__"  _________  20__  г.,\r\nутвержденное ____ ВВК ___________________________________ округа\r\n    5. Диагноз (по-русски) _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Заключение ВВК,  на основании которого гражданин был уволен\r\nс военной службы _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n     (указать статью, графу расписания болезней, заключение\r\n__________________________________________________________________\r\n                         ВВК о категории\r\n__________________________________________________________________\r\n           годности к военной службе и причинной связи\r\n__________________________________________________________________\r\n                    увечья (ранения, травмы,\r\n__________________________________________________________________\r\n                     контузии), заболевания)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                       имени, фамилия)\r\n \r\n    "__" _________ 200_ г.\r\n \r\n                            Раздел II\r\n            (заполняется врачом (фельдшером) военного\r\n       комиссариата района, города без районного деления,\r\n           иного муниципального образования совместно\r\n                 со специалистами муниципального\r\n                   учреждения здравоохранения)\r\n 

За период 
наблюдения в
подростковом
возрасте 

При 
первоначальной
постановке на 
воинский учет 

При 
призыве 
на 
военную
службу 

При 
медицинском
осмотре на 
сборном 
пункте 

Жалобы 

Анамнез 

Данные 
объективного 
исследования 

Результаты 
инструментальных
и других 
исследований 

Диагноз 

 \r\n                            Раздел III\r\n         (заполняется ВВК военного комиссариата субъекта\r\n                      Российской Федерации)\r\n \r\n    Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации\r\nоб обоснованности призыва гражданина на военную службу:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                      имени, фамилия)\r\n \r\n    "__" ________ 200_ г.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 10
к Инструкции (пп. 139,
177, 182, 184)