Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

       Угловой штамп\r\n  медицинского учреждения\r\n(военно-врачебной комиссии)\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n           О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО\r\n           В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ\r\n                         ЖАРКИМ КЛИМАТОМ\r\n \r\n    Фамилия ______________________________________________________\r\n    Имя _____________________ Отчество ___________________________\r\n    Дата рождения ______________\r\n    Воинское звание  (член  семьи   военнослужащего,   проходящего\r\nвоенную службу   по   контракту,   либо   гражданского   персонала\r\nВооруженных Сил Российской Федерации) ____________________________\r\n    Войсковая часть ______________________________________________\r\n    Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Краткий анамнез ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Перенесенные заболевания _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Противопоказания для проведения профилактических прививок\r\n(имеет, не имеет): _______________________________________________\r\n    Результаты исследований:\r\n    лабораторных _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ____\r\n__________________________________________________________________\r\n    электрофизиологических _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    инструментальных и других ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                 Заключение врачей-специалистов:\r\n \r\n    Хирург _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Терапевт _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Невропатолог _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Психиатр _____________________________________________________\r\n                         (в соответствии со справкой\r\n                      психоневрологического диспансера)\r\n__________________________________________________________________\r\n    Окулист ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Оториноларинголог ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Дерматовенеролог _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Стоматолог ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Врачи других специальностей (педиатр,  уролог,  эндокринолог и\r\nдр.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Диагноз (по-русски) __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Заключение военно-врачебной  комиссии  (указать   наименование\r\nкомиссии): _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                       имени, фамилия)\r\n \r\n    Секретарь ____________________________________________________\r\n               (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n    "__" _____________ 200_ г.\r\n \r\n    Почтовый адрес комиссии: _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Заключение штатной военно-врачебной комиссии:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 17
к Инструкции (пп. 215, 227)