Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____\r\n \r\n"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                 (указать наименование комиссии)\r\nпо направлению ___________________________________________________\r\n                (указать должностное лицо, дату, номер документа)\r\nосвидетельствован:\r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __\r\n                     (день, месяц, год)\r\n__________________________________________________________________\r\n                        (день, месяц, год)\r\n    3. Воинское звание ___________________________________________\r\n    4. Занимаемая должность _______________________, специальность\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Войсковая часть ___________________________________________\r\n    6. Поступил на военную службу:\r\n    а) по призыву ________________________________________________\r\n                   (день, месяц, год и какой призывной комиссией\r\n                             района, города, субъекта РФ)\r\n    б) по контракту _____________________________________________,\r\n                          (день, месяц, год, кем отобран)\r\n    контракт заключен до _________________________________________\r\n                                   (день, месяц, год)\r\n    7. Рост __ см.  Масса тела __ кг.  Окружность груди (спокойно)\r\n__ см.\r\n    8. Жалобы ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    9. Анамнез ___________________________________________________\r\n                   (указать, когда возникло заболевание, когда\r\n                          и при каких обстоятельствах\r\n__________________________________________________________________\r\n       получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие\r\n                 или отсутствие справки о травме.\r\n__________________________________________________________________\r\n        Влияние болезни на исполнение обязанностей военной\r\n                        службы, результаты\r\n__________________________________________________________________\r\n           предыдущих медицинских освидетельствований,\r\n                      применявшиеся лечебные\r\n__________________________________________________________________\r\n            мероприятия и их эффективность, пребывание\r\n                      в отпуске по болезни,\r\n__________________________________________________________________\r\n                   лечение в санаториях и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    10. Находился на обследовании и лечении ______________________\r\n                                             (указать медицинские\r\n                                                  учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n          здравоохранения, военно-медицинские учреждения\r\n                    и время пребывания в них)\r\n    11. Данные объективного исследования _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    12. Результаты специальных  исследований  (рентгенологических,\r\nлабораторных, инструментальных и др.) ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    13. Заключение ВВК:\r\n    а) Диагноз   и   причинная   связь  увечья  (ранения,  травмы,\r\nконтузии), заболевания: __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    б) категория  годности  к военной службе (годность к службе по\r\nвоенно-учетной специальности и др.):\r\n    На основании  статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ\r\n(приложение   к   Положению   о    военно-врачебной    экспертизе,\r\nутвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации\r\n2003 года N 123) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    14. В  сопровождающем  нуждается,   не   нуждается   (ненужное\r\nзачеркнуть) ______________________________________________________\r\n             (указать при необходимости количество сопровождающих,\r\n                               вид транспорта,\r\n__________________________________________________________________\r\n         необходимость проезда в отдельном купе (каюте))\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                      имени, фамилия)\r\n \r\n    Секретарь ____________________________________________________\r\n               (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n    Почтовый адрес комиссии: _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n          Заключение штатной военно-врачебной комиссии:\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Примечание. Номер   свидетельства   о   болезни  соответствует\r\nпорядковому номеру,  под которым  освидетельствованный  записан  в\r\nкниге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 9
к Инструкции (п. 127)