Приложение 2. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 23.07.2009) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Действия

Главная
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 23.07.2009) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

не действует Редакция от 23.07.2009 Подробная информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 23.07.2009) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Приложение 2. ОБРАЗЦЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

Форма АДИ-1 СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

Форма АДИ-1\r\n \r\n СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО\r\n \r\n Лицевая сторона\r\n \r\n Российская Федерация\r\n \r\n СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО\r\n \r\n ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ\r\n \r\n 001-035-810 68\r\n \r\nФ.И.О. СЕРГЕЕВ\r\n АЛЕКСАНДР\r\n АНДРЕЕВИЧ\r\n \r\nДата и место рождения 08 июня 1956\r\n \r\n МОСКВА\r\n \r\nПол Мужской\r\n \r\n Оборотная сторона\r\n \r\n Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.\r\n Страховое свидетельство действительно только при предъявлении\r\nпаспорта или иного документа, удостоверяющего личность.\r\n Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при\r\nприеме на работу по трудовому договору, при заключении договора\r\nгражданско-правового характера, предметом которого является\r\nвыполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.\r\n Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:\r\n изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места\r\nрождения или пола застрахованного лица;\r\n установления неточности или ошибочности содержащихся в нем\r\nсведений;\r\n непригодности для использования.\r\n \r\n

Форма АДИ-7 СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

Форма АДИ-7\r\n \r\n СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО\r\n \r\n Лицевая сторона\r\n \r\n Российская Федерация\r\n \r\n СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО\r\n \r\n ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ\r\n \r\n 001-035-810 68\r\n \r\nФ.И.О. СЕРГЕЕВ\r\n АЛЕКСАНДР\r\n АНДРЕЕВИЧ\r\n \r\nДата и место рождения 08 июня 1956\r\n \r\n МОСКВА\r\n \r\nПол Мужской\r\n \r\nДата регистрации 12 февраля 1999\r\n \r\n Оборотная сторона\r\n \r\n Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.\r\n Страховое свидетельство действительно только при предъявлении\r\nпаспорта или иного документа, удостоверяющего личность.\r\n Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при\r\nприеме на работу по трудовому договору, при заключении договора\r\nгражданско-правового характера, предметом которого является\r\nвыполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.\r\n Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:\r\n изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места\r\nрождения или пола застрахованного лица;\r\n установления неточности или ошибочности содержащихся в нем\r\nсведений;\r\n непригодности для использования.\r\n \r\n

Форма АДВ-1 АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма АДВ-1 Код по ОКУД

\r\n Анкета застрахованного лица\r\n \r\nЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами.\r\n

СЕРГЕЕВ Фамилия ------------------------- АЛЕКСАНДР Имя ------------------------- АНДРЕЕВИЧ Отчество ------------------------- М Пол --- (м/ж) 10 МАЯ 1950 Дата рождения "--" ------------- ---- года Место рождения: УСТЬ-НЕРА город (село, дер., ...) ------------------------------- ОЙМЯКОНСКИЙ район ------------------------------- ЯКУТСКАЯ АССР область (край, респ., ...) ------------------------------- страна _______________________________ Гражданство _______________________________ Адрес постоянного места жительства 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ------------------------------------------------ Д 20, КВ 12 ------------------------------------------------ Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ жительства ________________________________________________ фактический ________________________________________________ (заполнять при отличии от адреса регистрации) 3-61-90 Телефоны ------------------------------------------------ (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ Вид документа ----------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) XII-ИК 735247 Серия, номер ------ ------ 20 ИЮНЯ 1966 Дата выдачи "--" ---- ---- года ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Кем выдан ------------------------------------------------ МОСКОВСКОЙ ОБЛ ------------------------------------------------

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n 02 ФЕВРАЛЯ 1997 СЕРГЕЕВ\r\n"--" ------- ---- года застрахованного лица -------\r\n \r\n

Форма АДВ-2 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Форма АДВ-2

Код по ОКУД

\r\n Заявление об обмене страхового свидетельства\r\n \r\nЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами\r\n

001-001-055 94 Страховой номер --- --- --- -- Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ПЕТРОВА Фамилия ------------------------- ЕЛЕНА Имя ------------------------- ВЛАДИМИРОВНА Отчество ------------------------- Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) ГАЛКИНА Фамилия ------------------------- Имя _________________________ Отчество _________________________ Пол ___ (м/ж) Дата рождения "__" _____________ ____ года Место рождения: город (село, дер., ...) _______________________________ район _______________________________ область (край, респ., ...) _______________________________ страна _______________________________ Гражданство _______________________________ Адрес постоянного места жительства Адрес индекс ______ адрес ____________________________ регистрации ________________________________________________ ________________________________________________ Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ жительства ________________________________________________ фактический ________________________________________________ (заполнять при отличии от адреса регистрации) Телефоны ________________________________________________ (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ РОССИИ Вид документа ----------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) 33 97 118792 Серия, номер --------------- ------ 18 ФЕВРАЛЯ 2000 Дата выдачи "--" ------- ---- года 34 ОМ г МОСКВЫ Кем выдан ------------------------------------------------ ________________________________________________

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n 21 ФЕВРАЛЯ 2000 ГАЛКИНА\r\n"--" ------- ---- года застрахованного лица -------\r\n \r\n

Форма АДВ-3 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Форма АДВ-3

Код по ОКУД

\r\n Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства\r\n \r\nЗаполняется застрахованным лицом печатными буквами:\r\n

Данные, указанные в страховом свидетельстве ГАЛКИН Фамилия ------------------------- ЛЕВ Имя ------------------------- ЮРЬЕВИЧ Отчество ------------------------- "М" Пол --- (м/ж) 10 МАРТА 1961 Дата рождения "--" ------------- ---- года Место рождения: МОСКВА город (село, дер., ...) ------------------------------- район _______________________________ область (край, респ., ...) _______________________________ страна _______________________________ Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) Фамилия _________________________ Имя _________________________ Отчество _________________________ Пол ___ (м/ж) Дата рождения "__" _____________ ____ года Место рождения: город (село, дер., ...) _______________________________ район _______________________________ область (край, респ., ...) _______________________________ страна _______________________________ Гражданство _______________________________ Адрес постоянного места жительства 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ------------------------------------------------ Д 20, КВ 12 ------------------------------------------------ Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ жительства ________________________________________________ фактический ________________________________________________ (заполнять при отличии от адреса регистрации) 3-61-90 Телефоны ------------------------------------------------ (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ Вид документа ----------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) XII-МЮ 601275 Серия, номер ------------- ------ 20 ИЮНЯ 1996 Дата выдачи "--" --------- ---- года 36 ОМ г МОСКВЫ Кем выдан ------------------------------------------------ ________________________________________________

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n 12 АВГУСТА 1997 ГАЛКИН\r\n"--" ------- ---- года застрахованного лица ------\r\n \r\nЗаполняется страхователем (работодателем).\r\n

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером ___-___-___ __, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. ----------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи Дата

\r\n

Форма АДВ-3 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Форма АДВ-3

Код по ОКУД

Данные, указанные в страховом свидетельстве ИВАНОВА Фамилия ------------------------- МАРИНА Имя ------------------------- ЛЬВОВНА Отчество ------------------------- "М" Пол --- (м/ж) 10 МАРТА 1961 Дата рождения "--" ------------- ---- года Место рождения: УСТЬ-НЕРА город (село, дер., ...) ------------------------------- ОЙМЯКОНСКИЙ район ------------------------------- ЯКУТСКАЯ АССР область (край, респ., ...) ------------------------------- страна _______________________________ Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) ПЕТРЕНКО Фамилия ------------------------- Имя _________________________ Отчество _________________________ Пол ___ (м/ж) Дата рождения "__" _____________ ____ года Место рождения: город (село, дер., ...) _______________________________ район _______________________________ область (край, респ., ...) _______________________________ страна _______________________________ Гражданство __________________________________ Адрес постоянного места жительства 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ------------------------------------------------ Д 20, КВ 12 ------------------------------------------------ Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ жительства ________________________________________________ фактический ________________________________________________ (заполнять при отличии от адреса регистрации) 3-61-90 Телефоны ------------------------------------------------ (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ РОССИИ Вид документа ----------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) 33 99 45060 Серия, номер ------------- ----- 20 ИЮЛЯ 2000 Дата выдачи "--" --------- ---- года 36 ОМ г МОСКВЫ Кем выдан ------------------------------------------------ ________________________________________________

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n 10 АВГУСТА 2000 ПЕТРЕНКО\r\n"--" ------- ---- года застрахованного лица --------\r\n \r\nЗаполняется страхователем (работодателем).\r\n

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером 123-123-123 44 --- --- --- --, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. --------------------------------------- (ненужное зачеркнуть) Наименование должности ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи руководителя ГУСЕВ ГУСЕВ В.В. Дата 10 АВГУСТА 2001 Г.

\r\n

Форма АДВ-9 ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ

Форма АДВ-9

Код по ОКУД

\r\n Листок исправлений\r\n \r\nНаименование ошибочного документа:\r\n


	`X`		`Страховое свидетельство`

			`Запрос об уточнении сведений`

			`Отказ в выдаче документа`

\r\n КОРОЛЕВА\r\nФ.И.О. застрахованного лица, ---------------\r\nсодержащиеся в ошибочном фамилия\r\nдокументе ИНЕСА\r\n ---------------\r\n имя\r\n МАТВЕЕВНА\r\n ---------------\r\n отчество\r\n \r\nСтраховой номер, содержащийся\r\nв ошибочном документе 123 - 456 - 789 56\r\n ------------------\r\n \r\nЗаполнять печатными буквами.\r\n

Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ ------------------------------- (ненужное застрахованное лицо ------------------- зачеркнуть) Причина возврата документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ ----------------------- Правильные данные: Фамилия _________________________ ИНЕССА Имя ------------------------- Отчество _________________________ Пол ___ (м/ж) Дата рождения "__" _____________ ____ года Место рождения: город (село, дер., ...) _______________________________ район _______________________________ область (край, респ., ...) _______________________________ страна _______________________________ Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ Вид документа ----------------------------------------------- (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) XII-МЮ 60127 Серия, номер ------- ------ 20 МАРТА 1996 Дата выдачи "--" --------- ---- года 36 ОМ г МОСКВЫ Кем выдан ------------------------------------------------ ___________________________________________________

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n 17 МАЯ 1999 КОРОЛЕВА\r\n"--" ----------- ---- года застрахованного лица --------\r\n \r\n \r\n \r\nПодлежит возврату в территориальный орган ПФР\r\n \r\n

Форма АДИ-2 ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Форма АДИ-2

Код по ОКУД

\r\n Запрос об уточнении сведений\r\n \r\nУважаемый(ая) ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n \r\n"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму\r\n"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)\r\n (код и наименование форм)\r\n \r\nВ числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного\r\nстрахования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у\r\nВас, анкетными данными:\r\n \r\nФамилия ЛОБАНОВА\r\nИмя ЕЛЕНА\r\nОтчество ВЛАДИМИРОВНА\r\nПол Ж (м/ж)\r\nДата рождения "25" ОКТЯБРЯ 1955 года\r\nМесто рождения:\r\n город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ\r\n район\r\n область (край, респ., ...)\r\n страна\r\nДокумент, удостоверяющий личность\r\n ПАСПОРТ\r\nВид документа --------------------------------------\r\n (название документа: паспорт,\r\n удостоверение личности и др.)\r\nСерия, номер XII-МЮ 601275\r\nДата выдачи "20" ИЮНЯ 1995 года\r\n \r\nДля принятия решения просим Вас проверить правильность указанных\r\nвыше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета\r\nзастрахованного лица следующими организациями:\r\n

N п/п

Дата заполнения формы

Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму

Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да/нет

1

11 января 1996

ОПФР по г. Санкт-Петербургу г. Кронштадт

2

01 февраля 1996

060-065-012345 АО "ОЧИР"

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n"__" ___________ ____ года застрахованного лица _______\r\n \r\nИсходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435\r\n \r\n \r\n \r\nПодлежит возврату в территориальный орган ПФР\r\n \r\n

Форма АДИ-2 ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Форма АДИ-2

Код по ОКУД

\r\n Запрос об уточнении сведений\r\n \r\nУважаемый(ая) ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n \r\n"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму\r\n"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)\r\n (код и наименование формы)\r\n \r\nВ числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного\r\nстрахования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у\r\nВас, анкетными данными:\r\n \r\nФамилия ЛОБАНОВА\r\nИмя ЕЛЕНА\r\nОтчество ВЛАДИМИРОВНА\r\nПол Ж (м/ж)\r\nДата рождения "25" ОКТЯБРЯ 1955 года\r\nМесто рождения:\r\n город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ\r\n район\r\n область (край, респ., ...)\r\n страна\r\nДокумент, удостоверяющий личность\r\n ПАСПОРТ\r\nВид документа --------------------------------------\r\n (название документа: паспорт,\r\n удостоверение личности и др.)\r\nСерия, номер XII-МЮ 601275\r\nДата выдачи "20" ИЮНЯ 1995 года\r\n \r\nДля принятия решения просим Вас проверить правильность указанных\r\nвыше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета\r\nзастрахованного лица следующими организациями:\r\n

N п/п

Дата заполнения формы

Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму

Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да/нет

1

11 января 1996

ОПФР по г. Санкт-Петербургу г. Кронштадт

Да

2

01 февраля 1996

060-065-012345 АО "ОЧИР"

Нет

\r\nДата заполнения Личная подпись\r\n 20 МАРТА 1996 Лобанова\r\n"--" ----------- ---- года застрахованного лица --------\r\n \r\nИсходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435\r\n \r\n

Форма АДВ-8 СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма АДВ-8

Код по ОКУД

\r\n Сведения о смерти застрахованного лица\r\n

ОТДЕЛ Наименование органа записи актов гражданского состояния -------- ЗАГС Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ----------------------------------------------------------------

\r\n Основные сведения об умершем застрахованном лице\r\n

СЕРГЕЕВ Фамилия ------------------------- АЛЕКСАНДР Имя ------------------------- АНДРЕЕВИЧ Отчество ------------------------- М Пол --- (м/ж) 10 МАЯ 1950 Дата рождения "--" ------------- ---- года 25 ДЕКАБРЯ 2001 Дата смерти "--" ------------- ---- года Место рождения: ЭЛЕКТРОСТАЛЬ город (село, дер., ...) ---------------------- район ______________________ МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ субъект РФ (обл., край, респ., ...) ---------------------- государство (страна) ______________________ 13559 Запись акта о смерти N ------------ 26 ДЕКАБРЯ 2001 от "--" --------- ---- года

\r\nЗаполняется при наличии соответствующих документов\r\n

Сведения о документе, удостоверяющем личность ПАСПОРТ Документ ------------------------------------------ (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) XII-ИК 735247 Серия, номер ------- ------------- 20 ИЮНЯ 1967 Дата выдачи "--" ------------ ---- года ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Кем выдан --------------------------------- Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ --------------------------------- 111234 СИРЕНЕВАЯ УЛ., 25 Последнее индекс ------ адрес ----------------------- место жительства ------------------------------------------- -------------------------------------------

\r\nРуководитель органа\r\nзаписи актов\r\nгражданского состояния Подпись КРАВЧУК Расшифровка КРАВЧУК\r\n подписи\r\nДата 27 ДЕКАБРЯ 2001 ГОДА М.П.\r\n \r\nЗаполняется территориальным органом ПФР\r\n

Страховой номер 123-123-123 44 --- --- --- --

\r\nСпециалист Подпись ЗЕЛЕНОВСКАЯ Расшифровка подписи ЗЕЛЕНОВСКАЯ\r\n \r\n

Форма АДВ-6 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ РАБОТОДАТЕЛЕМ В ПФР

Форма АДВ-6

Код по ОКУД

Код по ОКПО

\r\n Опись документов, передаваемых работодателем в ПФР\r\n

Реквизиты работодателя, передающего документы: 123-456-023456 Регистрационный номер ПФР --- --- ------ 232134879355 123540013 ИНН ------------ КПП --------- ЦНИИТМАШ Наименование организации ------------------------------------ (краткое) ____________________________________ 2001 Отчетный период: I [X] II [X] III [_] IV [_] квартал ---- года

\r\nПримечания: ______________________________________________________\r\n

`Наименование входящего документа`	`Количество документов данного наименования в пачке`
`Анкета застрахованного лица (АДВ-1)`
`Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)`
`Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)`
`Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (СЗВ-1 или СЗВ-3)`	`200`
`Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)`

`Итого документов всех наименований:`	`200`

\r\nЗаполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным\r\nпредставлением:\r\n 6\r\nНомер пачки документов, присвоенный работодателем -----\r\n \r\n 1234 / 2001\r\nНомер регистрации пачки в территориальном органе ПФР ----- ----\r\n номер год\r\n \r\nЗаполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные\r\nсведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и\r\nначисленных взносах в ПФР застрахованного лица":\r\n \r\n Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе \r\n за отчетный период, учитываемые при назначении \r\n пенсии (итого по пачке документов)\r\n

`Всего начислено`	`В том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии`
`60 000 000`	`20 000 000`

\r\nИсполнитель Подпись Расшифровка подписи\r\nВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ\r\nОТДЕЛА КАДРОВ КУЗЯКИНА КУЗЯКИНА С.В.\r\n \r\nНаименование должности\r\nруководителя Подпись Расшифровка подписи\r\nДИРЕКТОР АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.\r\n \r\nДата 01 ИЮЛЯ 2001 ГОДА М.П.\r\n \r\n

Форма АДВ-6-1 ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ СТРАХОВАТЕЛЕМ В ПФР

Форма АДВ-6-1

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР

Реквизиты страхователя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР		123-456-023456
ИНН	232134879355	КПП	123540013
Наименование организации (краткое)		ЦНИИТМАШ
Примечания:

Наименование входящего документа	Количество документов в пачке
Анкета застрахованного лица (АДВ-1)
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)
Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)
Иные входящие документы:


для индивидуальных сведений до 2002 года
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (СЗВ-1 или СЗВ-3)
Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)
для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года
Наименование входящего документа	Количество документов в пачке	Число застрахованных лиц, представленных в пачке
Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2)	2	12

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным представлением:

Номер пачки документов, присвоенный страхователем
Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР		/
	Номер	/	год

Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица" (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2):

Расчетный период:		2003	год	Тип сведений
Код категории застрахованного лица		НР		[X] исходные	[_] назначение пенсии
Код категории застрахованного лица
Код дополнительного тарифа				Вид корректировки
Территориальные условия				[_] корректирующие	[_] отменяющие

Сведения о суммах начисленных страховых взносов (итого по пачке документов)
на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии				по дополнительному тарифу
118800	32400

Заполняется для пачки документов, содержащей формы "Индивидуальные сведения" СЗВ-1 или СЗВ-3:


Отчетный период:	I	II		III	IV	квартал ____ года

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке документов)
Всего начислено			в том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ ОТДЕЛА КАДРОВ	ЗЕЛЕНОВСКАЯ	ЗЕЛЕНОВСКАЯ В.П.

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР	АЛЕНКОВ	АЛЕНКОВ В.Ю.

Дата 01 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА	М.П.

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Форма АДИ-5 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

Форма АДИ-5

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Сопроводительная ведомость

	Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:
	Регистрационный номер ПФР	123 - 456-023456
	Наименование (краткое)	"ЦНИИТМАШ"
	Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР:
	060-055; 2001/102

	Дата приема "03" АВГУСТА 2001 года

Примечания:

Исходящий номер СПУ	060-055; 2001/435
Количество документов в пачке, исключая опись	003
Количество страниц описи	001

Перечень передаваемых документов

N п/п	Страховой номер	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа	Дата получения	Подпись получателя	Дополнительные сведения
1	113 - 313 - 444 56	Иванов А.П.	Страховое свидетельство
2	113 - 398 - 765 56	Маков И.П.	Страховое свидетельство
3		Петров П.А.	Запрос об уточнении сведений
4	112 - 233 - 445 00	Сидоров Т.Т.	Отказ в выдаче документа

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи

Дата	М.П.

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Форма АДИ-5 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

Форма АДИ-5

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Сопроводительная ведомость

	Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы:
	Регистрационный номер ПФР	123 - 456-023456
	Наименование (краткое)	"ЦНИИТМАШ"
	Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР:
	060-055; 2001/102

	Дата приема "03" АВГУСТА 2001 года

Примечания:

Исходящий номер СПУ	060-055; 2001/435
Количество документов в пачке, исключая опись	003
Количество страниц описи	001

Перечень передаваемых документов

N п/п	Страховой номер	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа	Дата получения	Подпись получателя	Дополнительные сведения
1	113 - 313 - 444 56	Иванов А.П.	Страховое свидетельство	05.08.01	ИВАНОВ
2	113 - 398 - 765 56	Маков И.П.	Страховое свидетельство	05.08.01	МАКОВ
3		Петров П.А.	Запрос об уточнении сведений	05.08.01		УВОЛЕН
4	112 - 233 - 445 00	Сидоров Т.Т.	Отказ в выдаче документа	05.08.01		ОСТАВЛЕН

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ ОТДЕЛА КАДРОВ
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ ОТДЕЛА КАДРОВ	КУЗЯКИНА	КУЗЯКИНА С.В.

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР	АЛЕНКОВ	АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 15 СЕНТЯБРЯ 2001 ГОДА	М.П.

Форма СЗВ-1 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗВ-1

Код по ОКУД

Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица

Страховой номер	101-101-101 99		Тип формы
Фамилия	ЖУКОВА
Имя	НИНА	X	исходная
Отчество	ПЕТРОВНА
Отчетный период:	1 квартал 1997 год		корректирующая

			отменяющая

			назначение пенсии

Сведения о работодателе

Регистрационный номер	060-055-001011
Наименование	АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Категория плательщика страховых взносов:	код НР	наименование НАЕМ/РАБ
Сумма начисленных страховых взносов:
уплачиваемых работодателем	252000
уплачиваемых из заработка застрахованного лица	9000

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период

Месяц	Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии
Месяц	Всего	В том числе по больничным листкам (листкам нетрудоспособности) и стипендии
Январь	300 000
Февраль	330 000	30 000
Март	300 000
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого	930 000	30 000

Номер договора
Дата заключения	"__" _________ ____	года
Вид выплаты

Стаж работы за отчетный период

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1	01.01.1997	31.03.1997		ЗП12А		1 м. 6 дн.
				12418000-17541

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР	АЛЕНКОВ	АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 апреля 1997 года	М.П.

Форма СЗВ-3 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗВ-3

Код по ОКУД

Страховой номер

101-101-101 99

Тип формы

Фамилия

ПОПОВ

Имя

АНДРЕЙ

исходная

Отчество

НИКОЛАЕВИЧ

корректирующая

Отчетный период:

III

квартал 2001 года

отменяющая

назначение пенсии

Сведения о плательщике страховых взносов:	ИНН	457943211091	КПП	100345789
Регистрационный номер ПФР	087-003-000123
Наименование (краткое)	ЦКБ

Сведения о застрахованном лице:

Код категории застрахованного лица		Код дополнительного тарифа
	НР
Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с начала года			60000
Сумма начисленного страхового взноса с начала года			16800

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии

Месяц	Всего начислено	В том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль	5 000
август	5 000
сентябрь	5 000
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого за отчетный период	15 000

Номер договора
Дата заключения	"__" _________ ____	года
Вид выплаты

Стаж работы за отчетный период

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1	01.07.2001	30.09.2001					ХИРУРГД	1,00

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ	ПЕТРОВ	ПЕТРОВ И.И.

Дата 10 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА	М.П.

Форма СЗВ-4-1 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗВ-4-1

Код по ОКУД

Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица

Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР	087-003-000123
Наименование (краткое)	ЦКБ
Расчетный период:	2003 год

Сведения за расчетный период о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Сумма начисленных страховых взносов	Продолжительность периода:
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета		на страховую часть трудовой пенсии	по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
		на накопительную часть трудовой пенсии	по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
		по дополнительному тарифу	отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)
101 - 101 - 101 99	ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ	9900
109457 МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42		2700
109457 МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода с (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода с (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1	01.01.2003	31.12.2003					28-ГДХР	1,00

Сведения за расчетный период о застрахованном лице в целом по страхователю (включая обособленные подразделения):

Сумма начисленных страховых взносов
на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ	ПЕТРОВ	ПЕТРОВ И.И.

Дата 10 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА	М.П.

Форма СЗВ-4-2 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (СПИСОЧНАЯ ФОРМА)

Форма СЗВ-4-2

Код по ОКУД

(списочная форма)

Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР	060-055-001011
Наименование (краткое)	АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
Расчетный период:	2003 год

Сведения за расчетный период о застрахованных лицах:

N п/п	Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Сумма начисленных страховых взносов:	Период работы:
	Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета		на страховую часть трудовой пенсии	с (дд.мм.гггг)	по (дд.мм.гггг)
			на накопительную часть трудовой пенсии	по временной нетрудоспособности (мес. дн.)
			по дополнительному тарифу	отпуск без сохранения заработной платы (мес. дн.)
1	001-035-820 70	ГЕККЕР ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ	9900	01.01.2003	31.12.2003
			2700

2	001-034-301 48	ПАХЧАНЯН АРАМ БЕНГУРОВИЧ	9350	01.01.2003	31.12.2003
			2550

3	001-172-649 91	КОМАРОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА	11000	01.01.2003	31.12.2003
	111234, МОСКВА Г, МАРШАЛА ЖУКОВА УЛ, Д. 12, КВ. 68		3000	0 МЕС. 18 ДН.

4	001-034-329 60	ШАРАПОВА МАРИНА ЮРЬЕВНА	6600	01.01.2003	31.10.2003
			1800
				1 МЕС. 15 ДН.
5	004-510-565 95	БАШЕНДЖИЕВ ОЧИР ВЛАДИМИРОВИЧ	9900	01.01.2003	31.12.2003
			2700

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ДИРЕКТОР	АЛЕНКОВ	АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 ЯНВАРЯ 2004	М.П.

Форма АДВ-10 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ СЗВ-3, ПЕРЕДАВАЕМЫХ РАБОТОДАТЕЛЕМ В ПФР

Форма АДВ-10

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР

Реквизиты работодателя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР				087-001-000123
ИНН	457943211093			КПП	100345789
Наименование организации			ЦКБ
(краткое)

Отчетный период:	I	X	II	X	III	X	IV	квартал 2001 года

Количество пачек с исходными документами СЗВ-3:	1
Количество исходных документов СЗВ-3:	200
Задолженность по уплате страховых взносов в ПФР на конец отчетного периода:

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе, учитываемые при назначении пенсии для категории застрахованного лица: НР__

Месяц	По категории застрахованного лица		Справочно (в целом по организации)
Месяц	заработок (вознаграждение), доход	в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, стипендия	средняя численность работников (застрахованных лиц)	признак тарифа	начислено страховых взносов в ПФР	перечислено страховых взносов в ПФР
январь	1 000 000		200	Р	280 000	280 000
февраль	990 000		198	Р	557 200	557 200
март	500 000		200	М	697 200	697 200
апрель	620 000		202	М	870 800	870 800
май	1 500 000	50 000	205	Р	1 150 800	1 150 800
июнь	1 010 000	10 000	200	Р	1 430 800	1 430 800
июль	1 030 000	30 000	200	Р	1 710 000	1 710 000
август	990 000		198	Р	1 988 000	1 988 000
сентябрь	1 005 000		201	Р	2 269 400	2 269 400
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:	8 645 000	80 000	X	X	2 269 400	2 269 400

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ	ПЕТРОВ	ПЕТРОВ И.И.

Дата 10 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА	М.П.

Форма АДВ-10 СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ СЗВ-3, ПЕРЕДАВАЕМЫХ РАБОТОДАТЕЛЕМ В ПФР

Форма АДВ-10

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР

Реквизиты работодателя, передающего документы:
Регистрационный номер ПФР				087-001-000123
ИНН	457953255093			КПП	100356786
Наименование организации			ЗАО ЭОС
(краткое)

Отчетный период:	I	X	II	X	III	X	IV	квартал 2001 года

Количество пачек с исходными документами СЗВ-3:	1
Количество исходных документов СЗВ-3:	200
Задолженность по уплате страховых взносов в ПФР на конец отчетного периода:

Месяц	По категории застрахованного лица		Справочно (в целом по организации)
Месяц	заработок (вознаграждение), доход	в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, стипендия	средняя численность работников (застрахованных лиц)	признак тарифа	начислено страховых взносов в ПФР	перечислено страховых взносов в ПФР
январь	0	0	0		0	0
февраль	0	0	0		0	0
март	0	0	0		0	0
апрель	1 000 000		200	М	280 000	280 000
май	1 500 000	50 000	205	М	686 000	600 000
июнь	1 010 000	10 000	200	М	966 000	966 000
июль	1 030 000	30 000	200	Р	1 246 000	1 246 000
август	990 000		198	Р	1 523 200	1 246 000
сентябрь	1 005 000		201	Р	1 804 600	1 804 600
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:	6 535 000	80 000	X	X	1 804 000	1 804 600

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР	СИДОРОВ	СИДОРОВ И.И.

Дата 15 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА	М.П.

Организация начала свою деятельность в апреле 2001 года и приобрела право на применение регрессивной шкалы в течение второго квартала 2001 года.

Форма АДВ-11 ВЕДОМОСТЬ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ

Форма АДВ-11

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Ведомость уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное страхование

Реквизиты страхователя (работодателя), передающего документы:
Регистрационный номер ПФР	060-055-001011
ИНН	501234567890	КПП
Наименование организации	АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"
(краткое)
Расчетный период:		2004 год
Ведомость составлена по состоянию на дату:		"31" ДЕКАБРЯ 2004 года

Количество пачек с документами СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2:			1
Число застрахованных лиц, представленных в формах СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2:			49
Код основного тарифа:			НР
Код дополнительного тарифа:

Задолженность по уплате страховых взносов на начало расчетного периода:

Год	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
2002	20 000,00	0,00 руб.
2003	160 000,00	12 244,00 руб.
Итого:	180 000,00	12 244,00 руб.

Начислено страховых взносов за расчетный период:

Признак тарифа	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
Р	1 420 000,00 руб.	440 540,00 руб.

Уплачено страховых взносов в расчетном периоде:

За год	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
2002	20 000,00 руб.	0,00 руб.
2003	140 000,00 руб.	12 244,00 руб.
2004	1 220 000,00 руб.	380 600,00 руб.
Итого:	1 380 000,00 руб.	392 844,00 руб.

Задолженность по уплате страховых взносов на конец расчетного периода:

За год	На страховую часть трудовой пенсии	На накопительную часть трудовой пенсии	По дополнительному тарифу
2003	20 000,00 руб.	0,00 руб.
2004	200 000,00 руб.	59 940,00 руб.
Итого:	220 000,00 руб.	59 940,00 руб.

Главный бухгалтер	Подпись	Расшифровка подписи
	Лейпциг	Лейпциг А.Г.

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
Директор	Исаев	Исаев М.Ю.

Дата 17 января 2004 года	М.П.

Форма ВЛС-1 АКТ О ВКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ В ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛИЦЕВЫЕ СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Форма ВЛС-1

Код по ОКУД

Код по ОКПО

АКТ
о включении сведений в индивидуальные лицевые счета застрахованных лиц

Реквизиты страхователя, представлявшего документы:
Регистрационный номер ПФР	060-001-123487
ИНН	123 450 001 234	КПП
Наименование организации (краткое)	УПРАВЛЕНИЕ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Дата формирования	13 мая 2005 года
Тип Акта	ПОПОЛНЯЮЩИЙ	Расчетный период	2004: сведения за год

Сведения об уплате страховых взносов по отчетному (расчетному) периоду

	На страховую часть трудовой пенсии (руб., коп.)	На накопительную часть трудовой пенсии (руб., коп.)	По дополнительному тарифу (руб., коп.)
Коэффициент уплаты страховых взносов	1,00000	0,12119	0,00000
Включено в ИЛС По отчетному периоду	61006,09	2537,52	0,00

Сведения об уплате страховых взносов за предыдущие периоды в отчетном расчетном периоде

	На страховую часть трудовой пенсии (руб., коп.)	На накопительную часть трудовой пенсии (руб., коп.)	По дополнительному тарифу (руб., коп.)
Год - 2003
Прирост коэффициента уплаты страховых взносов	0,09828	0,09087	0,00000
Включено дополнительно в ИЛС по периоду	7249,10	1771,42	0,00

Примечания:

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ	Толубеева	Толубеева К.М.

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ	Петрова	Петрова С.В.

Дата 15 мая 2005 года	М.П.

Форма СЗВ-2а ЗАПРОС ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗВ-2а

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение:
Регистрационный номер ПФР	060-001-123487
ИНН	670753111345	КПП	544478151
Наименование (краткое)	УПРАВЛЕНИЕ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И
	МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Примечания:

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц:

1. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Тип запроса	Дата запроса	N заявления по журналу	РПК на 01.01.2002
001-035-820 70	ГЕККЕР	ПЕРЕРАСЧЕТ	11.05.2005	341А	0.00
	ВЛАДИМИР
	БОРИСОВИЧ

Сведения о пенсионных действиях:
N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии	Сумма страховой части пенсии по инвалидности (нарастающим итогом)	Форма пенсионного действия	Отказ от страховой части пенсии
N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии		Форма пенсионного действия	тип отказа	размер отказа	сумма (нарастающим итогом)
1.	01.01.2002	ПЕНС	СТАР		НОВАЯ
2.	01.02.2003	ПРСЧ	СТАР		НОВАЯ
3.	01.05.2005	ПРСЧ	СТАР		НОВАЯ

2. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер	Фамилия, Имя, Отчество	Тип запроса	Дата запроса	N заявления по журналу	РПК на 01.01.2002
001-034-301 48	ПАХЧАНЯН	ПЕРЕРАСЧЕТ	13.05.2005	362А	0.00
	АРАМ
	БЕНГУРОВИЧ

Сведения о пенсионных действиях:
N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии	Сумма страховой части пенсии по инвалидности (нарастающим итогом)	Форма пенсионного действия	Отказ от страховой частим пенсии
N п/п	Дата пенсионного действия	Вид пенсионного действия	Вид пенсии		Форма пенсионного действия	тип отказа	размер отказа	сумма (нарастающим итогом)
1.	01.01.2002	ПЕНС	СТАР		НОВАЯ
2.	01.05.2005	ПРСЧ	СТАР		НОВАЯ

Общее число застрахованных лиц в запросе:	2
Количество листов в запросе:	1

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ	ГЛУЩЕНКО	ГЛУЩЕНКО Н.Н.

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ	МАРЧУК	МАРЧУК С.А.

Дата 21 мая 2005 года	М.П.

Форма СЗВ-2б ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗВ-2б

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Запрос застрахованного лица о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

Страховой номер	101-101-101 99
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
Фамилия	ЗУБКОВ
Имя	ОЛЕГ
Отчество	АНАТОЛЬЕВИЧ

Адрес места жительства фактический	индекс	111222	адрес	МОСКОВСКАЯ
	ОБЛ., ДУБНА г., ТВЕРСКАЯ ул.,
	д. 15, кв. 28

Дата заполнения		Личная подпись застрахованного лица
"15" НОЯБРЯ 2001 года		Личная подпись застрахованного лица	ЗУБКОВ

Форма СЗИ-5 ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Форма СЗИ-5

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 28.07.2008 N 224п)

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:
Системный номер	60 - 055 2005/12345 (1)
Дата приема	"15" июля 2005 года
Исходящий номер СПУ	60 - 055 2005/987654

Сведения о застрахованном лице:			Место рождения:
Фамилия	ГРИНЕНКО		город (село, дер., ...)	ШИЛКА
Имя	СТАНИСЛАВ		район	ШИЛКИНСКИЙ
Отчество	ГРИГОРЬЕВИЧ		область (край, респ., ...)	ЧИТИНСКАЯ ОБЛАСТЬ
Пол	мужской
			страна
Дата рождения	"14" ОКТЯБРЯ 1969 года	года

Страховой номер индивидуального лицевого счета:	005 - 902 - 982 41
Дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования	"06" ОКТЯБРЯ 1999 года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

1. Наименование организации	В/Ч 1274

Вид деятельности (код)	СЛУЖБА

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
27.10.1987	06.11.1989							87-201 2004/69870 (1)
(профессия или должность) рядовой

2. Наименование организации	МОНТАЖСПЕЦСТРОЙ СМУ-11

Вид деятельности (код)	РАБОТА

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
24.09.1991	26.11.1992		ЗП12А					87-201 2004/69870 (1)
			1010100г - 25404
(профессия или должность) электрик

3. Наименование организации	АО РУБРИКОН ИНТЕРНЕЙШНЛ

Вид деятельности (код)	РАБОТА

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
02.12.1994	08.09.1998							87-201 2004/69870 (1)
(профессия или должность) электрик

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа	87-201 2004/69870 (1)
Справка о заработке	N	271	Дата	23.12.2003
Заработок за период	с	02.12.1994	по	08.09.1998

Год	1994 год	Год	1995 год	Год	1996 год
Сумма (руб.)		Сумма (руб.)		Сумма (руб.)
январь		январь	120 000,00	январь	320 000,00
февраль		февраль	120 000,00	февраль	320 000,00
март		март	120 000,00	март	320 000,00
апрель		апрель	120 000,00	апрель	320 000,00
май		май	180 000,00	май	380 000,00
июнь		июнь	200 000,00	июнь	400 000,00
июль		июль	200 000,00	июль	400 000,00
август		август	200 000,00	август	450 000,00
сентябрь		сентябрь	220 000,00	сентябрь	450 000,00
октябрь		октябрь	220 000,00	октябрь	450 000,00
ноябрь		ноябрь	260 000,00	ноябрь	500 000,00
декабрь	120 000,00	декабрь	320 000,00	декабрь	500 000,00
Итого	120 000,00	Итого	2280 000,00	Итого	4810 000,00

Год	1997 год	Год	1998 год
Сумма (руб.)		Сумма (руб.)
январь	500 000,00	январь	500 000,00
февраль	600 000,00	февраль	500 000,00
март	600 000,00	март	500 000,00
апрель	600 000,00	апрель	500 000,00
май	650 000,00	май	500 000,00
июнь	650 000,00	июнь	500 000,00
июль	700 000,00	июль	500 000,00
август	700 000,00	август	20 000,00
сентябрь	800 000,00	сентябрь	20 000,00
октябрь	800 000,00	октябрь
ноябрь	720 000,00	ноябрь
декабрь	800 000,00	декабрь
Итого	8120 000,00	Итого	3540 000,00

Сведения о трудовом стаже и заработке за период после регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
Наименование	НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ВЫМПЕЛ"
Регистрационный номер ПФР	077-001-000123

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного лица	НР	Код категории застрахованного лица	НР	Код категории застрахованного лица	НР
Системный номер документа	2000/24 (21)	Системный номер документа	2001/132 (98)	Системный номер документа	2002/15 (121)
Отчетный период	1999 год	Отчетный период	2000 год	Отчетный период	2001 год
Сумма (руб.)		Сумма (руб.)		Сумма (руб.)
январь		январь	3 100,00	январь	4 300,00
февраль		февраль	2 200,00	февраль	3 100,00
март	800,00	март	2 500,00	март	5 600,00
апрель	1 500,00	апрель	2 500,00	апрель	6 200,00
май	1 500,00	май	2 500,00	май	6 500,00
июнь	1 500,00	июнь	2 500,00	июнь	6 500,00
июль	1 500,00	июль	2 500,00	июль	6 500,00
август	1 500,00	август	2 500,00	август	6 500,00
сентябрь	1 500,00	сентябрь	2 500,00	сентябрь	6 500,00
октябрь	2 500,00	октябрь	3 300,00	октябрь	6 500,00
ноябрь	2 500,00	ноябрь	3 120,00	ноябрь	6 500,00
декабрь	3 000,00	декабрь	4 300,00	декабрь	7 800,00
Итого	17 800,00	Итого	33 520,00	Итого	72 500,00

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения	Системный номер документа
11.03.1999	31.12.1999							77-001 2000/24 (21)
01.01.2000	31.12.2000							77-001 2001/132 (98)
01.01.2001	31.12.2001							77-001 2002/15 (121)

Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете	09 лет 09 месяцев 09 дней
Территориальные условия проживания на 31.12.2001
Условия повышения пенсий, установленные законодательством Российской Федерации для отдельных категорий граждан по состоянию на 31.12.2001

Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:
Наименование	НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ВЫМПЕЛ"
Регистрационный номер ПФР	077-001-000123	ИНН	631234567890	КПП
Расчетный период 2002 год	Системный номер документа		77-001 2003/5432 (12)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
На страховую часть трудовой пенсии			3 520,00 руб.
На накопительную часть трудовой пенсии			960,00 руб.
По дополнительному тарифу

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2002	06.05.2002

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)
2002	88,00%	3 097,60 руб.
	88,00%	844,80 руб.

2003	12,00%	422,40 руб.
	12,00%	115,20 руб.

Страхователь:
Наименование	ЗАО ИНТЕРНЕТ ПРОЕКТ МАРКЕТИНГ
Регистрационный номер ПФР	087-001-000123	ИНН	871112223339	КПП
Расчетный период 2002 год	Системный номер документа		87-101 2003/76231 (98)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
На страховую часть трудовой пенсии			10 560,00 руб.
На накопительную часть трудовой пенсии			2 880,00 руб.
По дополнительному тарифу

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	03.06.2002	31.12.2002

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб.):
Год платежа	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)
2002	70,00%	7 392,00 руб.
	88,00%	2 534,40 руб.

2003	20,00%	2 112,00 руб.
	12,00%	345,60 руб.

2004	10,00%	1 056,00 руб.

Расчетный период 2003 год	Системный номер документа		87-101 2004/673 (11)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
На страховую часть трудовой пенсии			22 674,00 руб.
На накопительную часть трудовой пенсии			6 177,00 руб.
По дополнительному тарифу
Продолжительность периодов:
По временной нетрудоспособности:		1 месяц 2 дня

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочной трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2003	31.12.2003

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)
2003	80,00%	18 139,20 руб.
	88,00%	5 435,76 руб.

2004	20,00%	4 534,80 руб.
	12,00%	741,24 руб.

Расчетный период 2004 год	Системный номер документа		87-101 2005/119 (71)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
На страховую часть трудовой пенсии			26 356,00 руб.
На накопительную часть трудовой пенсии			10 554,00 руб.
По дополнительному тарифу
Продолжительность периодов:
Отпуск без сохранения заработной платы:		4 дня

Стаж работы за расчетный период

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочной трудовой пенсии
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
	01.01.2004	31.12.2004

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)
2004	80,00%	21 084,80 руб.
	80,00%	8 443,20 руб.

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала, рассчитанного по уплаченным в соответствии с законодательством страховым взносам

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 28.07.2008 N 224п)

N	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Конец периода	Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии	РПК на конец периода	Тип пенсионного действия
N	Начало периода	РПК на начало периода	за счет уплаченных взносов	за счет отказа от страховой части пенсии	за счет индексации	Конец периода	Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии	РПК на конец периода	Тип пенсионного действия
1	01.01.2002	0,00	10489,60	0,00	0,00	31.12.2002	0,00	10489,60	Конец года
2	01.01.2003	10489,60	20673,60	0,00	839,17	31.12.2003	0,00	32002,37	Конец года
3	01.01.2004	32002,37	26675,60	0,00	2899,17	31.12.2004	0,00	61577,14	Конец года
4	01.01.2005	61577,14	0,00	0,00	0,00	20.07.2005	61577,14	61577,14	Назначение пенсии

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала, рассчитанного по начисленным в соответствии с законодательством страховым взносам

(в ред. Постановления Правления ПФ РФ от 28.07.2008 N 224п)

N	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Конец периода	Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии	РПК на конец периода	Вид пенсионного действия
			за счет начисленных страховых взносов	за счет отказа от страховой части пенсии	за счет индексации

Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета)

	по состоянию на 1 января текущего года
	(если выписка сформирована в период с 1 января по 30 апреля текущего года)

X	по состоянию на 1 мая текущего года
	(если выписка сформирована в период с 1 мая по 31 декабря текущего года)

Информация о суммах страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР:

Год поступления в ПФР страховых взносов	Сумма (руб. коп.)
2002	3 379,20
2003	5 896,56
2004	9 184,44

Информация о размере чистого финансового результата, полученного ПФР от временного размещения сумм страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР):

Год поступления в ПФР страховых взносов	Год отражения ЧФР в специальной части индивидуального лицевого счета	Сумма (руб. коп.)
2002	2004	1 353,24
2003	2004	237,28

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим заявлением о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от 30.12.2003 N 087-101-0000025 в доверительное управление

БКС УК ДОХОДНЫЙ

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи/ отзыва СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
2004	10 866,28	0
2004	0	11 161,16
ИТОГО:	10 866,28	11 161,16

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования	Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
2004	294,88

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с Вашим заявлением о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от 25.10.2004 N 087Т007-0000956 и договором об обязательном пенсионном страховании от 05.10.2004 N 18 в

ДОРОГА МТНПФ

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)	Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
2004	11 161,16	0
ИТОГО:	11 161,16	0

Информацию о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных накоплений Вы можете узнать в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.

Сведения о пенсии:
Группа инвалидности	2
Степень ограничения способности к трудовой деятельности	2
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи:
Количество нетрудоспособных членов семьи	1
Сведения о трудовой пенсии:
Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию нетрудоспособным членам семьи:
Регистрационный номер:	060-055-075146
Наименование (краткое):	Управление N 11 по г. Москве и Московской
	области
Системный номер документа	060-055 2005/810
Вид пенсии	по инвалидности
Дата назначения	20.07.2005

Базовая часть		Страховая часть		Накопительная часть		Сведения о назначении (перерасчете) пенсии
размер пенсии	размер индексации	размер пенсии	размер индексации	размер пенсии	размер индексации	Сведения о назначении (перерасчете) пенсии
1200,00 руб.	0,00 руб.	1272,59 руб.	0,00 руб.	0,00 руб.	0,00 руб.

Количество страниц выписки: _________

Наименование должности руководителя территориального органа ПФР	Подпись	Расшифровка подписи

Начальник УПФР по г. Электросталь	Крутеева	Крутеева В.М.

Дата 21 июля 2005 года		М.П.

Форма СЗИ-3 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ ДЛЯ ОРГАНОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Форма СЗИ-3

Код по ОКУД

Код по ОКПО

Сопроводительная ведомость для органов, осуществляющих пенсионное обеспечение

Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, которому передаются документы:
Регистрационный номер ПФР	060-001-123487
Наименование (краткое)	УПРАВЛЕНИЕ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И
	МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Реквизиты запроса, переданного органом, осуществляющим пенсионное обеспечение:	2001/41
Дата приема	"20" ноября 2001 года

Исходящий номер СПУ:	060-002 2001/130

Дата заполнения:	25 ноября 2001 года

Количество:	всего документов	3
	листов сопроводительной ведомости	1

Перечень передаваемых документов

N п/п	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Ф.И.О. застрахованного лица	Наименование исходящего документа
1	113 - 313 - 444 56	Иванов Виталий Самуилович	Выписка из ИЛС
2	113 - 998 - 765 56	Федоров Юлий Анатольевич	Выписка из ИЛС
3	112 - 233 - 445 00	Сидоренко Ольга Яковлевна	Отказ в выписке из ИЛС

Наименование должности руководителя территориального органа ПФР	Подпись	Расшифровка подписи

Начальник Управления	Петрова	Петрова С.В.

Дата 25 января 2001 года		М.П.

Форма СЗВ-К СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ЗА ПЕРИОД ДО РЕГИСТРАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

Форма СЗВ-К

Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Страховой номер	101-101-101 99		Тип формы
Фамилия	ОКОНИШНИКОВ
Имя	АРИЙ	X	исходная
Отчество	АРИЕВИЧ
Дата рождения	"_23_" _ЯНВАРЯ_ _1950_ года		корректирующая
Территориальные условия проживания на 31.12.2001
			отменяющая

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

1. Наименование организации	ЗАВОД ТЯЖМАШ

Вид деятельности (код)	РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	15.03.1966	23.05.1967	МКС 1,2
(профессия или должность) техник

2. Наименование организации	В/Ч 1528

Вид деятельности (код)	СЛУЖБА

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	27.05.1967	09.06.1969
(профессия или должность) сержант

3. Наименование организации	ЗАВОД УРАЛМАШ

Вид деятельности (код)	РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	15.09.1970	21.05.1987		ЗП12Б
				23200000-11620
(профессия или должность) газосварщик

4. Наименование организации	РЫБОЛОВЕЦКАЯ ФЛОТИЛИЯ

Вид деятельности (код)	РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
					основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	23.04.1989	10.09.1989		СЕЗОН
(профессия или должность) слесарь

5. Наименование организации	ЗАВОД СЕРП И МОЛОТ

Вид деятельности (код)	РАБОТА

N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый трудовой стаж		Выслуга лет
N п/п	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
1.	04.09.1991	14.07.1996		ЗП12А
				1070500а-16613
(профессия или должность) плавильщик
2.	15.07.1996	12.07.1998	РКС 1,7	ЗП12А		1 г 6 м 11 д
				1070500а-11908
(профессия или должность) дробильщик

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица (конвертации)

	Вид стажа			Лет	Месяцев	Дней
1.	Общий трудовой стаж			27	2	7
2.	Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии		Код	Лет	Месяцев	Дней
	2.1.	Территориальные условия	МКС 1,2	1	0	9
			РКС 1,7	1	11	28
	2.2.	Особые условия труда	ЗП12А	6	4	22
			ЗП12Б	16	8	7
	2.3.	Выслуга лет

Лист	Сведения представлены на		2 листах

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
Директор	Аленков	Аленков А.Ю.

Дата 17 января 2003 года	М.П.

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен	Оконишников	Подпись застрахованного лица

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" N 167-ФЗ.

Форма СЗВ-СП СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ПЕРИОДАХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА, ЗАСЧИТЫВАЕМЫХ В СТРАХОВОЙ СТАЖ

Форма СЗВ-СП

Код по ОКУД

Сведения об иных периодах деятельности застрахованного лица, засчитываемых в страховой стаж

Страховой номер	101-101-101 99		Тип формы
Фамилия	ПОПОВ
Имя	АНДРЕЙ	X	исходная
Отчество	НИКОЛАЕВИЧ
Год подачи сведений	2011		корректирующая

			отменяющая

Реквизиты территориального органа ПФР:
Регистрационный номер:	060-001-123487
Наименование (краткое):	УПРАВЛЕНИЙ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И
	МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Дополнительные сведения:

Периоды иной деятельности, засчитываемые в страховой стаж:

N п/п	Вид деятельности (код)	Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Примечание
1.	СЛУЖБА	03.04.2003	15.04.2005
2.	УХОД-ДЕТИ	23.11.2007	23.05.2009

Личная подпись застрахованного лица	ГАЛКИН

Исполнитель	Подпись	Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ	ГЛУЩЕНКО	ГЛУЩЕНКО Н.Н.

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ	МАРЧУК	МАРЧУК С.А.

Дата 21 ноября 2011 года	М.П.

Приложение 3
к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального
(персонифицированного) учета в системе
обязательного пенсионного страхования

Главная
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 23.07.2009) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"

Наименование документ	ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 23.07.2009) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
Вид документа	постановление, инструкция, классификатор
Принявший орган	пф рф
Номер документа	192П
Дата принятия	08.12.2006
Дата редакции	23.07.2009
Номер регистрации в Минюсте	8392
Дата регистрации в Минюсте	23.10.2006
Статус	не действует
Публикация	В данном виде документ опубликован не был (в ред. от 31.07.2006 - "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 48, 27.11.2006 (начало) "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 49, 04.12.2006 (окончание))
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия