Законодательная база Российской Федерации

                     Должностному лицу Банка России,              
                     подписавшему поручение на проведение проверки
                                                                  
                      ____________________________________________
                                       (Ф.И.О.)                   
                                                                  
   В  соответствии  с  пунктом  8.3  Инструкции  Банка России от 1
декабря   2003   года   N   108-И  "Об  организации  инспекционной
деятельности   Центрального   банка  Российской  Федерации  (Банка
России)"    и    для    принятия    решения   о   целесообразности
или  необходимости  исключения  меня  из  состава  рабочей группы,
сформированной для проведения проверки
_________________________________________________________________,
(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование кредитной
      организации, наименование ее  
                               филиала)                           
в качестве _______________ рабочей группы сообщаю о себе следующие
        (руководителя (члена)  
сведения: 
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
   1. состою в родственных отношениях ____________________________
                                    (указать степень родства) <**>
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
с _______________________________________________________________;
(ФИО, должность, занимаемая в проверяемой кредитной организации
(ее филиале), в отношении акционеров (участников) указывается
количество акций (доля участия в уставном капитале) проверяемой
кредитной организации) <**>
                                                                  
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
   2. владею долями (акциями) проверяемой кредитной организации  в
размере _________________________________________________________;
                           (сумма, в рублях)         
                                                                  
   вхожу в состав ________________________________________________
                         (указать орган управления)
проверяемой кредитной организации;
                                                                  
   3. имею   договорные   отношения   с   проверяемой    кредитной
организацией (за исключением  случая наличия договора  банковского
счета,  предусматривающего  осуществление расчетов   по операциям,
совершаемым с использованием банковских карт)
_________________________________________________________________;
     (указывается характер отношений, при наличии денежных
                   обязательств указать их размер)         
                                                                  
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
     4. в проверяемой кредитной организации (ее филиале) размещены
денежные средства в размере_______________________________________
                             (сумма, в рублях, иностранной валюте)
в виде____________________________________________________________
                 (банковский вклад, банковский счет и т.д.)       
состоящим (ей) со мной в родственных отношениях _________________;
                           (указать Ф.И.О. и степень родства) <**>
                                                                  
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
   5. в  проверяемой  кредитной организации (ее филиале) состоящим
(ей) со мной в родственных отношениях ____________________________
                          (указать Ф.И.О. и степень родства) <**> 
получались денежные средства (имущество _________________________)
                                         (перечислить имущество)
в размере _______________________________________________________;
                    (сумма, в рублях, иностранной валюте) 
                                                          
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
   6. трудовые отношения с проверяемой  кредитной  организацией  и
(или)   членство   в  совете  директоров  (наблюдательном  совете)
проверяемой кредитной организации  в течение двух календарных лет,
   предшествующих    году проведения
проверки <***> ________________ _________________________________.
                      (указывается период работы)   
                                                    
(в ред. Указания ЦБ РФ от 06.03.2009 N 2197-У)
Уполномоченный представитель Банка России ________________(Ф.И.О.)
                                        (подпись и ее расшифровка)
                                                                  
"_____"__________________20___года