Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСКН РФ от 09.01.2008 N 1 (ред. от 30.10.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

 Угловой штампвоенно-врачебной комиссии  АКТ N _______ медицинского освидетельствования 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________2. Год рождения __________________________________________________3. Гражданская профессия, специальность, должность _______________4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когдазакончил) ________________________________________________________5. В Вооруженных Силах служил с __________ года по __________ год, в МВД служил с ________________ года по __________________ год, в ФСБ служил с _______________ года по ___________________ год, в ФСНП служил с ________________ года по _________________ год.6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по ____7. Специальное (воинское) звание, должность ________________________________________________________________________________________8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _________________9. Когда и где лечился ___________________________________________10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ____11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии(наименование комиссии, год освидетельствования) ___________________________________________________________________________________12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _________13. Домашний адрес и телефон _______________________________________________________________________________________________________14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт иимеющиеся у меня медицинские документы. На обследование в рамкахмедицинского освидетельствования согласен. Правильность всехсообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. "__" ______________ 200_ г. ___________________ (подпись) Проверил секретарь комиссии ______________________________________  МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,номер, категория годности к военной службе); служебногоудостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан,серия, номер) ______________________________________________________________________________________________________________________ЖАЛОБЫ: ____________________________________________________________________________________________________________________________  АНАМНЕЗ: 1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,ревматизм и др.): __________________________________________________________________________________________________________________2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения),операции: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Алкоголь, наркотики, курение: ___________________________________________________________________________________________________5. Начало и течение основных заболеваний: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Данные антропометрии и хирургического исследования: Рост __________ см Вес ________ кгОкружность груди: спокойно __________ вдох ________ выдох ________Спирометрия: _____________________________________________________Динамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________Телосложение _____________________________________________________Покровы тела _______________________________________________________________________________________________________________________Лимфатические узлы _________________________________________________________________________________________________________________Мышечная система ___________________________________________________________________________________________________________________Костная система и суставы __________________________________________________________________________________________________________Периферические сосуды ______________________________________________________________________________________________________________Мочеполовая система ________________________________________________________________________________________________________________Анус и прямая кишка ________________________________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _________________________________________________________________________________________________________________________Дата и подпись хирурга ___________________________________________ 2. Данные исследования внутренних органов:Питание __________________________________________________________Кожные покровы ___________________________________________________Видимые слизистые оболочки _______________________________________Органы внутренней секреции _________________________________________________________________________________________________________Органы дыхания _____________________________________________________________________________________________________________________Органы кровообращения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

 Функциональная проба 

 В покое сидя 

 После 15 
 приседаний 

 Через 2 мин.

Пульс 

Артериальное давление 

Органы пищеварения ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Печень _____________________________________________________________________________________________________________________________Селезенка __________________________________________________________________________________________________________________________Почки ______________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _________________________________________________________________________________________________________________________Дата и подпись терапевта _________________________________________ 3. Данные исследования нервной системы:Черепно-мозговые нервы _____________________________________________________________________________________________________________Двигательная сфера _________________________________________________________________________________________________________________Рефлексы ___________________________________________________________________________________________________________________________Чувствительность ___________________________________________________________________________________________________________________Вегетативная нервная система _____________________________________Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _________________________________________________________________________________________________________________________Дата и подпись невролога _________________________________________ 4. Данные осмотра психиатра: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _________________________________________________________________________________________________________________________Дата и подпись психиатра _________________________________________ 5. Данные исследования органа зрения:Цветоощущение ____________________________________________________ 

 Правого глаза 

 Левого глаза 

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Рефракция скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

 Двигательный аппарат _____________________________________________Слезные пути _____________________________________________________Веки и конъюнктива _______________________________________________Зрачки и их реакции ______________________________________________Передние отрезки глаз и глубокие среды ___________________________Глазное дно ______________________________________________________Ночное зрение ____________________________________________________Диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _______________________________________________________Дата и подпись офтальмолога ______________________________________ 6. Данные исследования ЛОР-органов:Нос, зев, гортань __________________________________________________________________________________________________________________Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _________________________________________________________________________________Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы _______________________Барофункция уха __________________________________________________Диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _______________________________________________________Дата и подпись оториноларинголога ________________________________ 7. Данные дерматовенерологического исследования: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _______________________________________________________Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________ 8. Данные стоматологического исследования: _________________________________________________________________________________________Диагноз __________________________________________________________Заключение _______________________________________________________Дата и подпись стоматолога _______________________________________ 9. Данные гинекологического исследования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _______________________________________________________Дата и подпись гинеколога ________________________________________Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного идругих исследований: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,заболевания __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годностик службе в должности, подразделении и виде деятельности:на основании статьи ________________________ графы ____ Расписанияболезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденнойПриказом ФСКН России от "__" _______________ 200_ г. N ____) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Примечание: ________________________________________________________________________________________________________________________ Председатель комиссии Врачи-эксперты_______________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________  М.П. "__" ___________ 200_ г.   

Приложение 7
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 N 1