Последнее обновление: 13.11.2024
Законодательная база Российской Федерации
8 (800) 350-23-61
Бесплатная горячая линия юридической помощи
- Главная
- ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, И ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ И ОРГАНИЗАЦИЯХ"
ФОРМА 3 АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Форма 3
\r\n
\r\n Форма Н-1ПС
\r\n
\r\n УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется
\r\n___________________________ пострадавшему или его
\r\n(подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу
\r\n работодателя
\r\n (его представителя))
\r\n"__" ______________ 200_ г.
\r\n
\r\nПечать
\r\n
\r\n АКТ N ____
\r\n О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
\r\n
\r\n1. Дата и время несчастного случая _______________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (число, месяц, год и время происшествия
\r\n несчастного случая)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
\r\nявляется (являлся) пострадавший __________________________________
\r\n (наименование, место нахождения,
\r\n юридический адрес)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n3. Организация, направившая работника ____________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование, место нахождения, юридический адрес)
\r\n4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, инициалы, должность и место работы)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n5. Сведения о пострадавшем:
\r\nфамилия, имя, отчество ___________________________________________
\r\nпол (мужской, женский) ___________________________________________
\r\nдата рождения ____________________________________________________
\r\nпрофессия (должность) ____________________________________________
\r\nстаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
\r\nкоторого произошел несчастный случай _____________________________
\r\n (число полных лет и месяцев)
\r\n6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
\r\nпроизошел несчастный случай ______________________________________
\r\n (наименование и адрес организации,
\r\n где проводился тренировочный
\r\n процесс или
\r\n__________________________________________________________________
\r\n спортивные соревнования, описание места происшествия
\r\n с указанием опасных факторов, типа используемого
\r\n__________________________________________________________________
\r\n спортивного оборудования, его основных параметров,
\r\n года изготовления и т.д.)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n7. Описание обстоятельств несчастного случая
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
\r\n несчастному случаю, описание событий
\r\n__________________________________________________________________
\r\n и действий пострадавшего и других лиц, связанных
\r\n с несчастным случаем, и другие сведения,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n установленные в ходе расследования)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
\r\nнаркотического опьянения _________________________________________
\r\n (нет, да - указать состояние и степень
\r\n опьянения в соответствии с заключением по
\r\n__________________________________________________________________
\r\n результатам освидетельствования, проведенного
\r\n в установленном порядке)
\r\n7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
\r\nповреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
\r\n домашний телефон)
\r\n8. Причины несчастного случая ____________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указать основную и сопутствующие причины несчастного
\r\n случая с указанием нарушенных
\r\n__________________________________________________________________
\r\n требований нормативных правовых актов, локальных
\r\n нормативных актов)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
\r\nтребований:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
\r\n требований законодательных,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n иных нормативных правовых и локальных нормативных
\r\n актов, предусматривающих их
\r\n__________________________________________________________________
\r\n ответственность за нарушения, явившиеся причинами
\r\n несчастного случая, указанными в п. 8
\r\n__________________________________________________________________
\r\n настоящего акта, при установлении факта грубой
\r\n неосторожности пострадавшего указать
\r\n__________________________________________________________________
\r\n степень его вины в процентах)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nОрганизация (работодатель), работниками которой являются данные
\r\nлица
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование, адрес)
\r\n10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\nПодписи лиц, проводивших
\r\nрасследование несчастного случая ___________________________
\r\n (фамилии, инициалы, дата)
\r\n ___________________________
\r\n
\r\n
- Главная
- ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, И ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ И ОРГАНИЗАЦИЯХ"