Законодательная база Российской Федерации

"МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ В ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (утв. Минобороны РФ 14.01.99 N 161/11, ГТК РФ 27.01.99 N 01-23/3073)

              СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______\r\n \r\n"__" ____________ 199_ г. военно - врачебной комиссии ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n              (указать наименование комиссии)\r\nпо распоряжению __________________________________________________\r\n                   (указать должностное лицо, дату, номер\r\n                             направления на ВВК)\r\n1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________\r\n2. Год рождения __________________________________________________\r\n3. Воинское (специальное) звание _________________________________\r\n4. Наименование таможенного органа _______________________________\r\n5. Поступил по контракту на службу в таможенные органы ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n  (указать таможенный орган, заключивший контракт, число,\r\n                        месяц, год)\r\n6. Рост ______ см. Масса тела _____ кг. Окружность груди (в покое)\r\n_____ см.\r\n7. Жалобы ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Анамнез _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Находился на обследовании и лечении ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n10. Данные объективного исследования\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,\r\nрентгенологических, инструментальных и др.) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Диагноз  (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья\r\n(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. На  основании  статьи  ________  графы   ________   Расписания\r\nболезней и  ТДТ  (приложение  к  Положению  о  военно  - врачебной\r\nэкспертизе, утвержденному Постановлением Правительства  Российской\r\nФедерации 1995 года N 390) _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n  Председатель комиссии\r\n  _____________________________________________________________\r\n                    (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\nМ.П. Секретарь комиссии\r\n  _____________________________________________________________\r\n                    (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\nПочтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) ______________

Приложение N 6