Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНАХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

        Угловой штамп\r\n  медицинского учреждения\r\n(военно-врачебной комиссии)\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n           О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО\r\n           В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ\r\n                         ЖАРКИМ КЛИМАТОМ\r\n \r\nФамилия _________________________ Имя ____________________________\r\nОтчество _________________________________________________________\r\nГод рождения _____ Специальное звание ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧлен семьи  лица   начальствующего   состава,   работник   органов\r\nуголовно-исполнительной системы __________________________________\r\n                                       (нужное записать)\r\nМесто службы (работы) ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКраткий анамнез __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПеренесенные заболевания и травмы ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПротивопоказания для проведения профилактических прививок  (имеет,\r\nне имеет): _______________________________________________________\r\n                             (нужное записать)\r\nРезультаты исследований:\r\nЛабораторных _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ______\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭлектрофизиологических ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнструментальных и других ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГруппа и   резус-принадлежность  крови  (для  лиц  начальствующего\r\nсостава и военнослужащих) ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                  Заключение врачей-специалистов\r\n \r\nХирург: __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nТерапевт: ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНевропатолог: ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПсихиатр: ________________________________________________________\r\n                   (в соответствии со справкой\r\n__________________________________________________________________\r\n                психоневрологического диспансера)\r\n__________________________________________________________________\r\nОкулист: _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОториноларинголог: _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДерматовенеролог: ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСтоматолог: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГинеколог (указать состояние молочных желез): ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВрачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз (по-русски): _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение военно-врачебной   комиссии   (указать   принадлежность\r\nкомиссии) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                 Председатель комиссии ___________________________\r\n                                          (специальное звание,\r\n                                       подпись, фамилия, инициалы)\r\nМ.П.             Секретарь _______________________________________\r\n                                   (специальное звание,\r\n                               подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г.\r\n \r\nПочтовый адрес комиссии __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n         Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение 15