Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минюста РФ от 13.04.2006 N 114 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ"

Приложение N 1
к Инструкции

                                       В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ\r\n \r\n                             От __________________________________\r\n                                     (фамилия, имя, отчество)\r\n                             проживающего(щей) по адресу: ________\r\n                                 телефоны: служебный _____________\r\n                                           домашний ______________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи\r\nс гибелью (смертью) ______________________________________________\r\n                     (указывается родственное отношение погибшего\r\n__________________________________________________________________\r\n             (умершего), его фамилия, имя, отчество)\r\n    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________\r\n                                                       получал(а),\r\n__________________________________________________________________\r\n                          не получал(а)\r\n    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский\r\nсчет N ___________________________________________________________\r\n                      (указываются номер лицевого счета,\r\n__________________________________________________________________\r\n                       реквизиты Сбербанка,\r\n__________________________________________________________________\r\n   филиала или другого банка, наименование населенного пункта)\r\nОдновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________\r\n                                                        (фамилия и\r\n                                                         инициалы)\r\nимеются другие члены семьи, проживающие __________________________\r\n                                          (указывается супруг(а),\r\n__________________________________________________________________\r\n            дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)\r\n__________________________________________________________________\r\n           либо другие выгодоприобретатели и их адреса)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n__________________________________________________________________\r\n  (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2\r\n__________________________________________________________________\r\n                           Инструкции)\r\n \r\nДата                          Подпись заявителя __________________\r\n \r\nПодпись заявителя _________________ заверяю.\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n  (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа\r\n                 уголовно-исполнительной системы)\r\n \r\n    М.П.                                  Дата ___________________\r\n  (печать)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 2
к Инструкции

    Угловой штамп учреждения\r\n(органа) уголовно-исполнительной          В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ\r\n            системы                    ___________________________\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n        об обстоятельствах наступления страхового случая,\r\n         сведениях о застрахованном лице и размере оклада\r\n       месячного денежного содержания застрахованного лица\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n           (специальное звание, фамилия, имя, отчество)\r\n \r\nпроходивший(ая) службу в \r\n__________________________________________________________________\r\n                (указывается учреждение или орган\r\n                 уголовно-исполнительной системы)\r\nпогиб(ла)   (умер(ла))   "__" ________________ 200_  г.  в  период\r\nпрохождения  службы,  до истечения одного года после увольнения со\r\nслужбы   вследствие   увечья   (ранения,   травмы,  контузии)  или\r\nзаболевания,  полученного  в  период  прохождения  службы  (нужное\r\nподчеркнуть). Гибель (смерть) наступила __________________________\r\n                                          (указываются подробные\r\n__________________________________________________________________\r\n      обстоятельства и причины гибели (смерти) по материалам\r\n__________________________________________________________________\r\n            служебной проверки либо органов следствия\r\n__________________________________________________________________\r\n                    (дознания), решения суда)\r\n1. В личном  деле,   учетно-послужных  документах  значатся  члены\r\nсемьи: ___________________________________________________________\r\n                (фамилия, инициалы застрахованного лица)\r\nСупруг(а) ________________________________________________________\r\n                           (фамилия, имя, отчество)\r\nпроживающий(ая) __________________________________________________\r\n                             (почтовый адрес)\r\nДети: ____________________________________________________________\r\n               (фамилия, имя, отчество и даты рождения)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nпроживающие ______________________________________________________\r\n                               (почтовый адрес)\r\nМать ____________________________________________________________,\r\n                         (фамилия, имя, отчество)\r\nпроживающая ______________________________________________________\r\n                             (почтовый адрес)\r\nОтец ____________________________________________________________,\r\n                        (фамилия, имя, отчество)\r\nпроживающий ______________________________________________________\r\n                             (почтовый адрес)\r\n2. Оклады месячного денежного содержания _________________ на день\r\n                                            (фамилия,\r\n                                            инициалы)\r\nоформления справки составляют:\r\nа) оклад по штатной должности ____________________________________\r\n                                      (цифрами и прописью)\r\nб) оклад по специальному званию __________________________________\r\n                                       (цифрами и прописью)\r\n3. Исключен из списков личного состава с "__" ____________ 200_ г.\r\nприказом _______________________ от "__" __________ 200_ г. N ___.\r\n           (указать, кем издан\r\n                приказ)\r\n    Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в\r\nсоответствии  с  Федеральным  законом  от  28.03.1998  N 52-ФЗ "Об\r\nобязательном   государственном   страховании   жизни   и  здоровья\r\nвоеннослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового\r\nи   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской\r\nФедерации,  Государственной  противопожарной  службы,  органов  по\r\nконтролю   за   оборотом   наркотических  средств  и  психотропных\r\nвеществ, сотрудников  учреждений и органов уголовно-исполнительной\r\nсистемы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".\r\n \r\nНачальник учреждения (органа)\r\nуголовно-исполнительной системы (______________) (_______________)\r\n                                   (подпись)         (инициалы,\r\n                                                      фамилия)\r\n \r\nНачальник финансового органа    (______________) (_______________)\r\n                                   (подпись)         (инициалы,\r\n                                                      фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n  (печать)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Инструкции

                                                           ОБРАЗЕЦ\r\n \r\n                                              В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ\r\n                                              ____________________\r\n \r\nот _______________________________________________________________\r\n            (фамилия, имя, отчество застрахованного лица\r\n                       выгодоприобретателя)\r\nпроживающего(ей) _________________________________________________\r\n                       (указывается полный домашний адрес)\r\n \r\n                            Заявление\r\n           об отказе от получения страховых сумм, право\r\n        на которые заявитель имеет в соответствии с иными\r\n          федеральными законами и нормативными правовыми\r\n                   актами Российской Федерации\r\n \r\n    В  соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28\r\nмарта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________\r\n                            (фамилия, имя, отчество заявителя)\r\nотказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________\r\n                                                   (указывается\r\n__________________________________________________________________\r\n            вид страхового события, а в случае гибели,\r\n__________________________________________________________________\r\n         смерти застрахованного - его специальное звание,\r\n      фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему\r\n                       выгодоприобретателя)\r\nпричитающейся мне согласно _______________________________________\r\n                            (указываются иные федеральные законы\r\n__________________________________________________________________\r\n и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии\r\n__________________________________________________________________\r\n  с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы\r\n  по обязательному государственному страхованию, и наименование\r\n                      страховой организации)\r\n    Ранее  страховую  сумму  по  указанному  Закону  (нормативному\r\nправовому акту) не получал(а).\r\n \r\n    Дата _________               Подпись заявителя _______________\r\n \r\nПодпись _______________________________ заверяю.\r\n         (инициалы, фамилия заявителя)\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n        (инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)\r\n                 уголовно-исполнительной системы)\r\n \r\n    Дата ________                          Подпись _______________\r\n \r\n    М.П.\r\n  (печать)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Инструкции

                                                           ОБРАЗЕЦ\r\n \r\n                                      В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ\r\n                             _____________________________________\r\n                             от __________________________________\r\n                                     (фамилия, имя, отчество)\r\n                             проживающего(щей) по адресу: ________\r\n                             _____________________________________\r\n                             телефоны: служебный _________________\r\n                                       домашний __________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n\r\n    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи\r\nс ________________________________________________________________\r\n      (указывается характер страхового события в соответствии\r\n                с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)\r\n \r\n 

: В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: подпункт 17.6 в Инструкции отсутствует, имеются в виду страховые события, предусмотренные подпунктами 17.3 - 17.5 Инструкции

 \r\n \r\n    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________\r\n                                                       получал(а),\r\n__________________________________________________________________\r\n                         не получал(а)\r\n    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский\r\nсчет N ___________________________________________________________\r\n         (указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,\r\n__________________________________________________________________\r\n     филиала, другого банка, наименование населенного пункта)\r\n    К заявлению прилагаю следующие документы:\r\n__________________________________________________________________\r\n       (указываются документы, определенные соответственно\r\n__________________________________________________________________\r\n               подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)\r\n \r\nДата _____________            Подпись заявителя __________________\r\n \r\n    Подпись заявителя _________________________ заверяю.\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n               (инициалы, фамилия начальника органа\r\n                 уголовно-исполнительной системы)\r\n \r\nДата ____________                          Подпись _______________\r\n \r\n    М.П.\r\n  (печать)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 5
к Инструкции

    Угловой штамп учреждения\r\n(органа) уголовно-исполнительной              В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ\r\n            системы                           ____________________\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n         об обстоятельствах страхового случая, сведениях\r\n              о застрахованном лице и размере оклада\r\n                  месячного денежного содержания\r\n                       застрахованного лица\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n           (специальное звание, фамилия, имя, отчество)\r\nпроходящий(ая), проходивший(ая) службу\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указывается учреждение или орган\r\n                 уголовно-исполнительной системы)\r\n"__" ________________ 200_  г.  установлена инвалидность; получено\r\nтяжелое  или  легкое увечье (ранение, травма,  контузия);  (нужное\r\nподчеркнуть) _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    (указываются подробные обстоятельства и причины страхового\r\n события по материалам служебной проверки либо органов следствия\r\n                    (дознания), решения суда)\r\n1. Оклады месячного денежного содержания _________________________\r\n                                            (фамилия, инициалы)\r\nна день оформления справки составляют:\r\nа) оклад по штатной должности ____________________________________\r\n                                     (цифрами и прописью)\r\nб) оклад по специальному званию __________________________________\r\n                                       (цифрами и прописью)\r\n2. Уволен(а) или нет со службы ___________________________________\r\n                                  (указать номер и дату приказа,\r\n                                           кем издан)\r\n \r\n    Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в\r\nсоответствии  с  Федеральным  законом  от  28.03.1998  N 52-ФЗ "Об\r\nобязательном   государственном   страховании   жизни   и  здоровья\r\nвоеннослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового\r\nи   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской\r\nФедерации,       сотрудников       учреждений       и      органов\r\nуголовно-исполнительной  системы и сотрудников федеральных органов\r\nналоговой полиции".\r\n \r\nНачальник учреждения (органа)\r\nуголовно-исполнительной системы (___________) (__________________)\r\n                                  (подпись)        (инициалы,\r\n                                                    фамилия)\r\n \r\nНачальник финансового органа    (___________) (__________________)\r\n                                  (подпись)        (инициалы,\r\n                                                    фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n  (печать)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 6
к Инструкции

Угловой штамп ВВК\r\n                                    СПРАВКА\r\nКонтрольный талон\r\nк справке N _____  Выдана ________________________________________\r\nСправка выдана __                  (специальное звание,\r\n_________________                 фамилия, имя, отчество)\r\n фамилия, имя,     19__  года     рождения    в   том,    что   он\r\n    отчество       находился(лась) на  стационарном (амбулаторном)\r\n_________________  лечении в _____________________________________\r\n19__ года рожде-   _______________________________________________\r\nния                     (наименование лечебного учреждения)\r\nНаходился(ась)     с "__" _____ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.\r\nна лечении         по поводу _____________________________________\r\nс ______ 200_ г.   _______________________________________________\r\nпо _____ 200_ г.   _______________________________________________\r\n                   _______________________________________________\r\nДиагноз            _______________________________________________\r\n(полный): _______  _______________________________________________\r\n_________________             (указать полный диагноз)\r\n_________________  что в соответствии с разделом ________ Перечня,\r\n_________________  утвержденного   Постановлением    Правительства\r\n_________________  Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N  855,\r\n_________________  относится к ___________________________________\r\n_________________              (указывается: тяжелому или легкому\r\nДомашний адрес:    _______________________________________________\r\n_________________         увечью (ранению, травме, контузии)\r\n_________________  _______________________________________________\r\n_________________           (указать когда, где, при каких\r\n_________________  _______________________________________________\r\n_________________          обстоятельствах получено увечье\r\nМедицинская                  (ранение, травма, контузия)\r\nкарта N _________  _______________________________________________\r\n                   _______________________________________________\r\nПредседатель ВВК   _______________________________________________\r\n_________________\r\n    (фамилия)      Председатель ВВК ______________\r\n_________________                     (фамилия)\r\n    (подпись)                                       ______________\r\n"__" ____ 200_ г.                                      (подпись)\r\n                   "__" _____________ 200_ г.\r\nКонтрольный\r\nталон служит  для\r\nучета    выданных\r\nсправок       для\r\nполучения               М.П.\r\nстраховых сумм        (печать)\r\n \r\n 

: В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление Правительства РФ N 855 издано 29.07.98.

 \r\n \r\n 

Приложение N 7
к Инструкции

Приложение N 8
к Инструкции