Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 (ред. от 16.08.2002) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"

                         НАПРАВЛЕНИЕ N ____\r\n                  НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ\r\n \r\n    В _________________ военно-врачебную комиссию ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                          (наименование)\r\n    1. Прошу освидетельствовать __________________________________\r\n                                      (специальное или воинское\r\n__________________________________________________________________\r\n     звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)\r\nдля определения по состоянию здоровья:\r\n    1.1. Годности  к службе  в  органах  внутренних  дел  (военной\r\nслужбе) при поступлении на службу ________________________________\r\n                                      (должность, наименование\r\n__________________________________________________________________\r\n   подразделения и вида деятельности или группа предназначения)\r\n    1.2. Годности к поступлению __________________________________\r\n                                           (наименование\r\n__________________________________________________________________\r\n      учебного или военно-учебного заведения, его факультет)\r\n    1.3. Годности к продолжению службы ___________________________\r\n                                               (должность,\r\n__________________________________________________________________\r\n    наименование подразделения и вида деятельности или группа\r\n              предназначения, номер войсковой части)\r\n    1.4. Годности к службе в связи с увольнением _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n   (выслуга лет, причина увольнения, время службы во внутренних\r\n__________________________________________________________________\r\n        войсках и других войсках, органах внутренних дел)\r\n    1.5. Возможности прохождения службы  (проживания)  в  условиях\r\n__________________________________________________________________\r\n       (местность Российской Федерации, район, подвергшийся\r\n радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы,\r\n            или зарубежная страна и характер климата)\r\n    1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.\r\n    2. Основание _________________________________________________\r\n                         (должностное лицо, дата решения\r\n__________________________________________________________________\r\n      об освидетельствовании лица рядового и начальствующего\r\n                    состава и военнослужащего)\r\n    3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ___________\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Предыдущее освидетельствование ВВК ________________________\r\n                                               (наименование\r\n__________________________ проводилось ___________________________\r\n    комиссии)                              (число, месяц, год)\r\n    5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ______\r\n__________________________________________________________________\r\n    (кадровый аппарат, орган внутренних дел, войсковая часть)\r\n \r\n    Начальник ОК (командир,   _______________ телефон N __________\r\n    начальник штаба части)       (подпись)\r\n    (специальное, воинское\r\n           звание)\r\n          врач части\r\n       (воинское звание)      _______________ телефон N __________\r\n                                 (подпись)\r\n    "__" _______ 199_ г.\r\n \r\n             М.П.

Приложение 3
к Инструкции
Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
медицинского или военно -
медицинского учреждения