Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 (ред. от 16.08.2002) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"

                            АКТ N ______\r\n                   ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n              (фамилия, имя, отчество, год рождения)\r\n__________________________________________________________________\r\nнаходился по направлению военно-врачебной комиссии _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n                     (наименование комиссии)\r\nот "__" ___________________ 199_ г. N ___________ на стационарном,\r\nамбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________\r\n                                                   (наименование\r\n__________________________________________________________________\r\n  учреждения здравоохранения, медицинского, военно-медицинского\r\n                           учреждения)\r\nс ____________ по ____________ 199_ г.\r\nЖалобы ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАнамнез __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДанные объективного исследования _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРезультаты     специальных        исследований      (лабораторных,\r\nрентгенологических, инструментальных и др.) ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз (по - русски) ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n               Главный врач (начальник) учреждения здравоохранения\r\n                    (медицинского, военно-медицинского учреждения)\r\n                                      ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n               Заведующий (начальник) отделения\r\n                                      ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n          М.П.\r\n               Врач, проводивший обследование\r\n                                      ____________________________\r\n                                      (подпись, фамилия, инициалы)\r\n    "__" __________ 199_ г.\r\n \r\n    Почтовый адрес   учреждения   здравоохранения,   медицинского,\r\nвоенно-медицинского учреждения ___________________________________\r\n \r\n    Примечание. Объем    записей   врачей   -   специалистов   при\r\nнеобходимости  не  должен  ограничиваться  отведенным  количеством\r\nстрок при соблюдении общей последовательности записей.

Приложение 4
к Инструкции

_________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)