Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 (ред. от 16.08.2002) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"

СПРАВКА\r\n О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО\r\n С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ\r\n \r\n Фамилия ________________________ Имя _________________________\r\nОтчество _________________________________________________________\r\n Год рождения _________________ Специальное или воинское звание\r\n_____________________________________\r\n Член семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,\r\nпроходящего военную службу по контракту, работник органов\r\nвнутренних дел и внутренних войск ________________________________\r\n (нужное записать)\r\n Место службы (работы) ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Жалобы: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Краткий анамнез ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Перенесенные заболевания и травмы ____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Противопоказания для проведения профилактических прививок\r\n(имеет, не имеет): _______________________________________________\r\n Результаты исследований:\r\n Лабораторных _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) __\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Электрофизиологических _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Инструментальных и других ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего\r\nсостава и военнослужащих) ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение врачей - специалистов\r\n \r\n Хирург: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Терапевт: ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Невропатолог: ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Психиатр: ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)\r\n__________________________________________________________________\r\n Окулист: _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Оториноларинголог: ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Дерматовенеролог: ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Стоматолог: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Гинеколог (указать состояние молочных желез): ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и\r\nдр.) _____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Диагноз (по - русски): _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность\r\nкомиссии) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Председатель комиссии __________________________\r\n (специальное или воинское\r\n М.П. звание, подпись, фамилия,\r\n инициалы)\r\n \r\n Секретарь __________________________\r\n (подпись, фамилия,\r\n инициалы)\r\n"__" ____________ 19__ г.\r\n \r\n Почтовый адрес комиссии ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________

Приложение 19
к Инструкции