Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 N 48 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"

6.1. Понятие иска. Исковое заявление и его реквизиты

Право на судебную защиту интересов застрахованных граждан осуществляется путем обращения в суд с иском.

Иск - это обращение в суд заинтересованного лица с требованием о защите нарушенного или оспариваемого субъективного права или охраняемого законом интереса путем разрешения спора в установленном законом судебном порядке.

В иске следует различать три составные части: содержание, предмет и основание.

Содержание иска - это действие суда, совершения которого просит истец, обращаясь в суд за защитой нарушенного или оспариваемого права. Содержание иска определяется истцом, исходя из способа судебной защиты, предусмотренной законом.

В соответствии с этим истец может просить суд:

а) о присуждении ответчика (ЛПУ) к исполнению определенного действия (например, возмещение убытков, возмещение вреда);

б) о признании существования или, напротив, отсутствия какого-либо правоотношения, субъективного права или обязанности (признание права застрахованного на отказ от медицинского вмешательства, права на получение информации о состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе);

в) об изменении или прекращении правоотношений истца с ответчиком или о преобразовании правоотношения (отношения по добровольному медицинскому страхованию или платным услугам преобразуются в отношения по ОМС).

Под предметом иска понимается указанное истцом субъективное право, о котором он просит суд вынести решение одним из указанных выше способов.

Предметом иска может быть охраняемый законом интерес, а также правоотношение в целом.

Так, предметом иска о возмещении ответчиком суммы денег за причиненный вред является право требования истца на получение возмещения и соответственно обязанность ответчика эти деньги уплатить.

Основание иска составляют указываемые истцом обстоятельства, с которыми истец как с юридическими фактами связывает свое материально-правовое требование или правоотношение в целом.

Так, основанием иска могут служить сделки купли-продажи медицинской услуги, договоры медицинского страхования, факты нарушения права застрахованного, факт причинения вреда в результате некачественно оказанной (не оказанной) медицинской помощи.

Общие предпосылки права на предъявление любого иска:

1) процессуальная правоспособность истца и ответчика, т.е. способность быть стороной в гражданским деле. Требование процессуальной правоспособности имеет практическое значение только для организаций: предъявлять иски могут только те организации, которые обладают правами юридического лица. Граждане процессуально правоспособны с момента рождения и до момента смерти;

2) подведомственность дела суду;

3) отсутствие судебного решения, ранее вынесенного по тому же делу, или решения товарищеского суда, принятого в пределах его компетенции. Такой же результат влечет за собой заключение сторонами на суде мирового соглашения, утвержденного судом;

4) отсутствие между сторонами договора о передаче данного спора на разрешение третейского суда.

Исковое заявление подается в письменной форме с указанием сведений, необходимых для рассмотрения дела. Такими сведениями являются: наименование суда, в который подается заявление; наименование истца с указанием его места жительства (для юридических лиц - места регистрации); наименование представителя истца и его адрес, если заявление подается представителем; аналогичные сведения в отношении ответчика; факты основания иска и доказательства, подтверждающие эти факты; требование истца; цена иска, если иск подлежит оценке; перечень прилагаемых к заявлению документов (Приложения 4, 5, 6).

Заявление должно быть подписано истцом или его представителем; в последнем случае к заявлению должна быть приложена доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя.

К исковому заявлению прилагаются его копии по числу ответчиков. Эти требования, предъявляемые к исковому заявлению, единые и не зависят от содержания спора.

6.2. Принятие искового заявления. Основания к отказу в принятии заявления

Вопрос о принятии заявления по гражданскому делу разрешается судьей единолично. Принятие заявления оформляется определением о возбуждении гражданского дела.

В гражданском процессуальном законе дан исчерпывающий перечень оснований к отказу в принятии заявления. Согласно ст. 129 ГПК судья отказывает в принятии заявления при отсутствии хотя бы одной из предпосылок права на предъявление иска или несоблюдении некоторых условий предъявления иска; т.е. в следующих случаях:

а) заявление не подлежит рассмотрению в судах;

б) истцом не соблюден установленный федеральным законом или соглашением сторон для данной категории дел порядок предварительного внесудебного разрешения спора; независимо от того, утрачена ли истцом возможность применения этого порядка или такая возможность не утрачена, суд не вправе рассматривать дело;

в) по тому же спору имеется вступившее в законную силу решение суда или определение суда о принятии отказа истца от иска или об утверждении мирового соглашения сторон либо решение товарищеского суда, принятое в пределах его компетенции;

г) в производстве суда имеется дело по тому же спору;

д) между сторонами заключен договор о передаче данного спора на разрешение третейского суда;

е) дело неподсудно данному суду;

ж) заявление подано недееспособным лицом;

з) заявление от имени заинтересованного лица подано лицом, не имеющим полномочий на ведение дела.

Отказывая в принятии искового заявления, судья выносит об этом мотивированное определение, которое истцом может быть обжаловано.

6.3. Расчет цены иска

Правильно осуществленный расчет цены иска во многом будет определять степень удовлетворенности истца результатами правосудия в случае вынесения судебного решения в его пользу.

Необходимо помнить, что важнейшим принципом гражданского судопроизводства является состязательность сторон. Это означает, что сами заинтересованные лица, а не суд должны позаботиться о том, чтобы они располагали необходимыми доказательствами, чтобы в случае выигрыша спора восстановление нарушенного права произошло в полном объеме. Следовательно, необходимо правильно осуществить денежную оценку заявляемых требований, при этом отдавая себе отчет в том, что в суде необходимо будет доказать обоснованность этих требований.

При оказании медицинской помощи вред может быть причинен как имущественной сфере застрахованного, так и нематериальным благам, которыми он обладает (жизнь, здоровье и т.д.). Рекомендации содержат порядок расчета имущественного вреда и вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного гражданина.

Причинение вреда материальным благам выражается в причинении убытков застрахованному.

Убытки - это расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, а также неполученные доходы.

Возмещение вреда, причиненного материальным интересам, возможно в случаях оказания некачественной медицинской помощи, не повлекшей причинения вреда жизни и здоровью застрахованного, потребовавших устранения недостатков за счет собственных средств застрахованного, или при необоснованном взимании денежных средств за оказание медицинской помощи в системе ОМС.

Убытки будут выражаться в суммировании тех расходов, которые понес застрахованный в связи с приобретением лекарств, изделий медицинского назначения, оплатой медицинской помощи, необходимостью устранения недостатков лечения. Иск должен содержать расчет подлежащей компенсации денежной суммы. К иску в обязательном порядке должны быть приложены документы, подтверждающие факт причинения вреда имущественной сфере застрахованного (квитанция об оплате медицинских услуг, чеки из аптечных учреждений).

Компенсация денежных средств, необоснованно полученных от застрахованного при оказании медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС, осуществляется при предъявлении договора добровольного медицинского страхования, договора на оказание платной медицинской помощи или иных документов, подтверждающих факт заключения такого рода договоров без составления письменного соглашения (платежные документы).

Компенсации подлежат убытки, понесенные застрахованным в связи с приобретением отсутствующих в стационаре лекарственных средств, необходимых для лечения. Возврат денежных средств производится за лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, предусмотренные стандартами лечения. Расходы застрахованных граждан на прочие лекарственные препараты, применяемые для их лечения, могут быть отнесены на счет личных денежных средств больного либо в ином порядке.

К заявлению должны быть приложены кассовые и товарные чеки, оформленные надлежащим образом и подтверждающие факт приобретения медикаментов.

При подготовке дела к судебному рассмотрению следует обратиться к должностному лицу лечебного учреждения с просьбой о выдаче справки, подтверждающей факт отсутствия в отделении и в больничной аптеке лекарственных средств и изделий медицинского назначения, назначенных больному, и невозможности замены их другими препаратами. В данной справке должно быть указано количество лекарственных препаратов, использованных для лечения застрахованного в течение всего срока пребывания в стационаре. Справка заверяется печатью учреждения и подписью должностного лица.

В случае отказа выдать справку пациенту или его законному представителю она должна быть затребована судом по ходатайству заинтересованных лиц.

Возможно проведение экспертизы штатным или внештатным врачом-экспертом СМО (ТФОМС) для подтверждения необходимости и обоснованности назначения застрахованному лекарственных препаратов, факта их отсутствия в стационаре во время лечения. В акте экспертизы врача-эксперта должна быть отражена информация по каждому наименованию лекарственного препарата:

- количество назначенного лекарственного препарата;

- количество полученного в ходе лечения лекарственного препарата;

- количество препарата, приобретенного за счет личных средств пациента.

Согласно ст. 1085 ГК РФ при причинении вреда здоровью застрахованного возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Размер подлежащего возмещению утраченного застрахованным заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.

В состав утраченного заработка (дохода) застрахованного включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие. Доходы от предпринимательской деятельности, а также авторский гонорар включаются в состав утраченного заработка, при этом доходы от предпринимательской деятельности включаются на основании данных налоговой инспекции.

Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

Среднемесячный заработок (доход) застрахованного подсчитывается путем деления общей суммы его заработка (дохода) за двенадцать месяцев работы, предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать. В случае, когда потерпевший ко времени причинения вреда работал менее двенадцати месяцев, среднемесячный заработок (доход) подсчитывается путем деления общей суммы заработка (дохода) за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на число этих месяцев.

В случае, когда застрахованный на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.

Если в заработке (доходе) застрахованного произошли до причинения вреда здоровью устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при определении его среднемесячного заработка (дохода) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изменения (ст. 1086 ГК РФ).

В случае причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати лет (малолетнего) и не имеющего заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить расходы, вызванные повреждением здоровья.

По достижении малолетним потерпевшим четырнадцати лет, а также в случае причинения вреда несовершеннолетнему в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, не имеющему заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить потерпевшему помимо расходов, вызванных повреждением здоровья, также вред, связанный с утратой или уменьшением его трудоспособности, исходя из пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда.

Если ко времени повреждения его здоровья несовершеннолетний имел заработок, то вред возмещается исходя из размера этого заработка, но не ниже пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1087 ГК РФ).

В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности. С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению.

Например, если средний заработок потерпевшего составлял 700 руб. в месяц, экспертиза установила 50% утраты профессиональной трудоспособности, то размер утраченного заработка составит: 50% от 700 руб. = 350 руб. в месяц. Таким образом, лечебное учреждение обязано выплачивать потерпевшему пациенту 350 руб. ежемесячно.

При возмещении заработка или его части пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем, а равно другие виды пенсий, назначенные как до, так и после увечья, в счет возмещения вреда не засчитываются. Также не засчитывается заработок, получаемый потерпевшим после увечья.

В ст. 1085 ГК и в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья" от 28 апреля 1994 г. даны примерные перечни дополнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоровья. К ним относятся расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего, приобретение специальных транспортных средств, расходы, необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т.п.). Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы по правилам, предусмотренным для МСЭК.

Инвалидам I группы заключение МСЭК о необходимости ухода не требуется (кроме случаев, когда необходим специальный медицинский уход). Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в который потерпевший понес эти расходы.

Согласно ст. 1088 ГК РФ при причинении вреда жизни застрахованного, выразившегося в его смерти, право на возмещение вреда имеют:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

- ребенок умершего, родившийся после его смерти;

- один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

- лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты.

Для того чтобы определить размер компенсации, приходящейся на долю каждого имеющего право на возмещение, необходимо размер среднемесячного заработка (дохода) умершего разделить на количество лиц, включающее:

1) самого умершего;

2) лиц, находившихся на иждивении умершего, в том числе трудоспособных граждан, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на возмещение вреда;

3) нетрудоспособных лиц, которые ко дню его смерти имели право на получение от него содержания, но этим правом не пользовались (например, нетрудоспособные родители).

Например, умерший по вине лечебного учреждения пациент имел средний заработок 1000 руб. в месяц; на его иждивении находилась трудоспособная неработающая жена (она не имеет права на возмещение), сын 15 лет и мать 60 лет (оба имеют право на возмещение).

Средний заработок - 1000 руб. делится на 4 (с учетом двух нетрудоспособных и одного трудоспособного иждивенцев и самого потерпевшего) = 250 руб. - такую сумму может взыскивать ежемесячно мать погибшего пожизненно и сын до достижения им 18 лет, а если будет продолжать обучение в очных учебных заведениях - до окончания обучения, но не более чем до 23 лет. При этом назначенная пенсия по случаю смерти кормильца, а равно другие пенсии, заработок, стипендии и иные доходы иждивенцев в счет возмещения вреда не засчитываются.

Компенсация морального вреда

Моральный вред - это причиненные в результате противоправных действий физические и нравственные страдания. Несмотря на то, что вред причиняется неимущественным правам и иным нематериальным благам, компенсация за его причинение осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда в конечном счете определяется судом. Но речь в суде о компенсации морального вреда пойдет только в том случае, если истец сформулировал свое требование и доказал свое право на получение компенсации за причиненные ему физические и нравственные страдания. Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. Поэтому исковое заявление может одновременно содержать требование возмещения вреда имущественного и морального либо вреда, причиненного жизни и здоровью, и морального вреда, а может содержать исключительно требование о компенсации за причиненный моральный вред.

Главная проблема при решении вопроса о выдвижении требования компенсации морального вреда - это адекватная оценка физических и нравственных страданий, причиненных в результате нарушения прав пациента и определение размера подлежащей компенсации.

В настоящее время отсутствуют точно сформулированные критерии и общий метод оценки размера компенсации морального вреда. Чем должен руководствоваться застрахованный либо иное заинтересованное лицо при определении размера морального вреда.

В статьях 151, 1101 ГК РФ установлены общие критерии оценки размера компенсации морального вреда, которые должны учитываться судом и сторонами спора при определении размера компенсации морального вреда:

1) степень вины нарушителя;

2) степень и характер физических и нравственных страданий, который должен оцениваться с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего;

3) требования разумности и справедливости;

4) иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Физические страдания выражаются в претерпевании лицом боли, глубина которой зависит от степени тяжести телесных повреждений, вида телесного повреждения, особой чувствительности к боли, длительности и протекания лечения. Утрата заработка или его части вследствие причинения вреда здоровью может повлечь за собой неспособность застрахованного приобрести в необходимом количестве продукты питания, лекарства, лишает его возможности поддерживать нормальный жизненный уровень, что вызывает физические страдания: чувство голода, болезненные ощущения, связанные с потреблением некачественной и однообразной пищи, отсутствием необходимых лекарств. Нравственные страдания - это те переживания, которые он испытывает. Так, например, физические страдания при телесном повреждении могут сопровождаться такими переживаниями, как страх и беспокойство в связи с неопределенностью исхода лечения, волнения о собственном будущем ввиду утраты способности работать по специальности, чувство ущербности, разочарования.

Смерть человека нарушает целостность семьи и семейные связи, лишает членов семьи определенных прав. В случае смерти родителя нарушается право ребенка на заботу со стороны этого родителя, право на воспитание и совместное проживание с этим родителем. Смерть близкого человека сопровождается определенными эмоциональными переживаниями, в числе которых чувство невосполнимой утраты, горечи, безысходности, отсутствие душевного тепла и поддержки и т.д.

При указании размера морального вреда необходимо исходить из критерия разумности и иметь в виду то, что, назвав сумму своего требования, истец тем самым устанавливает верхний предел компенсации. Размер компенсации морального вреда, определенный судом, может оказаться ниже этого предела, но никогда его не превзойдет.

6.4. Государственная пошлина

Подача искового заявления относится к юридически значимым действиям и сопровождается уплатой государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом от 31.12.1995 N 226-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О государственной пошлине".

Под государственной пошлиной понимается установленный Законом обязательный и действующий на всей территории Российской Федерации платеж, взимаемый за совершение юридически значимых действий либо выдачу документов уполномоченными на то органами или должностными лицами.

Плательщиками государственной пошлины являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее - граждане) и юридические лица, обращающиеся за совершением юридически значимых действий или выдачей документов.

Вопрос о порядке оплаты и размере государственной пошлины по искам в защиту прав и интересов застрахованных решается следующим образом.

1. Иски о возмещении вреда, причиненного имущественным интересам застрахованного (материального вреда), оплачиваются истцами как исковое заявление имущественного характера, подлежащее оценке. Сумма госпошлины будет определяться сообразно заявленной цене иска по ставкам, установленным для исковых заявлений имущественного характера, подлежащих оценке в соответствии с подпунктом 1 п. 1 ст. 4 указанного Закона. Если суд откажет во взыскании компенсации за причиненные убытки, то уплаченная госпошлина в этом случае возврату не подлежит. Если суд признает право истца на возмещение убытков и, определив размер компенсации, взыщет ее с ответчика, расходы по оплате госпошлины должны быть взысканы с ответчика в пользу истца в размере предварительно уплаченной госпошлины, а в остальной части в доход государству. При этом сумма госпошлины будет определяться в соответствии с присужденной суммой иска по ставкам, установленным для исковых заявлений имущественного характера, подлежащих оценке.

2. По искам о возмещении вреда, причиненного личным неимущественным интересам застрахованного (жизни и здоровью), государственная пошлина с истцов не взимается. При освобождении истца от уплаты государственной пошлины в случае удовлетворения иска пошлина взыскивается с ответчика (если он не освобожден от уплаты пошлины) в доход государства в соответствии с присужденной суммой иска.

3. Иск о компенсации морального вреда имеет цену, но эта цена в момент предъявления иска не существует и определяется судом при разрешении дела. Поэтому исковое заявление о компенсации морального вреда следует относить к числу исковых заявлений имущественного характера, не подлежащих оценке в момент их предъявления. При подаче такого заявления взыскивается фиксированная госпошлина в размере 10% от минимального размера оплаты труда. В последующем госпошлина довзыскивается сообразно цене иска, определенной судом при разрешении дела.

Если суд откажет во взыскании компенсации морального вреда и не приступит к определению ее размера, то это означает, что исковое заявление, которое не подлежало имущественной оценке на момент предъявления иска, осталось таковым и на момент вынесения решения по делу. Уплаченная госпошлина в этом случае возврату не подлежит. Если суд признает право истца на компенсацию морального вреда и, определив размер компенсации, взыщет ее с ответчика, расходы по оплате госпошлины должны быть взысканы с ответчика в пользу истца в размере предварительно уплаченной госпошлины, а в остальной части в доход государству. При этом сумма госпошлины будет определяться сообразно взысканной сумме компенсации по ставкам, установленным для исковых заявлений имущественного характера, подлежащих оценке.

4. За исковые заявления, содержащие одновременно требования имущественного и неимущественного характера, взимается одновременно государственная пошлина, установленная для исковых заявлений имущественного характера и для исковых заявлений неимущественного характера.

5. От уплаты госпошлины освобождаются юридические лица и граждане, обращающиеся в случаях, предусмотренных законом, в защиту охраняемых законом прав и интересов других лиц (пп. 13 п. 2 ст. 5). Следовательно, истцы (СМО, ТФОМС, выполняющим функции страховщика) по искам в защиту прав и интересов застрахованных освобождаются от уплаты госпошлины. В случае удовлетворения иска пошлина взыскивается с ответчика (если он не освобожден от уплаты пошлины) в доход государства в соответствии с присужденной суммой иска.