Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 N 48 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"

                                В _______________________ районный\r\n                                          (городской) народный суд\r\n                                Истец ____________________________\r\n                                           (СМО, ТФОМС, адрес)\r\n                                Ответчик _________________________\r\n                                         (наименование ЛПУ, адрес)\r\n                                Цена иска ________________________\r\n                                            (прописью и цифрами)\r\n \r\n                        ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n                  о компенсации морального вреда\r\n \r\nВ соответствии с договором _______________________________________\r\n                                   (наименование договора)\r\nN ___ от "__" ___________ 200_ года ______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                        (наименование ЛПУ)\r\nбыла оказана следующая медицинская помощь ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nзастрахованному ________________________ "__" __________ 200_ года\r\n                        (Ф.И.О.)\r\nПри оказании  медицинской  помощи в отношении застрахованного было\r\nсовершено неправомерное действие  (бездействие),  заключающееся  в\r\nтом, что _________________________________________________________\r\n                               (указать)\r\nУказанным действием (бездействием) было нарушено принадлежащее ему\r\nнеимущественное право ___________________________________________,\r\n                                      (указать)\r\nбыл причинен ущерб принадлежащему ему нематериальному благу ______\r\n__________________________________________________________________\r\n                            (указать)\r\nЭто причинило    ему   физические   страдания,   заключающиеся   в\r\nпретерпевании им ________________________________________________,\r\n                      (боли, головокружения, тошноты и т.п.)\r\nи нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании им _______\r\n                                                          (чувства\r\n__________________________________________________________________\r\n    страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты и т.п.)\r\nСледующие фактические обстоятельства, при которых ему был причинен\r\nморальный вред, повысили степень его страданий: __________________\r\n                                                    (указать)\r\nЗастрахованный _______________________________ обладает следующими\r\n                         (Ф.И.О.)\r\nиндивидуальными особенностями,     которые     повысили    степень\r\nперенесенных им страданий: _______________________________________\r\n                                         (указать)\r\nНаличие этих      особенностей      подтверждается      следующими\r\nдоказательствами:\r\n__________________________________________________________________\r\n                            (указать)\r\nПретерпевание им указанных страданий дополнительно  подтверждается\r\nследующими доказательствами: _____________________________________\r\n                                          (указать)\r\nПо нашему мнению, причиненный застрахованному ____________________\r\nответчиком моральный вред будет компенсирован в случае выплаты ему\r\nответчиком денежной компенсации в размере _______________ руб.\r\n                                             (указать)\r\n \r\nВ соответствии со ст. 151 ГК РФ\r\n \r\n                             ПРОСИМ:\r\n \r\nВзыскать с _______________________________________________________\r\n                            (наименование ЛПУ)\r\nденежную компенсацию в размере ______________________________ руб.\r\nза причиненный моральный вред в пользу застрахованного ___________\r\n                                                         (Ф.И.О.)\r\n \r\n    Приложение:\r\n    1. Копия договора.\r\n    2. Копия акта экспертизы качества медицинской помощи\r\n       N ___ от "__" __________ 200_ г.\r\n    3. Другие документы, обосновывающие исковое заявление.\r\n \r\n                                           Дата __________________\r\n                                   Подпись лица __________________\r\n \r\n    Примечание. Абзац  о дополнительных доказательствах включается\r\nв текст искового заявления только при наличии таких доказательств.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 5