Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 N 48 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"

                                    В ___________________ районный\r\n                                          (городской) народный суд\r\n                                    Истец ________________________\r\n                                             (СМО, ТФОМС, адрес)\r\n                                    Ответчик _____________________\r\n                                               (наименование ЛПУ,\r\n                                                     адрес)\r\n                                    Цена иска ____________________\r\n                                              (прописью и цифрами)\r\n \r\n                        ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n          о возмещении вреда по случаю потери кормильца\r\n \r\nЗастрахованный __________________________________________________,\r\n                           (Ф.И.О. застрахованного)\r\nимеющий на   основании   договора    обязательного    медицинского\r\nстрахования с ____________________________________________________\r\n                             (наименование СМО)\r\nстраховой медицинский полис N ________  от  ___________, обратился\r\n________________ в  медицинское  учреждение __________________ для\r\n(дата обращения)                            (наименование ЛПУ)\r\nполучения медицинской помощи по поводу ___________________________\r\n                                       (указать причину обращения)\r\nЗастрахованный был госпитализирован в ___________________________,\r\n                                           (наименование ЛПУ)\r\nгде находился на лечении с ___________ по ____________ в отделении\r\n__________________________________________________________________\r\nЗа время  пребывания  в  больнице  ему  была   оказана   следующая\r\nмедицинская помощь _______________________________________________\r\n                             (перечислить виды помощи)\r\nОказание медицинской  помощи  проводилось  ненадлежащим  образом и\r\nвыразилось в _____________________________________________________\r\n                (поздней диагностике; неоправданно затянувшемся\r\n              диагностическом процессе; неправильной диагностике\r\n             заболевания; ошибочном выборе способа хирургического\r\n                   вмешательства, вида медицинской процедуры\r\n               или лекарственной терапии; ошибке при выполнении\r\n                 хирургических операций, медицинских процедур,\r\n               медикаментозной терапии; поздней госпитализации;\r\n              неоправданно ранней выписке больного из стационара;\r\n            несоблюдении санитарно-гигиенических требований и т.п)\r\nЭто подтверждается следующими фактами ____________________________\r\nОказание некачественной  медицинской  помощи  повлекло  за   собой\r\nсмерть застрахованного _________________\r\nДо своей гибели застрахованный ___________________________________\r\n                                     (Ф.И.О. застрахованного)\r\nработал _________________________________________________________,\r\n                       (должность, место работы)\r\nего средняя заработная плата составляла ___________________ рублей\r\nНа его иждивении находились ______________________________________\r\n                            (количество иждивенцев, возраст и дата\r\n                                            рождения)\r\n    Ответчик должен возместить вред по случаю потери кормильца  из\r\nследующего расчета: ______________________________________________\r\n                         (заработная плата погибшего делится\r\n                       на количество иждивенцев с учетом самого\r\n                        погибшего - получается месячный доход\r\n                         на одного члена семьи, находившегося\r\n                        на иждивении умершего. Месячный доход\r\n                           на одного члена семьи умножается\r\n                          на количество иждивенцев, имеющих\r\n                      право на компенсацию, - получается сумма,\r\n                             подлежащая взысканию с ЛПУ)\r\nКроме того, смерть застрахованного ______________________ повлекла\r\nза собой причинение морального вреда его родным и близким, который\r\nвыразился в физических и нравственных страданиях.\r\nФизические страдания       заключаются       в       претерпевании\r\n_____________ (указать кем) ______________________________________\r\n                            (боли, головокружения, тошноты и т.п.)\r\nи нравственные     страдания     заключаются    в    претерпевании\r\n__________________________________________________________________\r\n      (чувства страха за будущее семьи, разочарования, горя,\r\n                      чувства утраты и т.п.)\r\n    Причиненный ответчиком моральный вред  будет  компенсирован  в\r\nслучае выплаты денежной компенсации в размере ____________________\r\n                                                   (на каждого\r\n_______________ руб.\r\n потерпевшего)\r\n    Общая сумма  компенсации за причиненный моральный вред в связи\r\nсо смертью кормильца составляет ________________ руб.\r\n    Взысканию с  ответчика  подлежат также расходы на погребение в\r\nсумме ___________ руб.\r\n \r\nНа основании  вышеизложенного  и в соответствии со  ст.  ст.  151,\r\n1088, 1089, 1094 ГК РФ\r\n \r\n                             ПРОСИМ:\r\n \r\n1. Взыскать с ответчика __________________________________________\r\n                                    (наименование ЛПУ)\r\nв возмещение вреда  в  связи  с потерей кормильца по ______ руб. в\r\nмесяц на каждого иждивенца: ______________________________________\r\n                                  (перечисляются иждивенцы\r\n_________________________________________________________________,\r\n            с указанием года и даты рождения каждого)\r\nа всего на ___________ иждивенцев по _____________ руб. ежемесячно\r\nдо достижения ими совершеннолетия (если инвалиды - пожизненно),  а\r\nв случае продолжения очной учебы - до 23 лет.\r\n \r\n2. Взыскать с ответчика денежную компенсацию в размере _____  руб.\r\nза   причиненный   моральный   вред   в   пользу   следующих  лиц:\r\n_________________________________________________________________.\r\n (Ф.И.О. с указанием суммы, причитающейся каждому пострадавшему)\r\n \r\n3. Взыскать с ответчика  в  пользу  истца  расходы  на  погребение\r\nумершего в сумме _____________ руб.\r\n \r\n    Приложение:\r\n    1. Копия искового заявления.\r\n    2. Копия акта экспертизы качества медицинской помощи\r\n       N ___ от "__" ____________ 200_ г.\r\n    3. Справка о зарплате погибшего.\r\n    4. Справка о расходах на погребение.\r\n    5. Документы,  подтверждающие факт иждивения (свидетельство  о\r\nрождении,  справка  из  ЖКО  о  количестве  членов семьи умершего,\r\nсправка ВТЭК о группе инвалидности и т.д.).\r\n    6. Другие документы, обосновывающие иск.\r\n \r\n                                           Дата __________________\r\n                                           Ф.И.О. ________________\r\n                                           Подпись _______________\r\n \r\n \r\n 

Приложение 7