Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 N 48 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"

                                 В ______________________ районный\r\n                                          (городской) народный суд\r\n                                 Истец ___________________________\r\n                                                (Ф.И.О.)\r\n                                 Ответчик ________________________\r\n                                            (наименование, адрес)\r\n                                 Цена иска _______________________\r\n                                 _________________________________\r\n                                         (прописью и цифрами)\r\n \r\n                        ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n        о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью\r\n \r\nЯ, __________________________________________, __________________,\r\n                   (Ф.И.О.)                          (дата)\r\nимея на  основании договора обязательного медицинского страхования\r\nс ________________________________________________________________\r\n                    (наименование СМО, ТФОМС)\r\nстраховой медицинский полис N _________ от ______________________,\r\nобратился в медицинское учреждение _______________________________\r\n                                          (наименование ЛПУ)\r\nдля получения медицинской помощи (услуги) по поводу ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n                   (указать причину обращения)\r\nЯ был госпитализирован и находился в _____________________________\r\n                                           (наименование ЛПУ)\r\nс ______________ по _____________ в отделении ____________________\r\n                                                 (наименование)\r\nЗа время  пребывания  в  больнице  мне  была   оказана   следующая\r\nмедицинская помощь _______________________________________________\r\n                             (перечислить виды помощи)\r\n \r\nОказание медицинской  помощи  проводилось  ненадлежащим  образом и\r\nвыразилось в _____________________________________________________\r\n                (поздней диагностике; неоправданно затянувшемся\r\n              диагностическом процессе; неправильной диагностике\r\n             заболевания; ошибочном выборе способа хирургического\r\n                  вмешательства, вида медицинской процедуры\r\n              или лекарственной терапии; ошибке при выполнении\r\n                хирургических операций, медицинских процедур,\r\n              медикаментозной терапии; поздней госпитализации;\r\n             неоправданно ранней выписке больного из стационара;\r\n           несоблюдении санитарно-гигиенических требований и т.п.)\r\nЭто подтверждается следующими фактами ____________________________\r\nОказание некачественной   медицинской  помощи  повлекло  за  собой\r\nнегативные  последствия  для  моего   здоровья,   выразившиеся   в\r\nследующем: _______________________________________________________\r\n               (удлинение сроков лечения, развитие осложнений,\r\n              утяжеление физического состояния, инвалидизация,\r\n              внутрибольничное инфицирование и, как следствие,\r\n             причинение дополнительных физических и нравственных\r\n                                 страданий)\r\nВследствие причинения  вреда  моему  здоровью  мною  был   утрачен\r\nзаработок (доход) в размере _____________________________________,\r\nа также я понес  дополнительные  расходы,  вызванные  повреждением\r\nздоровья, в том числе: ___________________________________________\r\n                      (расходы на лечение, дополнительное питание,\r\n                         приобретение лекарств, протезирование,\r\n                    посторонний уход, санаторно-курортное лечение,\r\n                         приобретение специальных транспортных\r\n                        средств, подготовку к другой профессии)\r\nТаким образом,   размер   вреда,   причиненного   моему  здоровью,\r\nисчисляется в сумме ___________________________________ руб.\r\nКроме того,  оказание некачественной медицинской помощи  причинило\r\nмне физические   страдания,  заключающиеся  в  претерпевании  мною\r\n_________________________________________________________________,\r\n              (боли, головокружения, тошноты и т.п.)\r\nи нравственные  страдания,  заключающиеся  в  претерпевании   мною\r\n__________________________________________________________________\r\n           (чувства страха, обиды, разочарования, горя,\r\n                      чувства утраты и т.п.)\r\n    По моему  мнению,  причиненный  мне  ответчиком моральный вред\r\nбудет  компенсирован  в  случае  выплаты  денежной  компенсации  в\r\nразмере ________________ руб.\r\n \r\n    На основании вышеизложенного и в соответствии со ст.  ст. 151,\r\n1064,  1085,  1086  ГК  РФ,  а  также  ст.  ст.   66,   68   Основ\r\nзаконодательства Российской Федерации об охране здоровья   граждан\r\n \r\n                              ПРОШУ:\r\n \r\n    Взыскать с  ответчика  за  причиненный  моему  здоровью вред в\r\nкачестве компенсации денежную сумму в размере _____________ руб.\r\n \r\n    Взыскать с  ответчика  за  причиненный  мне  моральный   ущерб\r\nденежную сумму в размере _____________ руб.\r\n \r\n    Возложить на ответчика обязанность оплатить судебные расходы.\r\n \r\n    Приложение:\r\n    1. Копия искового заявления.\r\n    2. Расчет размера причиненного вреда.\r\n    3. Другие документы, обосновывающие исковые требования.\r\n \r\n                                             Дата ________________\r\n                                             Ф.И.О. ______________\r\n                                             Подпись _____________\r\n \r\n \r\n 

Приложение 6