Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФФОМС от 11.10.2002 N 48 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ"

7.1. Понятие, основания, порядок проведения экспертизы при подготовке дел к судебному разбирательству

При рассмотрении гражданских дел с участием застрахованных одним из основных видов доказательств является заключение судебно-медицинской экспертизы.

Проведение экспертизы необходимо, когда при рассмотрении гражданских дел возникают вопросы, требующие специальных познаний в области науки, в частности медицинской. Для разрешения такого рода вопросов суд привлекает к участию в процессе лиц, сведущих в той или иной области знания, - экспертов. Эти лица на основе специальных познаний исследуют соответствующие обстоятельства дела или доказательства, в результате чего суду дают заключение. Заключение экспертов и является доказательством, так как содержит сведения об интересующих суд фактах.

Заключение эксперта - это вывод, сделанный привлеченным к участию в процессе сведущим лицом, на основании исследования материалов дела по поставленным судом вопросам, требующим применения специальных познаний.

Экспертом может быть лишь гражданин, но не организация. Только люди могут обладать познаниями, необходимыми эксперту, и нести ответственность за дачу заведомо неправильного заключения.

Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе может быть проведена:

- в порядке обеспечения доказательств;

- при подготовке к судебному разбирательству;

- в судебном разбирательстве.

Назначение экспертизы в порядке обеспечения доказательств - действие достаточно редкое. Судебно-медицинские экспертизы в судебном разбирательстве проводятся, только если они не проводились при подготовке к судебному разбирательству. Как правило, судебно-медицинские экспертизы проводятся при подготовке дела к судебному разбирательству.

Применительно к исковому производству гражданское дело возбуждается при положительном решении судьей вопроса о принятии искового заявления к производству. После принятия заявления в соответствии со ст. 141 ГПК РСФСР судья производит подготовку дела к судебному разбирательству. Среди прочих при подготовке дела решается вопрос о производстве экспертизы (п. 10 ст. 141 ГПК РСФСР).

Экспертиза производится по широкому кругу вопросов:

- определение состояния здоровья пациента;

- определение степени утраты трудоспособности;

- анализ качества оказанной медицинской помощи;

- установление причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными для пациента последствиями.

В заключении эксперта не могут звучать выводы о виновности или невиновности медицинских работников в возникших последствиях, не должна содержаться юридическая квалификация содеянного.

В отличие от уголовного процесса в гражданском законодательно не предусмотрено участие специалиста - судебного медика. В то же время суд не вправе решать самостоятельно вопросы, требующие для своего решения специальных познаний. Поэтому большая часть специальных медицинских проблем разрешается путем привлечения эксперта. Каждое лицо, участвующее в деле, вправе представить суду вопросы, которые должны быть исследованы и доложены экспертом. Окончательный же перечень вопросов формируется судом, отклонение вопросов, лиц, участвующих в деле, должно быть мотивированным.

Инициатором проведения экспертного исследования может быть любое лицо, участвующее в деле, если оно обоснует необходимость проведения этого исследования при подаче искового заявления или в специальном ходатайстве о назначении экспертизы (Приложение 8).

Вопрос о целесообразности привлечения эксперта решается исходя из обстоятельств конкретного дела. Процессуальным законом не предусмотрено обязательных случаев привлечения судебно-медицинского эксперта к участию в гражданском процессе.

Для реализации своих прав по поводу назначения судебно-медицинской экспертизы лица, участвующие в деле, должны быть проинформированы судьей об этих правах. В практике, в значительном числе случаев, указанные положения о правах всех сторон при назначении экспертизы нарушаются. Стороны не информируются о назначении экспертизы, не участвуют в выборе эксперта, в постановке вопросов, тем самым в процесс привносятся значительные нарушения, которые в дальнейшем служат основанием для направления дел на новое рассмотрение в суде первой инстанции.

Для производства судебно-медицинской экспертизы судом (судьей) выносится определение. Подмена этого документа каким-либо другим недопустима. В определении суда должны быть следующие реквизиты:

1) наименование органа, составившего определение, дата и место составления определения, номер гражданского дела;

2) основания для привлечения судебного медика в качестве эксперта;

3) наименование экспертного учреждения, которому поручается проведение экспертизы, или фамилия, имя и отчество эксперта, которому поручается проведение экспертизы;

4) вопросы, поставленные перед экспертом;

5) материалы и иные объекты, направляемые эксперту.

По сложившейся практике экспертиза назначается в судебно-медицинское учреждение, руководитель которого непосредственно осуществляет выбор эксперта для ее производства и информирует его о правах и обязанностях, а также предупреждает об ответственности за отказ от дачи заключения и за дачу заведомо ложного заключения в соответствии со ст. 307 УК. Сложившаяся практика не исключает возможность выбора судом конкретного лица в качестве эксперта. В этом случае руководство учреждения, где работает специалист, не вправе препятствовать участию его в гражданском судебном процессе в качестве эксперта.

Возможно ли использовать заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи в качестве судебного доказательства? Существующая судебная практика говорит о том, что при разрешении "медицинских" дел в качестве доказательств судами рассматриваются заключения экспертов, полученные при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Заключение эксперта соответствует требованиям, предъявляемым к письменным доказательствам.

Однако придание экспертному заключению вневедомственного контроля качества медицинской помощи статуса судебно-медицинского заключения является ошибочным, противоречащим нормам гражданско-процессуального законодательства. В качестве судебно-медицинского заключения может быть использовано только заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по определению суда о назначении экспертизы, когда эксперт предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, а также соблюдается процессуальный порядок назначения и оформления результатов экспертизы. Экспертиза медицинской помощи, проведенная по собственной инициативе СМО и (или) застрахованного на досудебной стадии, не соответствует процессуальным требованиям, предъявляемым к судебным доказательствам. В таких случаях судом назначается экспертиза с соблюдением процессуальных норм.

Независимо от того, кто является инициатором проведения экспертизы качества, необходимо, соблюдая нормы гражданско-процессуального законодательства, обратиться с мотивированным ходатайством о назначении экспертизы к судье, осуществляющему досудебную подготовку дела, либо попросить об этом с указанием причин и предполагаемых экспертов - специалистов непосредственно в исковом заявлении. Если судья посчитает необходимым и достаточным для получения заключения эксперта назначить экспертизу качества медицинской помощи, то он должен вынести об этом соответствующее определение, в котором должен обозначить: наименование органа, составившего определение, дату и место составления определения, номер гражданского дела; основания для привлечения внештатного врача-эксперта в качестве эксперта; наименование СМО, ТФОМС, ЛПУ, которому поручается проведение экспертизы, или фамилию, имя и отчество эксперта, которому поручается проведение экспертизы; вопросы, поставленные перед экспертом; материалы и иные объекты, направляемые эксперту.

Эксперт должен быть предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения и в дальнейшем должен строго соблюдать процессуальный порядок оформления результатов экспертизы.

При соблюдении обозначенных условий заключение врача-эксперта, осуществляющего экспертизу качества медицинской помощи, будет принято судом в качестве судебного доказательства по делу.

При решении вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы следует иметь в виду, что согласно ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Эта норма позволяет обеспечить участие в судебно-медицинской экспертизе представителя той организации, в обязанности которой входит защита прав застрахованного.

Важным моментом назначения судебно-медицинского эксперта по гражданскому делу является выяснение оснований для отвода эксперта. Обязанность выяснения этих моментов лежит на судье. Судебно-медицинский эксперт не может участвовать в деле, если он:

1) является родственником сторон, других лиц, участвующих в деле, или представителей;

2) лично, прямо или косвенно заинтересован в исходе дела либо если имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности;

3) находится или находился в служебной или иной зависимости от сторон, других лиц, участвующих в деле, или представителей;

4) производил ревизию, материалы которой послужили основанием (возбуждению данного гражданского дела), а также в случае:

5) обнаружения его некомпетентности.

Участие судебно-медицинского эксперта в предыдущем рассмотрении данного дела в качестве эксперта не является основанием для его отвода.

Отвод эксперта может быть заявлен как лицами, участвующими в деле, так и другими участниками гражданского процесса. При наличии указанных выше оснований эксперт сам обязан заявить о своем отводе (ст. 22 ГПК РСФСР). Отвод должен быть мотивированным и заявлен до начала рассмотрения дела по существу. Допускается позднейшее заявление отвода по обстоятельствам, ставшим известными после начала рассмотрения дела.

Лицо, назначенное экспертом, обязано явиться по вызову суда и дать объективное заключение по поставленным ему вопросам. Предусмотрен отказ эксперта от дачи заключения в случаях недостаточности материалов или при отсутствии у эксперта познаний, необходимых для выполнения им своих обязанностей. Эксперт имеет право знакомиться с материалами дела, участвовать в судебном разбирательстве дела, просить суд о предоставлении ему дополнительных материалов в той мере, в которой это необходимо ему для дачи заключения.

7.2. Требования к оформлению экспертного заключения

Заключение эксперта состоит из вводной и исследовательской частей, выводов. Отсутствие любого из перечисленных разделов лишает "Заключение" доказательной силы. "Заключение" дают только в письменной форме.

Вводную часть "Заключения" оформляют с использованием типового бланка титульного листа - "Заключение (экспертиза по материалам дела)", утвержденного Минздравом России. В вводной части излагают обстоятельства дела, а также вопросы, подлежащие разрешению. Вопросы излагают в вводной части без изменения их нумерации, формулировки и последовательности. При неясности содержания вопроса эксперты вправе обратиться за разъяснением к судье либо оговорить в выводах, как они понимают тот или иной вопрос.

Исследовательская часть представляет собой самостоятельный раздел "Заключения". В этом разделе излагают и анализируют материалы дела и результаты выполненных исследований. Содержание исследовательской части ограничивается кругом разрешаемых вопросов.

Данные, используемые при производстве экспертизы, отражают в исследовательской части в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием реквизитов последних (наименование, номер, дата, исполнитель и т.п.) и обязательной ссылкой на номера листов дела.

Из материалов дела обязательного отражения требуют:

- заключения всех судебно-медицинских экспертиз; в том числе результаты судебно-биологических, судебно-гистологических, судебно-химических, медико-криминалистических и иных экспертиз и исследований;

- протоколы патологоанатомических исследований;

- данные индивидуальных карт амбулаторного или стационарного больного;

- протоколы клинических, клинико-анатомических конференций, результаты ведомственных расследований;

- производственные характеристики на привлекаемых к ответственности лиц медицинского персонала;

- сведения из протоколов допросов, объяснений, справок и т.д., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа;

- другие данные, в том числе результаты освидетельствований, имеющие значение для обоснования выводов.

Структура исследовательской части зависит от вида экспертизы и способа ее производства. Целесообразно для решения каждого вопроса или группы тесно связанных вопросов выделять определенный раздел исследовательской части. Если в процессе проведения экспертизы производили дополнительные лабораторные судебно-медицинские исследования (гистологические, биологические, судебно-химические), их либо излагают в исследовательской части, либо оформляют отдельными актами и прилагают к "Заключению эксперта". При необходимости комплексного исследования вопроса результаты, полученные экспертами разных специальностей, излагают раздельно.

Исследовательская часть должна быть составлена литературным языком и понятна лицам, не имеющим специальных познаний в судебной медицине. Употребляемые специальные термины необходимо разъяснять. Исследовательскую часть подписывают все члены группы.

Выводы являются мотивированными научно обоснованными ответами на вопросы, входящие в компетенцию данного вида экспертизы. Их формулируют на основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, экспертного анализа материалов дела и положений медицинской науки, а также внутреннего убеждения экспертов.

На каждый из поставленных вопросов должен быть дан ответ по существу либо указано на невозможность его решения. При невозможности ответить ни на один из поставленных вопросов, а также в случаях, когда вопросы выходят за пределы специальных познаний экспертов, составляют акт о невозможности дать "Заключение".

Последовательность выводов, как правило, отражает последовательность вопросов определения. В целях большей ясности и логичности изложения допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод.

Выводы об обстоятельствах, по которым экспертам не были заданы вопросы, но которые были установлены ими в процессе исследования, излагают в конце.

Эксперты не должны отвечать на вопросы, выходящие за пределы их специальных познаний. Не считается превышением профессиональной компетенции участие судебно-медицинского эксперта в производстве комплексных экспертиз с оформлением общего "Заключения" специалистами разных отраслей знаний (например, судебных медиков, психиатров, криминалистов и т.д.).

Судебно-медицинская экспертная группа не вправе давать заключение о вине, наличии состава преступления, убийстве, самоубийстве или несчастном случае (исходя из медицинских данных, эксперты могут исключить нанесение повреждения собственной рукой или указать на возможность саморанения, а также установить соответствие или несоответствие повреждений имеющим показаниям об обстоятельствах их возникновения).

Если возможности судебно-медицинской науки или особенности исследуемых объектов не позволяют дать категорическое заключение, эксперты вправе дать ответы на поставленные вопросы в вероятной форме.

Выводы не должны допускать различного толкования. Их следует излагать ясно, конкретно, избегая медицинской терминологии или объясняя последнюю. Каждый вывод должен быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований рассматриваются как составная часть "Заключения" и должны быть приложены к нему.

Если все члены экспертной группы пришли к единым выводам, они подписывают общее "Заключение". Эксперты, не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции. В этом случае эксперт подписывает лишь ту часть выводов, с которыми он согласен, особое мнение эксперт излагает и подписывает после изложения единых выводов комиссии (группы).

Подписи экспертов удостоверяются печатью экспертного учреждения.

"Заключение" (и приложение к нему) оформляют в двух экземплярах: первый направляют лицу или органу, назначившему экспертизу; второй сохраняют в архиве экспертного учреждения в течение установленного срока. Сообщение (акт) о невозможности дать "Заключение" составляют в двух экземплярах, подписывают эксперты, заверяют печатью учреждения; после чего один экземпляр направляют лицу (органу), назначившему экспертизу, второй хранят в экспертном учреждении.

"Заключение эксперта" или сообщение о невозможности дать заключение регистрируют в экспертном учреждении в соответствии с установленной Министерством здравоохранения Российской Федерации формой и не позднее трехдневного срока направляют вместе с упакованными материалами дела и объектами исследования в адрес лица или органа, назначившего экспертизу.

После предоставления в суд заключения эксперта оно должно быть оценено судом.

Если судебно-медицинская экспертиза выполнялась на стадии подготовки судебного разбирательства, то могут быть несколько вариантов дальнейшего участия эксперта в деле.

Первый - заключение эксперта зачитывается в ходе судебного разбирательства, оно удовлетворяет участников процесса, и вызов эксперта в суд необязателен.

Второй - вызов эксперта в суд необходим для правильного разрешения дела. Для такого действия могут быть следующие причины:

- заключение эксперта устанавливает самые важные обстоятельства дела;

- в ходе судебного разбирательства выявились новые важные данные, имеющие значение для экспертного исследования и могущие повлиять на его результаты;

- заключение эксперта недостаточно полно и ясно;

- появились новые вопросы к эксперту;

- выводы эксперта активно оспариваются кем-либо из участников процесса;

- выводы эксперта противоречат в той или иной степени другим доказательствам по делу.

В суде по гражданскому делу не требуется проведения экспертизы, если она была проведена на стадии подготовки к судебному разбирательству. Поэтому достаточно лишь зачитать заключение эксперта или допросить его. Если же такие действия не дадут желаемого результата, то возможно назначение дополнительной или повторной экспертизы.

Дополнительная экспертиза назначается в случае недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта. При необоснованности заключения или противоречиях между заключениями нескольких экспертов может быть назначена повторная экспертиза. Как правило, дополнительная экспертиза поручается тому же эксперту, который проводил первичную, повторная поручается другим экспертам (эксперту). Для проведения дополнительной и повторной экспертизы эксперту предоставляются все необходимые материалы, включая и заключение первичной экспертизы.

В соответствии со ст. 87 ГПК РФ судебно-медицинскому эксперту должны быть возмещены расходы, связанные с выполнением им своих обязанностей, а также он имеет право на выплату вознаграждения за работу, выполненную им по поручению суда, если эта работа не входит в круг его служебных обязанностей. В этом случае между специалистом-экспертом и инициатором экспертизы (застрахованный, СМО, ТФОМС, ЛПУ, представители) должен быть заключен договор поручения на выполнение экспертного исследования, где оговариваются: вид экспертного исследования, место и сроки поведения экспертизы, размер и порядок выплаты вознаграждения и компенсации дополнительных расходов, возникших у эксперта в ходе проведения экспертизы. Так же может быть составлено трудовое соглашение, содержащее вышеназванные условия.

7.3. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников

Учитывая сложность судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, Инструкция о проведении судебно-медицинской экспертизы предусматривает, что экспертизы должны проводиться обязательно комиссиями из нескольких судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы.

Особенность проведения такого рода экспертиз заключается в том, что для экспертного исследования представляются, как правило, материалы судебных дел, составной частью которых являются подлинники медицинских документов (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), протоколы патологоанатомических или акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы допросов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций и наставлений, которыми должны были руководствоваться медицинские работники при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

Типичными вопросами, которые ставятся на разрешение экспертных комиссий, являются следующие.

1. Своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний.

2. Своевременность, правильность, полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному.

3. В случае проведения хирургического вмешательства - наличие или отсутствие показаний (абсолютных или относительных) для операции, своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационного ведения больного.

4. Дефекты, имеющие место в диагностике и лечении травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступившими вредными для больного последствиями. Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов - его принимает суд.

Иногда неправильные диагностические и лечебные мероприятия не носят неправомерного характера, а являются следствием врачебной ошибки. В юридической литературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности (небрежности, самонадеянности) или медицинского невежества.

Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебно-технические), ошибки в организации медицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно отнести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний одновременно, что искажает типичную клиническую картину. Субъективные причины возникновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.

За врачебную ошибку врач не несет гражданской или дисциплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные условия, в которых они возникали, и разрабатываются меры их профилактики в дальнейшем.

В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой серьезные последствия, возникают жалобы на неправильную или запоздалую диагностику и лечение больного, что является основанием для возбуждения уголовного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Окончательное решение о том, имело ли место в конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным судебным органам.