Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 24.06.2003 N 80 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ""

                                                         (образец)\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n                О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Домашний адрес ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Дата рождения __________________ пол ______________________\r\n    4. Место работы ______________________________________________\r\n    5. Занимаемая должность ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n               (летному составу необходимо указать\r\n                      тип воздушного судна)\r\n    6. Общее летное время ___ ч, в том числе за последний год __ ч\r\n    7. Длительность работы по данной профессии _______________ лет\r\n    8. Дата  предыдущего  освидетельствования  во  врачебно-летной\r\nэкспертной комиссии экспериментальной авиации ____________________\r\n    9. Медицинское   экспертное   заключение    о    годности    к\r\nпрофессиональной деятельности ____________________________________\r\n    10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:\r\n    1) случаи  отстранения  от  профессиональной  деятельности  по\r\nсостоянию здоровья (нужное подчеркнуть): нет, да _________________\r\n                                                   (указать даты\r\n                                                    отстранения)\r\n    2) факты    употребления    лекарственных    средств   (нужное\r\nподчеркнуть): нет, да ____________________________________________\r\n                        (указать наименование лекарства, причину\r\n                                 и цель его употребления)\r\n    3) факты  обращения  за медицинской помощью:  нет,  да (нужное\r\nподчеркнуть) _____________________________________________________\r\n                     (указать специальность врача, причину\r\n                              обращения к нему)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 6
к Правилам