Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 24.06.2003 N 80 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ""

Оборотная сторона\r\n \r\n МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ\r\n ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД\r\n \r\n (заполняется авиационным персоналом ЭА\r\n путем подчеркивания слов "Да" или "Нет".\r\n При необходимости подробное изложение ответа делается\r\n в графе "Примечание")\r\n \r\n Примечание\r\n \r\n1. Наличие частых или сильных головных болей? Да Нет\r\n2. Были ли приступы головокружения или случаи Да Нет\r\nобморока\r\n3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?) Да Нет\r\n4. Зрительные нарушения или иллюзии Да Нет\r\n5. Нарушения сердечной деятельности Да Нет\r\n6. Потеря сознания по любой причине Да Нет\r\n7. Расстройства со стороны органов слуха Да Нет\r\n8. Повышение или понижение артериального Да Нет\r\nдавления\r\n9. Расстройства функции желудка или кишечника Да Нет\r\n10. Расстройства функции мочевыделения Да Нет\r\n11. Нервные расстройства любого типа Да Нет\r\n12. Расстройства других органов и систем Да Нет\r\n \r\n Я, __________________________________________, свидетельствую,\r\n (фамилия, имя, отчество\r\n освидетельствуемого)\r\nчто все данные и ответы, изложенные в настоящем заявлении,\r\nявляются достоверными и полными в пределах моей осведомленности и\r\nмогут быть основанием для проведения медицинского\r\nосвидетельствования и вынесения медицинского экспертного\r\nзаключения врачебно-летной экспертной комиссией экспериментальной\r\nавиации.\r\n \r\n ______________________\r\n (личная подпись)\r\n"__" _____________ 20__ г.\r\n \r\n \r\n

Приложение N 7
к Правилам