Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 24.06.2003 N 80 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ВРАЧЕБНО-ЛЕТНАЯ ЭКСПЕРТИЗА АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ""

                                                         (образец)\r\n \r\nУгловой штамп с наименованием\r\n     ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)\r\n \r\n               СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ <*>\r\n \r\n    --------------------------------\r\n    <*> Номер Свидетельства о  болезни  соответствует  порядковому\r\nномеру,  под  которым  сведения об освидетельствованном записаны в\r\nКниге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.\r\n \r\n"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией\r\n__________________________________________________ по распоряжению\r\n      (указать полное наименование ВЛЭК ЭА)\r\n________________________________________________ освидетельствован\r\n      (указать должностное лицо, дату,\r\n             номер документа)\r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n                                        (полностью)\r\n2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________\r\n4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Должность _____________________________________________________\r\n6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____\r\n7. Дата  предыдущего  медицинского  освидетельствования  _______ и\r\nмедицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Место жительства ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________\r\n10. Жалобы _______________________________________________________\r\n11. Анамнез ______________________________________________________\r\n                 (указать когда возникло заболевание, когда\r\n                        и при каких обстоятельствах\r\n__________________________________________________________________\r\n          получена травма, влияние болезни на исполнение\r\n                     служебных обязанностей,\r\n__________________________________________________________________\r\n               проведенные лечебно-оздоровительные\r\n                  (реабилитационные) мероприятия\r\n__________________________________________________________________\r\n          и их эффективность, количество дней временной\r\n                    нетрудоспособности и др.)\r\n12. Находился на обследовании и лечении __________________________\r\n                                           (указать медицинские\r\n                                                учреждения\r\n__________________________________________________________________\r\n                    и время пребывания в них)\r\n13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,\r\nрентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Диагноз ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК\r\nЭА):\r\nпо статье ___ графе ___ Требований  (приложение  N  3  к  ФАП  ВЛЭ\r\nЭА-2003)\r\n__________________________________________________________________\r\n           (указать медицинское экспертное заключение,\r\n                      вынесенное в отношении\r\n__________________________________________________________________\r\n                    авиационного персонала ЭА\r\n                летно-испытательных подразделений\r\n__________________________________________________________________\r\n                   авиационных организаций ЭА)\r\n__________________________________________________________________\r\nи по  статье  ___  графе  ___  Требований  (приложение N 3 ФАП ВЛЭ\r\nЭА-2003)\r\n__________________________________________________________________\r\n           (указать медицинское экспертное заключение,\r\n                      вынесенное в отношении\r\n__________________________________________________________________\r\n      линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,\r\n                  бортинженеров, бортмехаников,\r\n__________________________________________________________________\r\n          бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников\r\n                   авиационных организаций ЭА)\r\n17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные)  рекомендации  ВЛЭК\r\nЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________\r\n    Председатель комиссии _________________\r\n                              (подпись)\r\nМ.П.                                       _______________________\r\n                                             (фамилия, инициалы)\r\n    Секретарь комиссии ________________\r\n                          (подпись)\r\n                                           _______________________\r\n                                             (фамилия, инициалы)\r\nЗаключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________\r\n                         (об утверждении или не утверждении\r\n                               Свидетельства о болезни)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель комиссии _______________\r\n                         (подпись)\r\nМ.П.                                       _______________________\r\n                                             (фамилия, инициалы)\r\n