Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ГУСП от 29.06.2001 N 14 (ред. от 26.12.2008) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                                Руководителю\r\n                                          ________________________\r\n                                           (наименование страховой\r\n                                          ________________________\r\n                                              организации и ее\r\n                                          ________________________\r\n                                               почтовый адрес)\r\n                                          ________________________\r\n \r\n                                          от _____________________\r\n                                                   (фамилия,\r\n                                          _______________________,\r\n                                              имя, отчество)\r\n                                          проживающ__ по адресу __\r\n                                          ________________________\r\n                                              (почтовый адрес)\r\n                                          ________________________\r\n                                          ________________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n \r\n    Прошу Вас  рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по\r\nобязательному государственному  страхованию  в  связи  с   гибелью\r\n(смертью) ________________________________________________________\r\n                 (указывается родственное или иное отношение,\r\n__________________________________________________________________\r\n        воинское звание (в том числе по запасу, отставке),\r\n__________________________________________________________________\r\n     фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного\r\n__________________________________________________________________\r\n   с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения\r\n__________________________________________________________________\r\n    военной службы (до истечения одного года после увольнения\r\n__________________________________________________________________\r\n  с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)\r\n_________________________________________________________________.\r\n или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)\r\nПрошу также     выплатить     страховую    сумму,    причитающуюся\r\nнесовершеннолет___________________________________________________\r\n                (-нему, -ней, -ним)  (указываются степень родства\r\n__________________________________________________________________\r\nили иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,\r\n__________________________________________________________________\r\n                       дата рождения детей,\r\n_____________________________________________________________ <*>.\r\n                         почтовый адрес)\r\n    Страховую сумму по иным федеральным законам,  иным нормативным\r\nправовым актам Российской Федерации по данному основанию _________\r\n                                                         (да, нет)\r\nполучал __________________________________________________________\r\n                 (указать, когда и кем произведена выплата)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Выплату прошу произвести через _______________________________\r\n                                            (наименование\r\n__________________________________________________________________\r\n          (отделения, филиала) банка, реквизиты счета)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Кроме меня выгодоприобретателями являются:\r\n__________________________________________________________________\r\n(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),\r\n__________________________________________________________________\r\n             фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Приложения:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Подпись заявителя ___________ / ________________________\r\n                       (подпись)      (фамилия, инициалы)\r\n \r\n    "__" ______________ г.\r\n \r\n    Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________\r\n                       (фамилия, инициалы)            (должность,\r\n__________________________________________________________________\r\n                   подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n    "__" ________________ г.\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n
\r\n    <*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного  из\r\nсупругов, опекуна или попечителя.\r\n \r\n \r\n

Приложение N 2
к Инструкции (п. 3.1.1),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14