Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ГУСП от 29.06.2001 N 14 (ред. от 26.12.2008) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Угловой штамп\r\nвойсковой части\r\n \r\n                                      В __________________________\r\n                                         (наименование страховой\r\n                                      ____________________________\r\n                                             организации и ее\r\n                                      ____________________________\r\n                                              почтовый адрес)\r\n                                      ____________________________\r\n \r\n                             СПРАВКА\r\n \r\n    Сообщаю, что _________________________________________________\r\n                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)\r\n_________________________________________________________________,\r\nпроходивший военную службу по ___________ в войсковой части _____,\r\n                              (контракту,\r\n                                призыву)\r\nисключенный из  списков  личного  состава  в связи с увольнением с\r\nвоенной службы с "__" ______________ г.  умер "__" ____________ г.\r\nдо истечения одного года после увольнения с военной службы.\r\n    Свидетельство о смерти:\r\nсерия ________ номер _______ выдано "__" ___________ ____ г. _____\r\n__________________________________________________________________\r\n     (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)\r\n__________________________________________________________________\r\n    1. Причина смерти: ___________________________________________\r\n                                (заполняется на основании\r\n__________________________________________________________________\r\n                врачебного свидетельства о смерти)\r\n__________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________.\r\n    2. Причинная связь смерти ____________________________________\r\n                                       (фамилия, инициалы)\r\nс увечьем   (ранением,   травмой,   контузией)  или  заболеванием,\r\nполученными в  период  прохождения  военной  службы,   установлена\r\nзаключением ______________________________________________________\r\n_________________________________________________________________.\r\n       (наименование органа, серия, номер, дата заключения\r\n                         (свидетельства))\r\n    3. На  дату  оформления  данной справки установлено в судебном\r\nпорядке, что гибель (смерть):\r\n    наступила вследствие     совершения    застрахованным    лицом\r\nобщественно опасного деяния - ______________;\r\n                                (да, нет)\r\n    находится в   прямой   причинной    связи    с    алкогольным,\r\nнаркотическим, токсическим  опьянением   застрахованного   лица  -\r\n_________________;\r\n    (да, нет)\r\n    является результатом  умышленного  причинения   застрахованным\r\nлицом вреда своему здоровью или самоубийства - ________________.\r\n                                                  (да, нет)\r\n    4. Военная выслуга лет на дату увольнения ____________________\r\n                                               (фамилия, инициалы)\r\nс военной службы составляла ______ лет ______ мес. _______ дней.\r\n    5. Оклад денежного содержания _______________________________:\r\n                                         (фамилия, инициалы)\r\n    а) оклад по штатной воинской должности _______________________\r\n                                             (цифрами, прописью)\r\n_________________________________________________________________,\r\n    по тарифному разряду ________________________________________;\r\n                                    (цифрами, прописью)\r\n    б) оклад по воинскому званию _________________________________\r\n                                      (цифрами, прописью)\r\n_________________________________________________________________;\r\n    в) суммарный размер __________________________________________\r\n                                   (цифрами, прописью)\r\n_________________________________________________________________.\r\n    6. В  личном  деле,  учетно  -  послужных,  пенсионных  и иных\r\nдокументах _____________________________________________ значатся:\r\n                        (фамилия, инициалы)\r\n    Супруг(а) ___________________________________________________,\r\n                            (фамилия, имя, отчество)\r\nпроживающий(ая) __________________________________________________\r\n                                (почтовый адрес)\r\n_________________________________________________________________;\r\n    дети _________________________________________________________\r\n          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________;\r\n    мать ________________________________________________________,\r\n                        (фамилия, имя, отчество)\r\nпроживающая ______________________________________________________\r\n                            (почтовый адрес)\r\n_________________________________________________________________;\r\n    отец ________________________________________________________,\r\n                        (фамилия, имя, отчество)\r\nпроживающий ______________________________________________________\r\n                             (почтовый адрес)\r\n_________________________________________________________________;\r\n    иные выгодоприобретатели _____________________________________\r\n                              (фамилия, имя, отчество, отношение к\r\n__________________________________________________________________\r\n                 застрахованному, почтовый адрес)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Справка оформлена  и  направлена для решения вопроса о выплате\r\nстраховой суммы в связи со смертью застрахованного лица __________\r\n____________________ до истечения одного года  после  увольнения с\r\n(фамилия, инициалы)\r\nвоенной службы вследствие увечья (ранения,  травмы,  контузии) или\r\nзаболевания, полученных в период прохождения военной службы.\r\n \r\n    Приложения: __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Командир войсковой части ___________ /_______________________/\r\n                              (подпись)     (фамилия, инициалы)\r\n \r\n    "__" __________________ г.\r\n \r\n    Начальник финансового отдела __________ /____________________/\r\n                                  (подпись)   (фамилия, инициалы)\r\n \r\n    "__" _________________ г.\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 5
к Инструкции (пп. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14