Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ГУСП от 29.06.2001 N 14 (ред. от 26.12.2008) "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                                                Руководителю\r\n                                          ________________________\r\n                                           (наименование страховой\r\n                                          ________________________\r\n                                              организации и ее\r\n                                          ________________________\r\n                                               почтовый адрес)\r\n                                          ________________________\r\n \r\n                                          от _____________________\r\n                                                   (фамилия,\r\n                                          _______________________,\r\n                                               имя, отчество)\r\n                                          проживающ__ по адресу __\r\n                                          ________________________\r\n                                              (почтовый адрес)\r\n                                          ________________________\r\n                                          ________________________\r\n \r\n                            ЗАЯВЛЕНИЕ\r\n     ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ\r\n       ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ\r\n             ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ\r\n                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ\r\n \r\n    В соответствии  с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28\r\nмарта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________\r\n                             (фамилия, имя, отчество заявителя)\r\nотказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________\r\n                                                  (указывается вид\r\n__________________________________________________________________\r\n страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -\r\n__________________________________________________________________\r\n   его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное\r\n_________________________________________________________________,\r\n              отношение к нему выгодоприобретателя)\r\nпричитающейся мне согласно _______________________________________\r\n                            (указываются иные федеральные законы и\r\n__________________________________________________________________\r\n  нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии\r\n__________________________________________________________________\r\n  с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы\r\n__________________________________________________________________\r\n  по обязательному государственному страхованию, и наименование\r\n__________________________________________________________________\r\n                      страховой организации)\r\n \r\n    Ранее страховую   сумму  по  указанному  закону  (нормативному\r\nправовому акту) не получал.\r\n \r\n    Подпись заявителя        ___________ /______________________/\r\n                              (подпись)     (фамилия, инициалы)\r\n \r\n    "__" _______________ г.\r\n \r\n    Подпись заявителя ____________________ заверяю _______________\r\n                       (фамилия, инициалы)           (должность,\r\n__________________________________________________________________\r\n                   подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n    "__" ______________ г.\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Инструкции (п. 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N 14