Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСКН РФ от 09.01.2008 N 1 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

  Угловой штамп\r\nвоенно-врачебной\r\n    комиссии\r\n \r\n                           АКТ N _______\r\n                 медицинского освидетельствования\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Год рождения __________________________________________________\r\n3. Гражданская профессия, специальность, должность _______________\r\n4.  Образование  (в  каких  учебных заведениях учился, что и когда\r\nзакончил) ________________________________________________________\r\n5. В Вооруженных Силах служил с __________ года по __________ год,\r\n   в МВД служил с ________________ года по __________________ год,\r\n   в ФСБ служил с _______________ года по ___________________ год,\r\n   в ФСНП служил с ________________ года по _________________ год.\r\n6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по ____\r\n7. Специальное (воинское) звание, должность ______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _________________\r\n9. Когда и где лечился ___________________________________________\r\n10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ____\r\n11.  Последнее  освидетельствование  в  военно-врачебной  комиссии\r\n(наименование комиссии, год освидетельствования) _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _________\r\n13. Домашний адрес и телефон _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14.   Обязуюсь   представить   военно-учетный  документ, паспорт и\r\nимеющиеся  у  меня медицинские документы. На обследование в рамках\r\nмедицинского   освидетельствования   согласен.   Правильность всех\r\nсообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.\r\n \r\n"__" ______________ 200_ г.                    ___________________\r\n                                                   (подпись)\r\n \r\nПроверил секретарь комиссии ______________________________________\r\n \r\n                      МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА\r\n \r\nСведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,\r\nномер,   категория   годности   к   военной   службе);  служебного\r\nудостоверения  (где  выдано,  серия,  номер); паспорта (где выдан,\r\nсерия, номер) ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЖАЛОБЫ: __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                             АНАМНЕЗ:\r\n \r\n1.  Какие  перенес  болезни  и  где лечился (инфекционные болезни,\r\nтуберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,\r\nревматизм и др.): ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3.  Ранения,  контузии,  травмы  (дата, обстоятельства получения),\r\nоперации: ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n4. Алкоголь, наркотики, курение: _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5. Начало и течение основных заболеваний: ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n \r\n1. Данные антропометрии и хирургического исследования:\r\n \r\nРост __________ см Вес ________ кг\r\nОкружность груди: спокойно __________ вдох ________ выдох ________\r\nСпирометрия: _____________________________________________________\r\nДинамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________\r\nТелосложение _____________________________________________________\r\nПокровы тела _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛимфатические узлы _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМышечная система _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКостная система и суставы ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПериферические сосуды ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМочеполовая система ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАнус и прямая кишка ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись хирурга ___________________________________________\r\n \r\n2. Данные исследования внутренних органов:\r\nПитание __________________________________________________________\r\nКожные покровы ___________________________________________________\r\nВидимые слизистые оболочки _______________________________________\r\nОрганы внутренней секреции _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы дыхания ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы кровообращения ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 

 Функциональная проба 

 В покое сидя 

  После 15 
 приседаний 

 Через 2 мин.

Пульс 

Артериальное давление 

\r\nОрганы пищеварения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПечень ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСелезенка ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПочки ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись терапевта _________________________________________\r\n \r\n3. Данные исследования нервной системы:\r\nЧерепно-мозговые нервы ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДвигательная сфера _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРефлексы _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧувствительность _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВегетативная нервная система _____________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись невролога _________________________________________\r\n \r\n4. Данные осмотра психиатра: _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и подпись психиатра _________________________________________\r\n \r\n5. Данные исследования органа зрения:\r\nЦветоощущение ____________________________________________________\r\n 

  Правого глаза  

  Левого глаза  

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Рефракция скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

 \r\nДвигательный аппарат _____________________________________________\r\nСлезные пути _____________________________________________________\r\nВеки и конъюнктива _______________________________________________\r\nЗрачки и их реакции ______________________________________________\r\nПередние отрезки глаз и глубокие среды ___________________________\r\nГлазное дно ______________________________________________________\r\nНочное зрение ____________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись офтальмолога ______________________________________\r\n \r\n6. Данные исследования ЛОР-органов:\r\nНос, зев, гортань ________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nУши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _______________\r\n__________________________________________________________________\r\nВестибулярный аппарат, вестибулярные пробы _______________________\r\nБарофункция уха __________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись оториноларинголога ________________________________\r\n \r\n7. Данные дерматовенерологического исследования: _________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись дерматовенеролога _________________________________\r\n \r\n8. Данные стоматологического исследования: _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись стоматолога _______________________________________\r\n \r\n9. Данные гинекологического исследования: ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата и подпись гинеколога ________________________________________\r\nДанные  рентгенологического  (флюорографического), лабораторного и\r\nдругих исследований: _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,\r\nзаболевания ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности\r\nк службе в должности, подразделении и виде деятельности:\r\nна основании статьи ________________________ графы ____ Расписания\r\nболезней  (приложение  к  Положению о военно-врачебной экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от\r\n25  февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной\r\nПриказом ФСКН России от "__" _______________ 200_ г. N ____) _____\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПримечание: ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель комиссии              Врачи-эксперты\r\n_______________________            _______________________________\r\n                                   _______________________________\r\n                                   _______________________________\r\n \r\n          М.П.\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 7
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 N 1