Законодательная база Российской Федерации

Контрольный талон       
к справке N             
________________________
                        
Справка выдана          
1. _____________________
фамилия, имя, отчество  
год рождения            
________________________
2. Находился на лечении 
с ______________ 200_ г.
по _____________ 200_ г.
3. Диагноз              
   (полный): ___________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
4. Домашний             
   адрес: ______________
________________________
________________________
________________________
5. Медицинская карта    
N ______________________
6. Председатель ВВК:    
________________________
(фамилия, имя, отчество)
                        
Контрольный талон служит
для учета выданных      
справок для  получения  
страховых сумм          
    М.П.                

    Угловой штамп                                               
  военно-врачебной                                              
     комиссии                                                   
                                                                
                          СПРАВКА N                             
                  о степени тяжести увечья                      
                                                                
Выдана _________________________________________________________
        (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество) 
19__ года рождения в том, что  он  находился  на  стационарном  
(амбулаторном) лечении в                                        
________________________________________________________________
              (наименование лечебного учреждения)               
с "__" ___________ 200_ г.           по "__" ___________ 200_ г.
по поводу ______________________________________________________
                        (указать полный диагноз)                
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
что в соответствии с разделом ___________ Перечня, утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 28 июля
1998 г. N 855, относится к _____________________________________
                            (указывается: тяжелому или легкому) 
увечью (ранению, травме, контузии).                             
________________________________________________________________
________________________________________________________________
                                                                
    М.П.                                                        
               Председатель ВВК ___________   __________________
                                 (подпись)        (фамилия)     
                                                                
"__" ____________ 200_ г.                                       
                                                                
Почтовый адрес комиссии: _______________________________________