Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ ФСКН РФ от 09.01.2008 N 1 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ"

 Угловой штамп\r\nвоенно-врачебной\r\n    комиссии\r\n \r\n                     СПРАВКА N _______________\r\n    о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное\r\n           государство с неблагоприятным жарким климатом\r\n \r\nФ.И.О. (полностью) _______________________________________________\r\n \r\nГод рождения _____________________________________________________\r\n \r\nСпециальное звание _______________________________________________\r\n \r\nЧлен  семьи  сотрудника,  работник органов по контролю за оборотом\r\nнаркотиков (нужное записать)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nМесто службы, работы _____________________________________________\r\nЖалобы ___________________________________________________________\r\n \r\nКраткий анамнез __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПеренесенные заболевания, травмы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПротивопоказания  для проведения профилактических прививок (имеет,\r\nне имеет) ________________________________________________________\r\n \r\nРезультаты исследований:\r\nЛабораторных _____________________________________________________\r\nРентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭлектрофизиологических ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнструментальных и других ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГруппа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключения врачей-специалистов:\r\nХирург ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nТерапевт _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНевролог _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПсихиатр  (в  соответствии  со  справкой  психоневрологического  и\r\nнаркологического диспансеров)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОфтальмолог ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОториноларинголог ________________________________________________\r\nГинеколог (указать состояние молочных желез) _____________________\r\nСтоматолог _______________________________________________________\r\nВрачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nДиагноз (по-русски) ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЗаключение   военно-врачебной   комиссии   (указать принадлежность\r\nкомиссии): _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nПредседатель комиссии\r\n (специальное звание)                (подпись)        (Ф.И.О.)\r\n \r\n  Секретарь комиссии\r\n (специальное звание)                (подпись)        (Ф.И.О.)\r\n \r\n         М.П.\r\n \r\n"__" ___________ 200_ г.\r\n \r\nПочтовый адрес комиссии: _________________________________________\r\n \r\nЗаключение штатной военно-врачебной комиссии: ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n 

Приложение 13
к Инструкции, утвержденной
Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 N 1