Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 28.02.2010) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

       Угловой штамп\r\nвоенно-медицинского учреждения\r\n (военно-врачебной комиссии)\r\n \r\n                         СПРАВКА N ______\r\n \r\n   (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)\r\n \r\n    "__" __________ 200_ г.\r\n    военно-врачебной комиссией ___________________________________\r\n                                    (наименование комиссии)\r\nпо направлению ___________________________________________________\r\n________________________________________________ освидетельствован\r\n       (указать должностное лицо, дату,\r\n              номер документа)\r\n    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Дата рождения ___________________, в Вооруженных Силах РФ с\r\n                     (день, месяц, год)\r\n__________________________________________________________________\r\n                           (месяц, год)\r\n    3. Воинское звание ___________________________________________\r\n    4. Занимаемая должность _____________________________________,\r\n       специальность _____________________________________________\r\n    5. Войсковая часть ___________________________________________\r\n    6. Поступил на военную службу:\r\n    а) по призыву ________________________________________________\r\n                     (указать военный комиссариат (город, район,\r\n__________________________________________________________________\r\n         субъект Российской Федерации), день, месяц, год)\r\n    б) по контракту ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n       (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен\r\n              контракт о прохождении военной службы)\r\n \r\n                                         Оборотная сторона справки\r\n \r\n    7. Заключение ВВК:\r\n    а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,\r\nконтузии), заболевания ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    б) категория годности к военной службе (годность к  службе  по\r\nвоенной специальности, др.):\r\n    На основании статьи _____ графы _____  расписания  болезней  и\r\nТДТ   (приложение   к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации\r\n2003 года N 123)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (указать воинское звание, подпись,\r\n                                   инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    Секретарь комиссии ___________________________________________\r\n                       (указать воинское звание, подпись, инициал\r\n                                    имени, фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n    Почтовый адрес комиссии ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Примечание. Номер справки  соответствует  порядковому  номеру,\r\nпод   которым  освидетельствованный  записан  в  книге  протоколов\r\nзаседаний военно-врачебной комиссии.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Инструкции
(пп. 91, 95, 140, 239)