Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 28.02.2010) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

   Место    
    для     
фотокарточки

   (печать\r\n  военного\r\nкомиссариата,\r\n  войсковой\r\n   части)\r\n \r\n                              КАРТА\r\n          МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n        ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n           (на военнослужащего указать воинское звание)\r\n    2. Место жительства (адрес) __________________________________\r\n                                 (на военнослужащего указать адрес\r\n                                  и условное наименование части)\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания\r\nза последние 12 месяцев __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности)\r\nмедикаментозных средств и других веществ _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Результаты обследования и освидетельствования:\r\n 

Обследование 

Освидетельствование 

1 

предварительное 

окончательное 

Жалобы и анамнез 

2 

3 

Флюорография органов 
грудной клетки 

Рентгенография 
околоносовых пазух 

Общий анализ крови 

Анализ крови на вирус 
иммунодефицита человека 

Анализ крови на 
серологические 
реакции на сифилис 

Исследование на предмет 
употребления 
наркотических 
веществ 

ЭКГ-исследования 

Общий анализ мочи 

Другие исследования 

Рост/масса тела 

Динамометрия ручная: 
(правая/левая кисть) 

Динамометрия становая 

Терапевт 
Эндокринная система 

Сердечно-сосудистая система 

Функциональная проба: 

в 
покое 

после
нагрузки

через
2 мин.

в 
покое 

после
нагрузки

через
2 мин.

- пульс в минуту 

- артериальное давление 

Органы дыхания 

Органы пищеварения 

Почки 

Селезенка 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Хирург 
Лимфатические узлы 

Костно-мышечная система 

Периферические сосуды 

Мочеполовая система 

Анус и прямая кишка 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Невропатолог 
Черепно-мозговые нервы 

Двигательная сфера 

Рефлексы 

Чувствительность 

Вегетативная 
нервная система 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Психиатр 
Восприятие 

Интеллектуально-
мнестическая 
сфера 

Эмоционально-волевая 
сфера 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Офтальмолог 

правый
 глаз 

левый
глаз 

правый
 глаз 

левый
глаз 

Цветоощущение 

Острота зрения 
без коррекции 

Острота зрения 
с коррекцией 

Рефракция 
скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

Ближайшая точка 
ясного зрения 

Слезные пути 

Веки и конъюнктивы 

Положение и подвижность 
глазных яблок 

Зрачки и их реакция 

Оптические среды 

Глазное дно 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Оториноларинголог 
Речь 

справа

слева

справа

слева

Носовое дыхание 

Восприятие шепотной речи 

Барофункция уха 

Функции вестибулярного 
аппарата 

Обоняние 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Стоматолог 
Прикус 

Слизистая полости рта 

Зубы 

Десны 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Дерматовенеролог 

Диагноз: 

Заключение: 

Дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

Другие врачи-специалисты 

Диагноз, заключение, 
дата, подпись, 
инициал имени, 
фамилия врача 

 \r\n    7. Заключения военно-врачебных комиссий:\r\n    а) при предварительном медицинском освидетельствовании\r\n    _____________________________________ "__" __________ 200_ г.:\r\n       (указать наименование комиссии)\r\n    на основании  статьи  ______  графы ____ расписания болезней и\r\nТДТ  (приложение  к  Положению  о   военно-врачебной   экспертизе,\r\nутвержденному  Постановлением  Правительства  Российской Федерации\r\n2003 года N 123)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                       имени, фамилия)\r\n \r\n    Секретарь комиссии ___________________________________________\r\n                            (подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n    б) при окончательном медицинском освидетельствовании\r\n________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:\r\n    (указать наименование комиссии)\r\nна основании статьи _____ графы _____ расписания  болезней  и  ТДТ\r\n(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,\r\nутвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации\r\n2003 года N 123) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Председатель комиссии ________________________________________\r\n                             (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                       имени, фамилия)\r\n \r\n    Секретарь комиссии ___________________________________________\r\n                            (подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    М.П.\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 7
к Инструкции
(пп. 121, 123, 205, 239)