Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 28.02.2010) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

                         ПРОТОКОЛ N ____\r\n     ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ\r\n                    (указать\r\n                  наименование\r\n                    комиссии)\r\n                     "__" __________ 200_ г.\r\n \r\n   (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)\r\n \r\n    1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер,\r\n                         (обращение, письмо,\r\n                         жалоба, заявление)\r\nдату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Рассмотрены  документы   (перечислить   все   рассмотренные\r\nдокументы с указанием их даты, номера и т.п.):\r\n    1) Документы о  прохождении  военной  службы  (военный  билет,\r\nкрасноармейская книжка,  свидетельство об освобождении от воинской\r\nобязанности,  боевая характеристика,  аттестации, копии наградного\r\nлиста к ордену (медали) и т.д.) __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2) Пенсионное дело N _________________________________________\r\n                              (указать орган, осуществляющий\r\n                                  пенсионное обеспечение)\r\n__________________________________________________________________\r\n    3) Личное дело N _____________________________________________\r\n    4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n     (указать номер, число, месяц, год составления документа,\r\n                     наименование учреждения)\r\n__________________________________________________________________\r\n    5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________\r\n                                      (месяц, год)    (месяц, год)\r\n    6) Другие  медицинские  документы  (история болезни,  выписной\r\nэпикриз и т.д.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    7) Справка архива ____________________________________________\r\n                           (указать архив, N и дату справки)\r\n    8) Акт  судебно-медицинской  экспертизы  N ___ от "__" _______\r\n20__ г.\r\n__________________________________________________________________\r\n                (указать наименование учреждения,\r\n                     проводившего экспертизу)\r\n    9) Другие документы (показания свидетелей,  справка бюро МСЭ и\r\nт.д.) ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Установлено:\r\nФамилия __________________________________________________________\r\nИмя _________________________ Отчество ___________________________\r\nДата рождения ___________ Воинское звание ________________________\r\nДанные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:\r\n__________________________________________________________________\r\n         (указать день, месяц, год поступления на военную\r\n        службу, кем призван или отобран, период участия в\r\n__________________________________________________________________\r\n        боевых действиях (время вхождения частей в состав\r\n                  действующей армии с указанием\r\n__________________________________________________________________\r\n      N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных\r\n                 Сил), в вооруженных конфликтах,\r\n__________________________________________________________________\r\n            в работах по ликвидации последствий аварии\r\n                   на Чернобыльской АЭС и т.д.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Дата и основание увольнения:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Обоснование заключения ВВК:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n    Врач ________________________________________\r\n \r\n    Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Результаты голосования членов комиссии:\r\n    "ЗА"     - _________\r\n    "ПРОТИВ" - _________\r\n    (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)\r\n \r\nПредседатель комиссии ____________________________________________\r\n                           (воинское звание, подпись, инициал\r\n                                     имени, фамилия)\r\n \r\nЧлены комиссии ___________________________________________________\r\n               (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)\r\n \r\n    Заключение __________ ВВК отправлено _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                  (указать адрес, дату, исх. N)

страница 1

"Приложение N 18
к Инструкции (пп. 139, 257, 264)