Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 20.08.2003 N 200 (ред. от 28.02.2010) "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

   Место    
    для     
фотокарточки

   (печать\r\n  военного\r\nкомиссариата,\r\n  воинской\r\n   части)\r\n \r\n                              КАРТА\r\n          МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,\r\n           ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ\r\n \r\n    1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    2. Место жительства __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    3. Перенесенные заболевания,  в т.ч.  инфекционные заболевания\r\nза последние 12 месяцев __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    4. Сведения о  непереносимости  (повышенной  чувствительности)\r\nмедикаментозных средств и других веществ _________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    6. Род   войск,   военно-учетная    специальность    (воинская\r\nдолжность) _______________________________________________________\r\n    7. Результаты исследований:\r\n 

Исследования 

Дата проведения 

Результат 

Рост/масса тела 

Общий анализ крови 

Анализ крови на вирус 
иммунодефицита человека 

Анализ крови на серологические 
реакции на сифилис 

Общий анализ мочи 

Флюорография органов 
грудной клетки 

ЭКГ-исследование 

Исследование на наркотические 
вещества 

Другие исследования 

 \r\n    8. Результаты освидетельствования:\r\n 

Врачи-специалисты 

  Предварительное    
освидетельствование  
"__" ________ 200_ г.

   Окончательное     
освидетельствование  
"__" ________ 200_ г.

1 

2 

3 

Хирург 

Терапевт 

Невропатолог 

Психиатр 

Окулист 

Оториноларинголог 

Стоматолог 

Дерматовенеролог 

Другие 
врачи-специалисты 

Диагноз (по-русски) 

Заключение о 
категории 
годности к 
военной службе 

На основании статьи  
__________ графы ____
расписания болезней  
и ТДТ (приложение к  
Положению о военно-  
врачебной экспертизе,
утвержденному 
Постановлением 
Правительства 
Российской 
Федерации 2003 г. 
N 123 _______________
_____________________
                     
Председатель ВВК ____
_____________________
  (воинское звание,  
_____________________
  подпись, инициал   
  имени, фамилия)    
                     
Секретарь            
ВВК _________________
    (подпись, инициал
     имени, фамилия) 
                     
М.П.                 

На основании статьи  
__________ графы ____
расписания болезней  
и ТДТ (приложение к  
Положению о военно-  
врачебной экспертизе,
утвержденному 
Постановлением 
Правительства 
Российской 
Федерации 2003 г. 
N 123 _______________
_____________________
                     
Председатель ВВК ____
_____________________
  (воинское звание,  
_____________________
  подпись, инициал   
  имени, фамилия)    
                     
Секретарь            
ВВК _________________
    (подпись, инициал
     имени, фамилия) 
                     
М.П.                 

 \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Инструкции (пп. 94, 97,
105, 113, 114, 116)