Законодательная база Российской Федерации

"МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.3.1.1123-02" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.2002)

                                                       Форма 058/1\r\n \r\n                СОДЕРЖАНИЕ ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ\r\n                  О ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ОСЛОЖНЕНИИ\r\n \r\nДиагноз: Поствакцинальное осложнение.\r\nОсновные проявления: тяжелые  аллергические,  со  стороны  нервной\r\nсистемы, прочие __________________________________________________\r\n                          (указать основные симптомы)\r\nКакой препарат введен ____________ Дата введения _________________\r\nИзготовитель _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСерия _______ Дата выпуска _________ Срок годности _______________\r\nЛПУ (место нахождения) ___________________________________________\r\nДата обращения в ЛПУ "__" ________________________________ 200_ г.\r\nДиагноз: _________________________________________________________\r\nДата установления диагноза: "__" _________________________ 200_ г.\r\nФ.И.О. ________________________________________, пол _____________\r\nДата рождения (возраст) "__" ______________________ 19__ г. (____)\r\nАдрес места жительства ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГде работает ________________________, школа _____________________\r\nДетское учреждение _______________________________________________\r\nДата госпитализации "__" _________________________________ 200_ г.\r\nДиагноз при госпитализации _______________________________________\r\nДополнительные сведения __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнформацию передал (должность, фамилия, тел.) ____________________\r\n \r\nДата извещения "__" ___________ 200_ г.\r\n \r\n \r\n 

Приложение 3