Законодательная база Российской Федерации

"МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.3.1.1123-02" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.2002)

                                    Направившее учреждение (адрес)\r\n                                    ______________________________\r\n                                    ______________________________\r\n                                    ______________________________\r\n \r\n                               АКТ\r\n            РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ\r\n \r\nФ.И.О.\r\n__________________________________________________________________\r\nГод рождения\r\n__________________________________________________________________\r\nМесто работы (детское учреждение)\r\n__________________________________________________________________\r\nДомашний адрес\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nСведения о препарате\r\n \r\nНаименование препарата _________________________ Серия ___________\r\nДата выпуска _________________________ Срок годности _____________\r\nПредприятие - изготовитель _______________________________________\r\nПрепарат получен в количестве _____ доз. Дата получения __________\r\nУсловия  и  температурный  режим  хранения в обл.  (гор., краевом)\r\nцентре санэпиднадзора ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНарушения процедуры  вакцинации   (метода   введения,   дозировки,\r\nусловия хранения вскрытой ампулы и т.п.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧисло лиц,  привитых  данной  серией  в  районе (обл.),  или число\r\nиспользованных доз препарата _____________________________________\r\nНаличие у привитых необычных реакций на вакцинацию\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nСведения о состоянии здоровья привитого\r\n \r\nДата вакцинации __________________________________________________\r\nКем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой)\r\n__________________________________________________________________\r\nТемпература перед вакцинацией ____________________________________\r\nИндивидуальные особенности   (недоношенность,   родовая    травма,\r\nчерепно    -    мозговая    травма,    предшествовавшая    терапия\r\nкортикостероидами и пр.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПеренесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием\r\nдаты и продолжительности болезни);  указать  дату  и  длительность\r\nпоследнего заболевания\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаболевания аллергического   характера   (в   т.ч.   реакции    на\r\nлекарственные препараты и пищевые продукты)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и\r\nсестер, при высокой температуре или без нее, как давно\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПроведенные прививки с указанием дат введения препарата:\r\nБЦЖ ______________________________________________________________\r\nАКДС _____________________________________________________________\r\nАДС ______________________________________________________________\r\nПолиовакцина _____________________________________________________\r\nКоревая __________________________________________________________\r\nПаротитная _______________________________________________________\r\nПрочие ___________________________________________________________\r\nНаблюдались ли у привитого  или  близких  родственников  необычные\r\nреакции на прививки (какие, характер реакций)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДополнительные данные (контакт с  инфекционным  больным  в  семье,\r\nучреждении, переохлаждение и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nКлиническое течение\r\n \r\nДата заболевания, жалобы _________________________________________\r\nДата обращения ___________________________________________________\r\nОбъективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз\r\n__________________________________________________________________\r\nДата и место госпитализации\r\n__________________________________________________________________\r\nТечение заболевания (кратко)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nЗаключительный диагноз: основной\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОсложнения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСопутствующие заболевания ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата выписки ____________________ Исход __________________________\r\nОстаточные явления _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВ случае смерти: дата ___________ Патологоанатомический диагноз\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение комиссии о причинах осложнения\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nДолжности и подписи членов комиссии\r\nДата расследования "__" ___________ 200_ г.\r\nВнеочередное донесение послано по телефону, телеграфу\r\n(подчеркнуть)\r\n________________\r\n    (дата)\r\n \r\n \r\n 

Приложение 4