Законодательная база Российской Федерации

"МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.3.1.1123-02" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.2002)

АКТ\r\n РАССЛЕДОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ\r\n ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВАКЦИНОЙ\r\n \r\nАдрес противотуберкулезного диспансера ___________________________\r\nдетской поликлиники ______________________________________________\r\nI. Вступительная часть:\r\nФ.И. ребенка _____________________________________________________\r\nгод рождения, месяц, число _______________________________________\r\nдетское учреждение _______________________________________________\r\nдомашний адрес ___________________________________________________\r\nII. Сведения о препарате:\r\nнаименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) ___________________________\r\nсерия ____________________________________________________________\r\nдата выпуска _____________________________________________________\r\nсрок годности ____________________________________________________\r\nпредприятие - изготовитель _______________________________________\r\nпрепарат получен в количестве ____________________________________\r\nдата получения ___________________________________________________\r\nусловия и температурный режим хранения в месте применения ________\r\nнарушения процедуры иммунизации __________________________________\r\nчисло лиц, привитых данной серией ________________________________\r\nналичие у привитых необычных реакций на иммунизацию ______________\r\nIII. Сведения о состоянии здоровья привитого:\r\nдата вакцинации (ревакцинации I, II) _____________________________\r\nкем осмотрен перед прививкой _____________________________________\r\nтемпература перед иммунизацией ___________________________________\r\nиндивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма,\r\nчерепно - мозговая травма, предшествующая терапия\r\nкортикостероидами, наличие судорог и пр.)\r\n__________________________________________________________________\r\nперенесенные заболевания (с указанием даты и длительности ________\r\nзаболевания аллергического характера _____________________________\r\nпроведенные другие прививки (с указанием даты) ___________________\r\nсведения о туберкулиновых пробах _________________________________\r\nконтакт с больным туберкулезом ___________________________________\r\nдополнительные сведения __________________________________________\r\nIV. Клиническое течение:\r\nтечение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие\r\nзаболевания в этот период) _______________________________________\r\nжалобы ___________________________________________________________\r\nдата обращения ___________________________________________________\r\nизменения на месте прививки в момент первичного осмотра:\r\n1. Язва (наибольший размер диаметра) _____________________________\r\n2. Холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) _________________\r\nбез свища, со свищом (подчеркнуть)\r\n3. Лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _____________\r\nбез свища, со свищом (подчеркнуть)\r\n4. Келоидный рубец (размер в мм) _________________________________\r\nданные обследования:\r\nобщий анализ крови _______________________________________________\r\nобщий анализ мочи ________________________________________________\r\nрентгенологическое исследование __________________________________\r\nбактериологическое исследование __________________________________\r\nцитологическое исследование ______________________________________\r\nгистологическое исследование _____________________________________\r\nдругие методы исследования _______________________________________\r\nдиагноз осложнения _______________________________________________\r\nтечение осложнения _______________________________________________\r\nV. Организация медицинской помощи:\r\nлечение __________________________________________________________\r\nгоспитализация ___________________________________________________\r\nхирургическое вмешательство ______________________________________\r\nVI. Заключение комиссии о причинах осложнения:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nДолжности и подписи членов комиссии\r\nДата расследования "__" ________ 200_ г.\r\nВнеочередное донесение послано по телефону, телеграфу\r\n(подчеркнуть)\r\n_____________\r\n (дата)\r\n \r\n \r\n

Приложение 5