Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздрава СССР от 02.10.87 N 02-14/82-14 "О ПОРЯДКЕ РАСШИРЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 13 АВГУСТА 1987 Г. N 955"

Для установления норм труда необходимо изучить все элементы трудового процесса и уровень его организации с технической, экономической, санитарно-гигиенической и психо-физиологической сторон. Непрерывное изменение условий труда обуславливает динамичность норм, их прогрессивный характер. Чтобы обеспечить единство в нормировании труда, необходимы единые методические подходы, обоснованные единые исходные данные и нормативы. Приступая к нормативно-исследовательской работе, необходимо решить следующие основные вопросы: выбор метода нормирования труда, классификации рабочего времени, способов изучения трудового процесса, методов обработки исходных данных с выходом на нормативный показатель, оформление нормативного документа.

Под методом нормирования труда понимается совокупность приемов по изучению и анализу процессов труда, определению затрат рабочего времени, выявлению и учету нормообразующих факторов, проектированию рациональной организации труда и разработке нормативов. Нормы труда могут быть установлены двумя принципиально различными методами: аналитическим и суммарным (рис. 1).

В настоящее время основным методом нормирования труда является аналитический или поэлементный, предполагающий расчленение трудового процесса на элементы. При аналитическом методе нормы труда устанавливаются на основании детального изучения и анализа трудового процесса и учете факторов, от которых зависит размер норм труда. В зависимости от приемов установления норм труда аналитический метод подразделяется на 2 разновидности.

Рис. 1

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА

Аналитически - исследовательский метод предполагает установление норм на основе непосредственного изучения процесса труда, расчленения его на составляющие элементы, измерения затрат рабочего времени по всем элементам выполняемых работ, составление оптимальной модели организации труда. Аналитически - исследовательское нормирование характеризуется сложностью и трудоемкостью, оно связано с проведением множества наблюдений, опытов, замеров и расчетов, что значительно удорожает разработку научно-обоснованных норм труда. Метод требует больших затрат труда исследователя, но он позволяет выявлять и учитывать передовые методы и приемы труда, получать прогрессивные нормы.

При аналитически - расчетном методе нормы времени на некоторые или большинство элементов работы разрабатываются не самим исследователем, а используются уже готовые, официально утвержденные. Так, при проектировании штатного норматива должности врача-лаборанта в учреждении здравоохранения, используются нормы времени, утвержденные на лабораторные клинико-диагностические исследования.

Расчетно-аналитическое нормирование базируется на результатах исследовательского, оно требует значительно меньших затрат средств и труда специалистов. Таким образом, оба метода связаны между собой и дополняют друг друга.

При суммарном методе нормы труда устанавливаются на выполнение определенной работы в целом, суммарно, без непосредственного изучения и анализа трудового процесса и регистрации затрат рабочего времени. Суммарный метод нормирования имеет следующие разновидности:

- статистический, при котором нормы труда устанавливаются по отчетным статистическим данным о фактической производительности труда. В этих случаях определение нормы сводится к нахождению средней арифметической величины данных о фактической выработке. Так, установив по учетной форме N 039 число принятых врачом больных в поликлинике и количество затраченного на это времени, легко можно рассчитать норму времени на 1 посещение и норму нагрузки на 1 час врачебного приема.

Однако, отсутствие сведений об истинных затратах времени врача на непосредственное обслуживание патента и на другие виды работ, целесообразности этих затрат не позволяют считать полученные таким образом нормы труда научно-обоснованными;

- сравнительный способ, заключающийся в установлении нормы на работу путем сравнения данной работы с аналогичной, сходной по технологии выполнения работой, на которую норма уже определена.

При разработке новых или пересмотре действующих штатных нормативов медицинского персонала таким способом могут быть установлены нормативы должностей медицинских статистиков, медицинских регистраторов, санитарок - буфетчиц и пр. по аналогии с нормативами этих должностей в других учреждениях здравоохранения. Качество таких норм зависит от обоснованности нормы, принимаемой за эталон, сходства большинства операций и видов работ, учета основных факторов, влияющих на затраты времени;

- опытный метод, характеризующийся тем, что нормы определяются на основе прошлого личного опыта лиц, занимающихся организацией и нормированием труда и являющийся, таким образом, чисто субъективным.

Суммарное нормирование является достаточно простым и экономичным, однако, установленные этим путем нормы нельзя считать прогрессивными, как не учитывающие содержание и организацию трудового процесса, полноту использования рабочего времени, нерациональные затраты труда. Суммарное нормирование ориентирует на старые методы работы, на производительность труда, достигнутую в прошлом, а не на выработку, которая может быть достигнута. В силу своей малой объективности этот метод применяется редко.

В то же время в ряде случаев, например, при внедрении новых видов инструментальных исследований, при организации новой службы этот метод может быть применен для установления временных норм с тем, чтобы в последующие 2-3 года на основании имеющегося опыта работы провести их научное обоснование.

Более широкое применение в здравоохранении должен, на наш взгляд, найти расчетно-аналитический метод. Этому будет способствовать широкое применение ЭВМ в работах по штатному нормированию. Накопление данных о затратах времени на ряд повторяющихся операций по традиционным методам ведения больных (аускультация, перкуссия, измерение АД и т.д.) при своевременной разработке норм труда на новые инструментальные методы обследования и лечения позволит широко моделировать происходящие изменения в объеме медицинской помощи и разрабатывать таким образом научно-обоснованные нормативы.

Расчетно-аналитический метод должен шире использоваться при комплексном решении ряда организационных задач: введение программы диспансеризации, создание лечебно-диагностических центров, программы "СКАЛ" и т.д. Применение этого метода позволит провести экономическую оценку того или иного этапа осуществления указанных программ с точки зрения использования трудовых ресурсов, и с учетом медицинской эффективности определить целесообразность и социально-экономическую возможность широкого их внедрения.

Сбор исходных данных при использовании тех или иных методов нормирования труда осуществляется на специальной карте изучения объема деятельности медицинского персонала учреждения, которая отражает работу всех структурных подразделений учреждения.

Карта состоит из 5 основных разделов:

1. Данные справок о плановых показателях для расчета штатов учреждения.

2. Штатное расписание учреждения, ведомость замены должностей.

3. Объем деятельности и организация работы медицинского

персонала амбулаторно-поликлинических подразделений учреждения.

4. Объем деятельности и организация работы медицинского персонала больничных подразделений учреждения.

5. Объем деятельности медицинского персонала общебольничных подразделений и вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Сбор сведений 3-5 разделов карты осуществляется путем выкопировки необходимых данных из учетно-отчетной документации учреждений здравоохранения.

Число учреждений для изучения объема деятельности определяется по формуле, рекомендуемой для проведения нормативно-исследовательских работ НИИ труда.

где n - объем выборки;

N - генеральная совокупность;

K - коэффициент ошибки выборки.

Значения К зависят от заданного предела допустимой ошибки выборки, К принимается равным 0,014 при соответствии данных выборочной и генеральной совокупности в 95%; 0,022 - при 90% и 0,036 - при 80%.

При проведении нормативно-исследовательских работ в здравоохранении допустимая величина относительной ошибки наблюдений принимается равной 10%, т.е. К = 0,022.

Научное нормирование процессов труда предполагает расчленение трудового процесса на составляющие элементы. Детализация трудового процесса при нормировании труда в здравоохранении проводится на уровне трудовой операции, представляющей собой простейшую организационно обособленную, технологически однородную законченную работу, характеризующуюся неизменностью состава исполнителей, рабочего места, средств и предметов труда.

Основой изучения затрат рабочего времени является их четкая классификация, которая должна содержать несколько укрупненных группировок, характеризующих труд медицинского работника в целом, а также детализировать труд в пределах каждой группировки. Единая достаточно дробная классификация затрат рабочего времени лежит в основе изучения фактических затрат времени работника и обеспечивает сопоставимость и анализ результатов наблюдений, определения необходимых затрат времени по элементам трудового процесса, его рационализации и проектирования оптимального распределения баланса рабочего времени в течение учетного периода. При изучении деятельности медицинских работников одним из обязательных элементов является составление классификаторов (словарей) видов деятельности и трудовых операций.

Затраты рабочего времени по содержанию и назначению выполняемых работ, их продолжительности и повторяемости разнообразны, однако, все разнообразие элементов рабочего времени можно объединить в однородные группы по определенным признакам, то есть классифицировать. При нормировании труда работников учреждений здравоохранения используется классификация затрат рабочего времени, принятая в производственных отраслях народного хозяйства и адаптированная к труду медицинского работника. Согласно этой классификации, все рабочее время, то есть установленное законодательством время, в течение которого работник обязан выполнять возложенные на него функции, складывается из времени работы и времени перерывов (рис. 2).

Время работы - это часть рабочего времени, затрачиваемого на все виды выполняемых работ, и включает в себя время на выполнение прямых функциональных обязанностей и время на выполнение работ, не предусмотренных функциональными обязанностями, что расценивается как непроизводительное время.

Рис. 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАТРАТ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ

Время перерывов - это время, в течение которого работник не принимает участия в трудовом процессе, оно подразделяется на время регламентированных (нормируемых) и нерегламентированных (ненормируемых) перерывов. В состав регламентированных перерывов входит время на личные надобности, связанное с личной гигиеной исполнителя и естественными надобностями; перерывы на отдых, необходимые для предупреждения утомляемости и поддержания высокой и равномерной работоспособности на протяжении всего рабочего дня; а также неустранимые перерывы, определяемые технологией и организацией труда, спецификой работы (адаптация врача-рентгенолога к темноте в кабинете, наблюдение врачом по лечебной физкультуре выполнения пациентом нагрузочной пробы и.т.п.). Нерегламентированные перерывы или простои - это прямые потери рабочего времени, связанные с прекращением трудовой деятельности исполнителем как по его вине, вследствие нарушения трудовой дисциплины (опоздания на работу, преждевременный уход с работы, посторонние разговоры и др.), так и в результате недостатков в организации трудового процесса (отсутствие пациентов на приеме, ожидание машины для выполнения вызова и др).

Таким образом, рабочее время по его использованию в процессе труда подразделяется на нормируемое и ненормируемое. Нормируемое время составляют целесообразные его затраты, учитываемые при разработке норм. Ненормируемое время - это потери рабочего времени и его затраты, не связанные с выполнением основной работы. Несмотря на то, что потери времени при расчете норм труда не учитываются, однако, при проведении наблюдений они обязательно фиксируются и включаются в фактический баланс рабочего дня. Выявление и устранение этих потерь времени, а также несвойственной работы - одна из важнейших задач рационализации и повышения производительности труда.

Разработанная на основе указанной схемы, классификация трудовых затрат медицинского персонала включает 7 видов деятельности и перерывов в работе: основная, вспомогательная, прочая деятельность, работа с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.

К основной деятельности медицинского персонала относится как правило, работа, которая непосредственно проводится с больным, то есть это время прямого контакта персонала с больным: опрос и беседа, обследование, выполнение больному различного рода процедур и манипуляций. Однако, некоторые категории медицинского персонала по роду своей работы редко или совсем не контактируют с больными, поэтому основная деятельность для них - выполнение непосредственной производственной задачи: проведение лабораторных анализов, расшифровка и анализ результатов функционально-диагностических исследований, работа с учетными и отчетными формами медицинских документов.

Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной и осуществляемая как в присутствии, так и отсутствии больного - это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходы к больному и т.п.

Значительный удельный вес в структуре рабочего дня медицинского персонала занимает работа с медицинской документацией: ознакомление с результатами анализов, функционально-диагностических и рентгенологических исследований, записи в медицинские документы, выписка направлений, справок и т.д.

Служебные разговоры включают в себя участие в различного рода конференциях, а также служебные разговоры с персоналом. Одной из задач научного нормирования труда является рационализация и сокращение затрат рабочего времени на работу с документацией и служебные разговоры; высвобождающееся при этом время необходимо направлять на расширение основной деятельности.

Те виды работ, которые могут иметь место в деятельности медицинского персонала и не входят в вышеуказанные виды работ, относятся к разряду прочей деятельности. Это может быть хозяйственная деятельность, мелкий ремонт аппаратуры, контроль гигиенического состояния палат, пищеблока и т.д.

В течение рабочего дня персонал нуждается в кратковременном отдыхе, приеме пищи, необходимости проведения санитарно-гигиенических мероприятий - все это объединяется в раздел "личное необходимое время".

В раздел "незагруженное" время включается опоздания на работу, посторонние разговоры, отсутствие работы.

Каждый из 7 видов деятельности состоит из трудовых операций, объединенных в ту или иную группу. Например, в разделе основная деятельность врачебного персонала выделяется комплекс трудовых операций - "пальпация", в котором содержатся отдельные трудовые операции: пальпация лимфоузлов, печени, живота и т.д. Подобная классификация трудовых затрат лежит в основе словарей (классификаторов) видов деятельности и трудовых операций, составляемых на каждую должность, труд которой изучается.

В таблице 1 в качестве примера приведен словарь видов деятельности и трудовых операций врача-фтизиатра детского туберкулезного санатория.

Таблица 1

СЛОВАРЬ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ТРУДОВЫХ ОПЕРАЦИЙ ВРАЧА ФТИЗИАТРА ДЕТСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ

Существуют различные методы, позволяющие в той или иной степени изучить и обосновать затраты времени работника на производство того или иного вида работ. При нормировании труда работников учреждений здравоохранения используется преимущественно два основных способа изучения затрат рабочего времени: хронометраж и фотохронометражные наблюдения.

Хронометраж есть метод изучения трудового процесса и затрат рабочего времени, при котором изучается и измеряется длительность циклических, то есть многократно повторявшихся элементов трудовой операции. Метод широко используется в промышленности; в здравоохранении его целесообразно применять при разработке норм времени на проведение лабораторных анализов, функционально-диагностических исследований, массажных и физиотерапевтических процедур и др. Так как детализация трудового процесса при нормировании труда в здравоохранении ограничивается на уровне трудовых операций, то хронометраж в широком смысле применяется в случаях, когда изучается не весь трудовой процесс, а только его составная часть. Замеры времени производятся выборочным способом, когда измеряется длительность сначала одной трудовой операции, затем следующей и т.д.; и непрерывным способом по текущему времени при выполнении всего комплекса трудовых операций в целом. На основании оптимального количества замеров строятся хроноряды (вариационные ряды) и рассчитываются средние значения времени на каждую трудовую операцию, суммирование которых дает нормативное время на те или иные элементы работы.

Так, при разработке норм времени на проведение медицинской сестрой электрокардиографического исследования составляется технология данного исследования, представляющая собой, необходимый перечень операций и строгую, наиболее рациональную их последовательность при выполнении электрокардиографии. После проведения определенного числа замеров выполнения ЭКГ по каждой трудовой операции получают ряд значений ее продолжительности, из которых строится вариационный ряд (хроноряд). Дальнейшая обработка хронорядов заключается в определении истинной продолжительности операции и всего рабочего процесса. За истинную продолжительность операции принимается, как правило, средняя арифметическая хроноряда, реже мода, когда на ее долю падает не менее 1/3 замеров (таблица 2). В качестве критерия оценки хроноряда служит коэффициент устойчивости (К уст.), который определяется отношением максимальной величины хронометражного ряда к минимальной:

Таблица 2

ЛИСТ ХРОНОМЕТРАЖНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКГ-ИССЛЕДОВАНИЯ

где m - средняя продолжительность выполнения операции;

SUM t1,2,3...i - сумма всех величин продолжительности устойчивости хроноряда;

n - число качественных наблюдений.

Оценка качества хронометражного ряда производится сопоставлением фактического коэффициента устойчивости с нормативным. Если полученный коэффициент устойчивости меньше или равен нормативному (предельному), то хроноряд считается устойчивым, пригодным для расчетов нормативов времени. Если фактический коэффициент устойчивости больше предельного, то рекомендуется исключить одно-два крайних значения, но число значений, подлежащих исключению, не должно превышать 15% от всех замеров. Если и после этого фактический коэффициент будет больше нормативного, то хроноряд считается неустойчивым и наблюдение некачественных. В этом случае требуется повторный хронометраж.

При длительности трудовых операций более 1 мин. коэффициент не должен быть более 2; для элементов труда от 21 до 60 сек. - не более 2,2.

Количество наблюдений при хронометраже рекомендуется устанавливать по формуле:

где

n - число необходимых замеров;

К_у - нормативный коэффициент устойчивости ряда;

С - необходимая точность наблюдений, %;

k - коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 k = 2);

При точности наблюдений в 5% и нормативном коэффициенте устойчивости хроноряда 2, минимальное число замеров составит 44.

Фотохронометраж, как метод изучения процесса труда, заключается в последовательной регистрации действий исполнителя в течение рабочего дня и замерах продолжительности всех элементов работы. При этом осуществляется фиксация трудовых операций в порядке их выполнения в течение всего трудового процесса. Метод позволяет получить данные о структуре и величине затрат рабочего времени на трудовые операции, виды деятельности, рабочий процесс, последовательности выполнения элементов работы; установить выполняемые персоналом несвойственные функции, выявить непроизводительные затраты рабочего времени. Результаты фотохронометражных наблюдений дают возможность анализировать форму, метод организации труда и вносить в последующем предложения по их рационализации, а также более качественному выполнению.

При проведении фотохронометража применяются специальные формы документов.

Для получения данных о затратах времени медицинского персонала используется карта фотохронометражных наблюдений, где фиксируется порядок и наименование трудовых операций и затраты труда по текущему времени. Текущее время, в отличии от фиксированного времени, когда измеряется непосредственно длительность каждой операции, определяется по обычным часам с секундной стрелкой, при этом в карте наблюдений отмечается время начала каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание предыдущей. Для правильного измерения длительности каждой операции необходимо установить ее границы, то есть фиксажные точки. Фиксажными точками называют отчетливые внешние признаки, определяющие моменты начала и окончания операции, удобные для измерения ее продолжительности. Каждая трудовая операция должна иметь начальную и конечную фиксажные точки. Обязательным требованием является совпадение конечной фиксажной точки трудовой операции с начальной фиксажной точкой следующей за ней операции. Образец заполнения Карты фотохронометражных наблюдений за деятельностью врача-терапевта участкового на амбулаторном приеме приведен в таблице 3.

Таблица 3

КАРТА ФОТОХРОНОМЕТРАЖНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

ФИО наблюдаемого____, Учреждение ____ Структурное подразделение __ Дата ____

Продолжительность трудовой операции (п. 5) определяется вычитанием из времени начала следующей за ней операции времени начала данной операции.

Каждая трудовая операция кодируется в соответствии с составленным исследователем классификатором видов деятельности и трудовых операций медицинского работника.

Завершенной (код "О") считается законченная в организационном отношении трудовая операция (п. 8). Незавершенной является прерванная трудовая операция, к которой спустя некоторое время вновь возвращается медицинский работник. Незавершенной операции присваивается свой цифровой код (в нашем примере - "I"), а общее время на операцию определяется суммированием составляющих ее частей (п.п. 16, 18 табл. 3).

Уровень операции (п. 9) показывает, для какого должностного лица характерна выполненная работа и позволяет выявить деятельность, не предусмотренную функциональными обязанностями изучаемой должности. Несвойственная деятельность при расчетах исключается из проектного баланса рабочего времени работника. Шифр уровня операции "2" в данном случае означает, что врач выполнил работу медицинской сестры врачебного кабинета (п.п. 9, 19).

При изучении и анализе деятельности медицинского персонала разрабатываются дифференцированные нормативы на обслуживание больных разного пола, возраста, нозологических форм или групп заболеваний и т.д. Поэтому интересующие исследователя признаки должны быть отражены в картах, заполняемых на больных, которым была оказана медицинская помощь за период фотохронометражного наблюдения. Порядковый номер карты больного указывается в карте фотохронометражных наблюдений в тех случаях, когда трудовая операция связана с данным больным. При выполнении медицинским работником деятельности, непосредственно не имеющей отношения к конкретному больному, в графе "номер карты больного" проставляется код "О" (п.п. 17).

Опыт проведенных многочисленных исследований и статистический анализ результатов наблюдения свидетельствуют о том, что затраты времени медицинского персонала методом фотохронометражных наблюдений следует изучать в течение 10-12 рабочих дней. Этот срок является достаточным для того, чтобы установить достоверное время на выполнение различных видов работы и их структуру.

Минимально необходимое количество исходного материала и оценка его типичности зависят от характера разрабатываемых норм и процессов труда, подлежащих нормированию, от применяемых методов и средств их изучения. Данных, обеспечивающих достоверность материала, требуется тем меньше, чем больше стандартизованы предметы и средства труда.

Для определения минимального числа наблюдений за деятельностью медицинского персонала можно использовать широко применяющуюся в промышленном нормировании формулу (1.2.1.), где за генеральную совокупность принимается число дней работы должности в году. Тогда

фотохронометражем работы 4 исполнителей в течение 10 дней.

Наблюдения рекомендуется осуществлять не менее чем за 4 работниками одноименной должности в различных учреждениях здравоохранения с целью учета особенностей деятельности персонала в разных лечебно-профилактических учреждениях и его характериологических качеств, оказывающих влияние на величину трудовых затрат (возраст, пол, тип нервной деятельности, стаж работа).

Нормативные затраты труда должны отражать достигнутые обществом необходимые затраты. Поэтому их следует ориентировать не на индивидуальные особенности того или иного работника, а на усредненные характеристики типового исполнителя данной работы. Нормативные величины затрат труда для выполнения определенной работы проектируются по затратам труда ее типового (усредненного) исполнителя. Таким образом, немаловажное значение для получения качественного и достоверного материала имеет правильный выбор наблюдаемого лица - врача, среднего и младшего медицинского работника, который должен быть характерным представителем изучаемой профессиональной группы по полу, возрасту, квалификации и опыту работы. Следует избегать выбора как объекта наблюдения лиц пожилого возраста с большим стажем работы по изучаемой специальности, деятельность которых характеризуется излишней скрупулезностью и медлительностью, равно как и лиц слишком молодого возраста с недостаточными практическими навыками в работе.

Нормы и нормативы в здравоохранении должны учитывать современный уровень развития науки и техники, организацию труда медицинского персонала, методы работы, передовой опыт. Поэтому в плане проведения нормативно-исследовательских работ в качестве базовых необходимо предусмотреть учреждения здравоохранения, являющихся школами передового опыта или рекомендованные, как передовые, органами здравоохранения или профильными НИИ, полностью укомплектованные штатами по изучаемой специальности, что в определенной степени обеспечивает необходимый уровень качества оказания медицинской помощи населению и прогрессивный характер норм труда. При выборе неудовлетворительного в организационном отношении учреждения много времени будет потеряно на устранение организационных неполадок, а полученный материал обесценивается нерациональным использованием рабочего времени медицинским персоналом.

Однако, ориентируясь на необходимое количество исходных данных, нельзя не отметить, что огромное значение имеет качество первичного материала. Нередко результаты фотохронометражных наблюдений представляют собой брак вследствие нечеткого разграничения отдельных элементов труда, ошибок в затратах времени, что связано с низкой квалификацией хронометражистов и неудовлетворительным их инструктажем и контролем ответственного исполнителя.

Различают дифференцированные и укрупненные нормативы. Дифференцированные нормативы устанавливается на элементы операции - приемы, действия, движения. Укрупненные нормативы представляют регламентированные затраты времени или число должностей на комплекс элементов работы. Используются нормативы с максимально возможной степенью укрупнения, охватывая достаточно широкий круг работ.

Централизованная система нормирования труда учитывает все основные факторы, оказывающие влияние на нормативы по труду. Факторы, влияющие на производительность труда, в зависимости от которых дифференцируются нормативы, являются нормообразующими. Их можно подразделить на 3 группы:

1. Зависящие от индивидуальных качеств исполнителя - пол, возраст, антропометрические данные, психофизиологические характеристики, профессионально-квалификационное мастерство. В зависимости от этих факторов нормы труда не дифференцируют, так как их влияние на продуктивность труда при различных трудовых процессах к настоящему времени мало изучено, но они обязательно учитываются при выборе объекта исследования при разработке нормативов по труду.

2. Зависящие от потребителя медицинских услуг, то есть пациента (пол, возраст, характер посещений, причина обращения, период лечения, нозологическая форма заболевания и т.д.).

3. Зависящие от организационно-технических условий деятельности учреждения, подразделения, должности (тип учреждения, вид и характер оборудования, организация рабочих мест, санитарно-гигиенические условия труда, технология выполнения работ и т.д.) и характера участка обслуживания (пространственное размещение и тип расселения обслуживаемого населения, состояние связи, дорог, наличие других лечебно-профилактических учреждений и др.).

Наиболее важные нормообразующие факторы второй и третьей группы представлены в таблице 4. Из-за слабой информативной обеспеченности большинства показателей в отчетных данных лечебно-профилактических учреждений возникает необходимость в постановке специальных исследований или использовании материалов ранее проведенных изучений.

В зависимости от выраженности влияния каждого из нормообразующих факторов находится степень укрупнения показателя норматива, применяемого в штатных нормативах. Так, при разработке расчетных норм обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) было выявлено значительное влияние возрастного состава посетивших на затраты времени врача на одно посещение. В частности, врач-эндокринолог затрачивает на прием ребенка в 1.4 раза больше времени, чем на прием взрослого пациента, врач-психиатр - в 1,6 раза.

Доля детей имеет значительные различия как в составе населения отдельных регионов, так и в структуре посещений у врачей разных специальностей. В связи с этим дальнейшее укрупнение показателей, в виде единых расчетных норм нагрузки на все население в настоящее время не применяется.

Таблица 4

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НОРМООБРАЗУЮЩИХ ФАКТОРОВ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Различия же показателей по другим возрастным группам (более длительный прием лиц старшего возраста по сравнению с другими возрастами взрослого населения и др.) не столь значительны.

Примером учета возрастно-полового состава населения может служить установление норматива должности врача акушера-гинеколога. Планирование этой должности на общую численность населения ставило в неравные условия регионы с разной долей женского населения, поэтому при формировании нового нормативного документа предусмотрена возможность для регионов с удельным весом женщин среди взрослого населения, превышавшим 55%, использовать в качестве показателя при установлении должности врача акушера-гинеколога численность женского населения (старше 18 лет).

Такая система дифференциации нормативов по труду, прежде всего по типам учреждений, видам медицинской помощи и этапам ее оказания, возрастно-половому составу населения делает нецелесообразным введение каких-либо дополнительных коэффициентов (поясных, повозрастных), так как эти показатели учитываются, как указывалось, с одной стороны - при разработке норм по труду, а с другой - в научно-разработанных нормативах потребности населения в различных видах медицинской помощи, дифференцированных по регионам страны в зависимости от характера патологии, возрастного состава населения и других факторов. Кроме того, проведение дополнительных расчетов может привести к неоправданной сложности при применении нормативов по труду ввиду отсутствия надежной информационной базы и ограниченных возможностей экономической службы учреждений здравоохранения.

Дальнейшее совершенствование нормирования труда в здравоохранении должно предусматривать более глубокое изучение всех нормообразующих факторов, создание системы оценки влияния их на нормы по труду с применением многофакторного анализа при соответствующем программном обеспечении.

Нормативы разрабатываются "ступенчатым" методом, то есть методом последовательного укрупнения нормативного показателя: от нормативов времени на трудовую операцию до укрупненных нормативных величин, которые выражаются в штатных нормативах медицинского персонала, утверждаемых в установленном порядке.

Определение затрат времени методически начинается с установления средних затрат времени на трудовую операцию с учетом факторов, оказывающих влияние на величину этих затрат. Несмотря на то, что каждая трудовая операция состоит из ограниченного числа повторяющихся в различных сочетаниях элементов, время на ее выполнение бывает различным, что обусловлено влиянием разнообразных факторов.

Среднее время на трудовую операцию рассчитывается как среднеарифметическая с ее коррекцией по нормативному коэффициенту устойчивости хроноряда или общепринятым в статистике способом с определением среднего квадратического отклонения (б) и средней ошибки средней арифметической (m).

Всякая трудовая операция имеет различную частоту при обследовании различных категорий больных, в связи с чем устанавливается коэффициент частоты выполнения трудовой операции (К), представляющий собой отношение фактического числа выполнения трудовой операции к общему числу обслуживаемых больных, то есть максимально возможному числу ее выполнения. Умножением среднего времени длительности операции (М) на ее частоту (К), получают среднее расчетное время на трудовую операцию (М х К).

Совокупность организационно объединенных в определенной последовательности трудовых операций, направленных на выполнение конкретной задачи и имеющих конечный результат, представляет собой рабочий процесс. Для врача, ведущего амбулаторный прием, рабочим процессом является прием больного, профилактический осмотр, диспансерное наблюдение, оказание помощи на дому, санитарно-просветительная работа и т.д. У врача, работающего в стационаре в качестве рабочего процесса можно выделить обследование поступившего или лечащегося больного, проведение манипуляции, выполнение оперативного вмешательства, консультативную работу в других отделениях и пр. Расчет затрат времени на каждый рабочий процесс осуществляется суммированием среднего расчетного времени составляющих его трудовых операций:

где

М - расчетное время на рабочий процесс;

m_i - среднее время трудовой операции;

К_i - коэффициент частоты выполнения трудовой операции.

Приведенный расчет выполняется по тем трудовым операциям, которые можно отнести к каждому конкретному больному. Это прежде всего основная деятельность ("чистое" время на больного), ознакомление и оформление на больного медицинской документации, а также те трудовые операции других видов деятельности, которые имеют непосредственное отношение к данному больному (мытье рук при его приеме, служебный разговор о больном и пр.). На этом этапе производится корректировка расчетных показателей, полученных на основе непосредственных наблюдений с образцом совершенной работы, основанной на применении передовых форм и метода работы, рациональном разделении и кооперировании труда, что соответствует принципу прогрессивности норм. С помощью данного методического приема получают показатели затрат времени на обслуживание больных с различными группами заболеваний при первичных и повторных посещениях, а также на лиц, посетивших амбулаторно-поликлиническое учреждение для прохождения медицинского осмотра, диспансерного наблюдения, получения справки и пр. и отдельно при обслуживании больных на дому, при обследовании различных категорий больных в стационаре и пр.

Такой принцип изучения затрат труда позволяет моделировать процесс оказания медицинской помощи и контролировать полноту (качество) ее оказания в зависимости от заболевания, периодичности посещений, этапности стационарного лечения, а также точнее определять количество необходимого для этого времени.

Следующий этап разработки нормативов - это укрупнение показателей, получение расчетных величин затрат времени на группу рабочих процессов, видов работ.

Последовательность таких расчетов зависит от исходных данных и цели исследования. Например, первая ступень укрупнения - получение средневзвешенного показателя расчетного времени на обслуживание первичных и повторно посетивших врача больных; вторая ступень - расчет затрат времени на одно посещение по поводу заболеваний, исходя из данных о затратах времени на посещение в связи с каждой нозологической формой заболеваний; третья ступень - определение единого показателя на посещение по поводу заболевания, диспансеризации, получения справки и т.д.

Расчеты средневзвешенного показателя проводятся обычным путем с учетом затрат времени на тот или иной вид посещения и удельного их веса в общей структуре посещаемости к данному специалисту.

Благодаря такому принципу нормирования труда врачей расчетные нормы их нагрузки получаются гибкими, так как при изменении, к примеру, соотношения между различными видами посещений или удельного веса больных с той или иной патологией на амбулаторном приеме, норматив времени на I посещение можно легко пересчитать, не прибегая к новой кропотливой нормативно-исследовательской работе. Помимо этого, методика пооперационного определения затрат времени позволяет накопить нормативные материалы, которые в последующем дадут возможность широко применять расчетный метод нормирования труда и тем самым резко снизить трудоемкость нормативных разработок.

При расчете норм труда не учитываются прямые потери рабочего времени и затраты труда персонала на несвойственную ему работу, относящуюся к функциональным обязанностям других категорий медицинских работников. Эти затраты временя определяются и выявляются при анализе результатов фотохронометражных наблюдений.

Поскольку нормы времени должны включать в себя все общественно необходимые затраты труда, как по непосредственному обследованию больных, так и на другие виды деятельности, определяются затраты рабочего времени врача в среднем в течение рабочего дня на эти виды работ и при необходимости проводится их регламентация. Так, норматив времени на личные надобности во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении, принимается в размере 10 мин. Согласно типовым режимам труда и отдыха, разработанным НИИ труда, минимальное время на отдых составляет 10 мин. Продолжительность утренних конференций в отделении, так называемых "пятиминуток", устанавливается не более 10 мин. Приказом Минздрава ССР от 07.01.80 г. врачам и средним медицинским работникам предписывается выделять ежемесячно не менее 4 часов на проведение санитарно-просветительной работы среди населения в счет их рабочего времени.

Основные этапы расчетов, порядок их проведения на примере проектирования расчетных норм нагрузки для врачей амбулаторного приема представлены на схеме (рис. 3). <*>

А - основная деятельность.

В - вспомогательная деятельность, служебные разговоры, прочие виды деятельности.

К - время на кратковременный отдых, личные надобности (в %% к основному времени).

С - время на конференции, сан-просвет. работу, граждан. оборону.

N - число посещений в день.

М - общие затраты времени на одно посещение.

Н - расчетные нормы нагрузки (число посещений на 1 час работы)

Пример расчета

Из бюджета рабочего времени должности исключается время на конференции, санитарно-просветительную работу, гражданскую оборону. Эти затраты времени составляют в среднем 30 мин. ежедневно (С).

Путем проведения фотохронометражных наблюдений установлено среднее время врача ("чистое" время), затраченное на прием одного больного - Т - оно составляет 10 мин.

По данным структуры рабочего времени, полученным также в результате фотохронометражных наблюдений, основная деятельность врача занимает 210 мин., вспомогательная - 70 мин, время на кратковременный отдых, личные надобности - 20 мин., что составляет 7,14% по отношению к так называемому "оперативному" времени (основная и вспомогательная деятельность).