Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздрава СССР от 02.10.87 N 02-14/82-14 "О ПОРЯДКЕ РАСШИРЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 13 АВГУСТА 1987 Г. N 955"

Различают дифференцированные и укрупненные нормативы. Дифференцированные нормативы устанавливается на элементы операции - приемы, действия, движения. Укрупненные нормативы представляют регламентированные затраты времени или число должностей на комплекс элементов работы. Используются нормативы с максимально возможной степенью укрупнения, охватывая достаточно широкий круг работ.

Централизованная система нормирования труда учитывает все основные факторы, оказывающие влияние на нормативы по труду. Факторы, влияющие на производительность труда, в зависимости от которых дифференцируются нормативы, являются нормообразующими. Их можно подразделить на 3 группы:

1. Зависящие от индивидуальных качеств исполнителя - пол, возраст, антропометрические данные, психофизиологические характеристики, профессионально-квалификационное мастерство. В зависимости от этих факторов нормы труда не дифференцируют, так как их влияние на продуктивность труда при различных трудовых процессах к настоящему времени мало изучено, но они обязательно учитываются при выборе объекта исследования при разработке нормативов по труду.

2. Зависящие от потребителя медицинских услуг, то есть пациента (пол, возраст, характер посещений, причина обращения, период лечения, нозологическая форма заболевания и т.д.).

3. Зависящие от организационно-технических условий деятельности учреждения, подразделения, должности (тип учреждения, вид и характер оборудования, организация рабочих мест, санитарно-гигиенические условия труда, технология выполнения работ и т.д.) и характера участка обслуживания (пространственное размещение и тип расселения обслуживаемого населения, состояние связи, дорог, наличие других лечебно-профилактических учреждений и др.).

Наиболее важные нормообразующие факторы второй и третьей группы представлены в таблице 4. Из-за слабой информативной обеспеченности большинства показателей в отчетных данных лечебно-профилактических учреждений возникает необходимость в постановке специальных исследований или использовании материалов ранее проведенных изучений.

В зависимости от выраженности влияния каждого из нормообразующих факторов находится степень укрупнения показателя норматива, применяемого в штатных нормативах. Так, при разработке расчетных норм обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) было выявлено значительное влияние возрастного состава посетивших на затраты времени врача на одно посещение. В частности, врач-эндокринолог затрачивает на прием ребенка в 1.4 раза больше времени, чем на прием взрослого пациента, врач-психиатр - в 1,6 раза.

Доля детей имеет значительные различия как в составе населения отдельных регионов, так и в структуре посещений у врачей разных специальностей. В связи с этим дальнейшее укрупнение показателей, в виде единых расчетных норм нагрузки на все население в настоящее время не применяется.

Таблица 4

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НОРМООБРАЗУЮЩИХ ФАКТОРОВ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Различия же показателей по другим возрастным группам (более длительный прием лиц старшего возраста по сравнению с другими возрастами взрослого населения и др.) не столь значительны.

Примером учета возрастно-полового состава населения может служить установление норматива должности врача акушера-гинеколога. Планирование этой должности на общую численность населения ставило в неравные условия регионы с разной долей женского населения, поэтому при формировании нового нормативного документа предусмотрена возможность для регионов с удельным весом женщин среди взрослого населения, превышавшим 55%, использовать в качестве показателя при установлении должности врача акушера-гинеколога численность женского населения (старше 18 лет).

Такая система дифференциации нормативов по труду, прежде всего по типам учреждений, видам медицинской помощи и этапам ее оказания, возрастно-половому составу населения делает нецелесообразным введение каких-либо дополнительных коэффициентов (поясных, повозрастных), так как эти показатели учитываются, как указывалось, с одной стороны - при разработке норм по труду, а с другой - в научно-разработанных нормативах потребности населения в различных видах медицинской помощи, дифференцированных по регионам страны в зависимости от характера патологии, возрастного состава населения и других факторов. Кроме того, проведение дополнительных расчетов может привести к неоправданной сложности при применении нормативов по труду ввиду отсутствия надежной информационной базы и ограниченных возможностей экономической службы учреждений здравоохранения.

Дальнейшее совершенствование нормирования труда в здравоохранении должно предусматривать более глубокое изучение всех нормообразующих факторов, создание системы оценки влияния их на нормы по труду с применением многофакторного анализа при соответствующем программном обеспечении.

Нормативы разрабатываются "ступенчатым" методом, то есть методом последовательного укрупнения нормативного показателя: от нормативов времени на трудовую операцию до укрупненных нормативных величин, которые выражаются в штатных нормативах медицинского персонала, утверждаемых в установленном порядке.

Определение затрат времени методически начинается с установления средних затрат времени на трудовую операцию с учетом факторов, оказывающих влияние на величину этих затрат. Несмотря на то, что каждая трудовая операция состоит из ограниченного числа повторяющихся в различных сочетаниях элементов, время на ее выполнение бывает различным, что обусловлено влиянием разнообразных факторов.

Среднее время на трудовую операцию рассчитывается как среднеарифметическая с ее коррекцией по нормативному коэффициенту устойчивости хроноряда или общепринятым в статистике способом с определением среднего квадратического отклонения (б) и средней ошибки средней арифметической (m).

Всякая трудовая операция имеет различную частоту при обследовании различных категорий больных, в связи с чем устанавливается коэффициент частоты выполнения трудовой операции (К), представляющий собой отношение фактического числа выполнения трудовой операции к общему числу обслуживаемых больных, то есть максимально возможному числу ее выполнения. Умножением среднего времени длительности операции (М) на ее частоту (К), получают среднее расчетное время на трудовую операцию (М х К).

Совокупность организационно объединенных в определенной последовательности трудовых операций, направленных на выполнение конкретной задачи и имеющих конечный результат, представляет собой рабочий процесс. Для врача, ведущего амбулаторный прием, рабочим процессом является прием больного, профилактический осмотр, диспансерное наблюдение, оказание помощи на дому, санитарно-просветительная работа и т.д. У врача, работающего в стационаре в качестве рабочего процесса можно выделить обследование поступившего или лечащегося больного, проведение манипуляции, выполнение оперативного вмешательства, консультативную работу в других отделениях и пр. Расчет затрат времени на каждый рабочий процесс осуществляется суммированием среднего расчетного времени составляющих его трудовых операций:

где

М - расчетное время на рабочий процесс;

m_i - среднее время трудовой операции;

К_i - коэффициент частоты выполнения трудовой операции.

Приведенный расчет выполняется по тем трудовым операциям, которые можно отнести к каждому конкретному больному. Это прежде всего основная деятельность ("чистое" время на больного), ознакомление и оформление на больного медицинской документации, а также те трудовые операции других видов деятельности, которые имеют непосредственное отношение к данному больному (мытье рук при его приеме, служебный разговор о больном и пр.). На этом этапе производится корректировка расчетных показателей, полученных на основе непосредственных наблюдений с образцом совершенной работы, основанной на применении передовых форм и метода работы, рациональном разделении и кооперировании труда, что соответствует принципу прогрессивности норм. С помощью данного методического приема получают показатели затрат времени на обслуживание больных с различными группами заболеваний при первичных и повторных посещениях, а также на лиц, посетивших амбулаторно-поликлиническое учреждение для прохождения медицинского осмотра, диспансерного наблюдения, получения справки и пр. и отдельно при обслуживании больных на дому, при обследовании различных категорий больных в стационаре и пр.

Такой принцип изучения затрат труда позволяет моделировать процесс оказания медицинской помощи и контролировать полноту (качество) ее оказания в зависимости от заболевания, периодичности посещений, этапности стационарного лечения, а также точнее определять количество необходимого для этого времени.

Следующий этап разработки нормативов - это укрупнение показателей, получение расчетных величин затрат времени на группу рабочих процессов, видов работ.

Последовательность таких расчетов зависит от исходных данных и цели исследования. Например, первая ступень укрупнения - получение средневзвешенного показателя расчетного времени на обслуживание первичных и повторно посетивших врача больных; вторая ступень - расчет затрат времени на одно посещение по поводу заболеваний, исходя из данных о затратах времени на посещение в связи с каждой нозологической формой заболеваний; третья ступень - определение единого показателя на посещение по поводу заболевания, диспансеризации, получения справки и т.д.

Расчеты средневзвешенного показателя проводятся обычным путем с учетом затрат времени на тот или иной вид посещения и удельного их веса в общей структуре посещаемости к данному специалисту.

Благодаря такому принципу нормирования труда врачей расчетные нормы их нагрузки получаются гибкими, так как при изменении, к примеру, соотношения между различными видами посещений или удельного веса больных с той или иной патологией на амбулаторном приеме, норматив времени на I посещение можно легко пересчитать, не прибегая к новой кропотливой нормативно-исследовательской работе. Помимо этого, методика пооперационного определения затрат времени позволяет накопить нормативные материалы, которые в последующем дадут возможность широко применять расчетный метод нормирования труда и тем самым резко снизить трудоемкость нормативных разработок.

При расчете норм труда не учитываются прямые потери рабочего времени и затраты труда персонала на несвойственную ему работу, относящуюся к функциональным обязанностям других категорий медицинских работников. Эти затраты временя определяются и выявляются при анализе результатов фотохронометражных наблюдений.

Поскольку нормы времени должны включать в себя все общественно необходимые затраты труда, как по непосредственному обследованию больных, так и на другие виды деятельности, определяются затраты рабочего времени врача в среднем в течение рабочего дня на эти виды работ и при необходимости проводится их регламентация. Так, норматив времени на личные надобности во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении, принимается в размере 10 мин. Согласно типовым режимам труда и отдыха, разработанным НИИ труда, минимальное время на отдых составляет 10 мин. Продолжительность утренних конференций в отделении, так называемых "пятиминуток", устанавливается не более 10 мин. Приказом Минздрава ССР от 07.01.80 г. врачам и средним медицинским работникам предписывается выделять ежемесячно не менее 4 часов на проведение санитарно-просветительной работы среди населения в счет их рабочего времени.

Основные этапы расчетов, порядок их проведения на примере проектирования расчетных норм нагрузки для врачей амбулаторного приема представлены на схеме (рис. 3). <*>

А - основная деятельность.

В - вспомогательная деятельность, служебные разговоры, прочие виды деятельности.

К - время на кратковременный отдых, личные надобности (в %% к основному времени).

С - время на конференции, сан-просвет. работу, граждан. оборону.

N - число посещений в день.

М - общие затраты времени на одно посещение.

Н - расчетные нормы нагрузки (число посещений на 1 час работы)

Пример расчета

Из бюджета рабочего времени должности исключается время на конференции, санитарно-просветительную работу, гражданскую оборону. Эти затраты времени составляют в среднем 30 мин. ежедневно (С).

Путем проведения фотохронометражных наблюдений установлено среднее время врача ("чистое" время), затраченное на прием одного больного - Т - оно составляет 10 мин.

По данным структуры рабочего времени, полученным также в результате фотохронометражных наблюдений, основная деятельность врача занимает 210 мин., вспомогательная - 70 мин, время на кратковременный отдых, личные надобности - 20 мин., что составляет 7,14% по отношению к так называемому "оперативному" времени (основная и вспомогательная деятельность).