Законодательная база Российской Федерации

ПИСЬМО Минздрава СССР от 02.10.87 N 02-14/82-14 "О ПОРЯДКЕ РАСШИРЕНИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА СССР ОТ 13 АВГУСТА 1987 Г. N 955"

Основной задачей стационаров лечебно-профилактических учреждений является обеспечение полного объема обследования и лечения больного в соответствии с материальными и кадровыми возможностями в разные периоды его пребывания в стационаре (поступление, обследование, лечение, выписка) и на различных этапах оказания помощи (реанимация и интенсивная терапия, активное лечение, долечивание и восстановительное лечение) в условиях непрерывности лечебно-диагностического процесса в течение суток.

На величину затрат времени медицинского персонала при обслуживании больных в стационаре оказывают влияние многочисленные факторы, основными из которых являются: состав больных по нозологическим формам заболеваний; медицинские мероприятия, соответствующие периоду пребывания больного в стационаре в зависимости от порядка поступления (плановая или экстренная госпитализация); средняя длительность пребывания в стационаре (рис. 6).

Кроме того, степень удовлетворения потребности населения в стационарной помощи при прочих равных условиях оказывает опосредованное влияние на нормативы по труду медицинского персонала больничных учреждений.

Укрупнение показателей нагрузки работника в зависимости от указанных факторов для получения единого средневзвешенного показателя осуществляется, как и при нормировании труда в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ступенчатым методом.

Рис. 6

НОРМООБРАЗУЮЩИЕ ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ НОРМ ПО ТРУДУ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

При проведении этой работы исследователь применяет различную последовательность расчетов. Например, на первом этапе - определяются затраты труда на обслуживание больных с различными нозологическими формами заболеваний с учетом возрастно-полового состава госпитализированных по периодам стационарного лечения.

Фотохронометражные наблюдения, которые обычно проводятся в течение двух недель, не всегда выявляют истинную нагрузку работника по ряду выполняемых в течение года работ, особенно по редко проводимым инструментальным и аппаратным методам обследования. В этом случае данные фотохронометражных наблюдений дополняются хронометражными замерами. При невозможности их осуществления используются данные о временных затратах, полученные от работников, непосредственно осуществляющих эти манипуляции, исследования. Количество этих исследований в течение года устанавливается на основании показателей работа подразделения за календарный год, получаемых из "Карт объема деятельности медицинского персонала учреждения здравоохранения" на основе данных учетной документации.

Так, например, врач-уролог, по данным фотохронометражных наблюдений, на эти виды деятельности затрачивает 30 мин., т.е. в среднем 1,2 мин. на одного лечащегося больного. Из "Карты объема деятельности ..." устанавливается объем этих исследований, он составляет 0,8 обследований на одного больного, и, следовательно, расчетные затраты времени на одного больного средней длительности пребывания его в стационаре 13 дней составят 1,85 мин.

Таким образом, сопоставление данных непосредственных наблюдений с годовым объемом деятельности работника позволяет более объективно установить затраты его труда на те или иные виды работ.

Дальнейший расчет укрупненного показателя осуществляется по формуле:

где

М - средневзвешенные затраты времени на непосредственное обслуживание больного в расчете на один осмотр (в мин.);

M_n - затраты времени врача на оказание медицинской помощи поступившему больному (в мин.);

М_л - затраты времени врача на оказание медицинской помощи лечащемуся больному в день осмотра (в мин.);

M_в - затраты времени врача на оказание медицинской помощи выписывающемуся больному (в мин.);

К - коэффициент частоты врачебных осмотров лечащихся больных в расчете на рабочий день врача;

n - средняя длительность стационарного лечения (в днях);

7 - число дней в неделе.

Как правило, больного, находящегося в стационаре, врач осматривает ежедневно, тогда К = I. В ряде случаев в силу специфики врачебной работы и обслуживаемого контингента число осмотров больного в день отклоняется от единицы в ту или другую сторону. Так, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии, в родовом отделении в течение рабочего дня врач несколько раз осуществляет опрос и обследование пациента. В психиатрических больницах, санаториях, отделениях для долечивания врачебный осмотр возможен один раз в 2, 3 и более дней, в детских санаториях - один раз в 5 дней и т.д. Следовательно, коэффициент частоты осмотра составляет соответственно 0,5; 0,3 и 0,2.

Таким методом рассчитывается затраты врача, непосредственно связанные с обслуживанием больного: опрос, осмотр, оказание медицинской помощи и ведение документации. В дальнейшем определяется время в течение рабочего дня, затрачиваемое на другие виды работ (вспомогательная деятельность, служебные разговоры, переходы и др.) и личное время.

При нормировании труда врачебного персонала учитывается и работа врача в вечернее и ночное время, в общеустановленные выходные и праздничные дни (так называемые "дежурства"). Врачебное обслуживание больных в это время, как правило, обеспечивается врачами, должности которых предусмотрены штатными нормативами для данного учреждения, в пределах их рабочего времени за учетный период. К этим работам привлекаются врачи, ведущие лечебную работу. К "дежурствам" не привлекаются врачи-рентгенологи, занятые исключительно диагностической работой, лаборанты, бактериологи. Эти врачи могут привлекаться к так называемым "дежурствам" по своим специальностям.

"Дежурство", продолжительность которого не должна, как правило, превышать 12 часов, осуществляется по больнице в целом, а в крупных больницах, помимо этого, и по группе отделений при наличии в группе не менее 200 коек. В учреждениях здравоохранения сельских районов и родильных домах в городах могут вводиться "дежурства на дому".

Полученные данные затрат времени врача по всем видам выполняемых работ позволяют исчислить их в показателе "больной" по формуле:

где Н_б - измеритель показателя "больной" (нагрузка врача на рабочий день);

Т - продолжительность рабочего дня по данной должности (в мин);

В - среднее время в течение рабочего дня, не связанное с непосредственным обслуживанием больных (в мин.);

Д - среднее время, исключаемое из длительности рабочего дня для выполнения "дежурств" (в мин.);

М - среднее расчетное время на обслуживание 1 больного (из формулы 2.2.1.).

Пример расчета.

Врач-терапевт затрачивает в среднем ежедневно 15 мин. на одного больного. В течение месяца 24 часа предусматривается на " дежурства", т.е. ежедневное рабочее время сокращается в среднем на 1 час; среднее время в течение рабочего дня, не связанное с непосредственным обслуживанием больных, составляет 0,5 часа, следовательно:

Для перехода к принятому для расчета штатов больничных учреждений показателю - "койка", используется следующий методический прием. Известно, что плановая длительность работы койки в году неодинакова в учреждениях различного типа: для городских больниц она составляет 340 дней, для сельских - 320, инфекционных - 310, родильных домов - 300. Таким образом, в течение года часть больничных коек простаивает, так как не занята больными по ряду причин. Поэтому, при переходе от показателя "больной" к показателю "койка" необходимо, с учетом планируемой длительности занятости койки в году, увеличить полученный ранее расчетный показатель:

где

Н_к - нагрузка врача в показателе "койка";

365 - число календарных дней в году;

П - плановая длительность работы койки в году;

Н_б - нагрузка врача в показателе "больной".

Таким образом, отличительной чертой нормирования труда врачебного персонала больничных учреждений является то, что расчетная нагрузка устанавливается на рабочий день, а не на плановый рабочий год, как это имеет место у врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений).

Больничные учреждения относятся к учреждениям здравоохранения с круглосуточным, непрерывным режимом работы, поэтому должности медицинских сестер палатных и санитарок или санитарок-уборщиц палатных планируются с учетом проведения лечебных мероприятий, ухода, наблюдения за больными и обеспечения санитарно-гигиенического режима на протяжении всех суток. В связи с этим, особенностью нормирования труда этих должностей средних и младших медицинских работников является установление затрат рабочего времени в течение суток. Проведение фотохронометражных наблюдений, расчет структуры рабочего дня и затрат труда на больного лишь в дневное время приведет к завышению объема работы медицинского персонала, так как интенсивность лечения и ухода за больными в разное время суток, как правило, существенно отличается. После определения нормы нагрузки на расчетное число коек планируется не должность, а круглосуточный пост. В ранее действовавших приказах по штатным нормативам больниц и санаториев (NN 194-М, 282-М, 830) были утверждены различные нормы нагрузки на палатных медицинских сестер и санитарок раздельно на дневное и ночное время. В последние годы на определенное число коек стали устанавливать один круглосуточный пост, а руководителям учреждений здравоохранения или структурных подразделений предоставляется возможность изменять нормы нагрузки персонала, уменьшая их в дневное время и увеличивая в вечернее и ночное время и вносить другие изменения в зависимости от конкретных местных условий.

В настоящее время под влиянием научно-технического прогресса и социального развития трудовых коллективов в здравоохранении расширяется область применения бригадной формы организации и стимулирования труда, которая имеет значительные преимущества перед индивидуальной работой. Бригада представляет собой первичный производственный коллектив, объединяющий работников одной или нескольких профессий, совместно выполняющих единое производственное задание и связанных коллективной ответственностью, общей моральной и материальной заинтересованностью в результатах труда. Чтобы оценить конечный результат труда коллектива бригады, должна быть разработана коллективная норма труда, которая представляет собой норму на весь комплекс работ, выполняемых бригадой, то есть комплексную норму.

Бригадная форма организации и оплаты труда вносит новые элементы в работу по нормированию труда. При нормировании коллективного трудового процесса задача установления индивидуальных норм времени на различные виды работ превращается в задачу установления результативности труда коллектива, осуществляющего трудовой процесс в целом. Важнейшим требованием к нормированию труда в бригадах является условие, что коллективная норма для бригады не должна равняться сумме норм, которые были закреплены за отдельными работниками до ее создания, а быть несколько меньше ее. Достигается это использованием в бригаде прогрессивных форм организации, разделения и кооперации труда с достижением полной и одинаковой занятости каждого члена бригады, широким совмещением профессий и функций, зависимостью оплаты труда от степени участия работника в трудовом процессе.