Приложения ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

Действия

Главная
ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

не действует Редакция от 31.12.1997 Подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

Приложения

Приложение N 1
к Инструкции
Госналогслужбы России
от 16.06.95 N 34

ФОРМА 1011FE(P)(1997) УВЕДОМЛЕНИЕ О ПАССИВНЫХ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

[ ][ ][ ][ ][x][ ][ ][x]	Поля заполняются печатными буквами
	Fields are filled by block letters

[ ]	1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
	Тел.: (095) 200-05-52
	1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

[ ]	2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
	2-nd copy to the State Tax Office

Отметить Check boxes as shown [x]

Форма 1011FE(p)(1997)		УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION			на for
Госналогслужба России Form 1011FE(p)(1997)		о пассивных источниках доходов в Российской Федерации			199[ ]
the State Tax Service of Russia		about passive sources of income within Russia
Место штампа "ПОЛУЧЕНО"		(только для 2-го экз.)	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
		Ф.И.О. _____________________________
		Подпись ___________ Дата ___________
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя		[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][[ ][ ]
Name in full		[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential address


		Страна Country		Код страны <*>		[ ][ ]
				Country code <*>
ИНН в стране регистрации		[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number in country of registration
2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.)
Вид дохода				Номер <**>	[ ][ ]
Type of income				Number <**>
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты <*>		[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units				Currency code <*>

<*> По справочнику "BIC directory" By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.

Order number in the List of types of income on page 2.

[ ][ ][ ][ ][x][ ][x][ ]

Форма Form 1011FE(1997)

стр. page 2

3. Пассивные источники доходов отделения Российской Федерации
Passive sources of branch income in Russian Federation

ИНН отделения (если имеется)			F	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN of branch (if any)
Вид дохода				Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199[ ] ГОД


Уполномоченный представитель, если имеется	Наименование, адрес, телефон
	Name, address, phone
Authorized representative if any	ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	ITN

Должность		Место и дата		Печать Stamp
Occupation		Date and place



			Подпись Signature

Приложения Enclosures к разделу 2 на to paragraph 2 on листах sheets к разделу 3 на to paragraph 3 on листах sheets

Перечень видов доходов List of types of income
Номер Number	Вид	type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties and fines
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of moveable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

[ ][ ][ ][ ][X][X][ ][X]

Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997)						Лист Sheet N
Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997)						Лист Sheet N
Пассивные источники доходов иностранного юридического лица
Passive sources of income of foreign entity
				Номер
[1]	Вид дохода			Number	[ ][ ]
Type of income					[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ][ ]

[2]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[3]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][X][X][X][ ]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2)		Стр. Раge 2

[4]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[5]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

Должность		Место и дата	Печать
Occupation		Date and Place	Stamp


	Подпись
	Signature

[ ][ ][ ][ ][X][ ][X][X]

Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997)					Лист
Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997)					Sheet N
Пассивные источники доходов отделения
Passive sources of income of branch income
[1]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[2]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[3]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][X][X][ ][ ]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3)		Стр. Раge 2

[4]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

[5]	Вид
	дохода			Номер	[ ][ ]
Type of income				Number	[ ][ ]
Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code		[ ][ ]

Должность		Место и дата	Печать
Occupation		Date and Place	Stamp


	Подпись
	Signature

[ ][ ][ ][ ][X][X][X][X]	Поля заполняются печатными буквами
	Fields are filled by block letters

[ ]	1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
	Тел.: (095) 200-05-52
	1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

[ ]	2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
	2-nd copy to the State Tax Office

Отметить Check boxes as shown [X]

Форма 1011FE(p)(1997)		УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION			на for
Госналогслужба России Form 1011FE(p)(1997)		о пассивных источниках доходов в Российской Федерации			199[ ]
the State Tax Service of Russia		about passive sources of income within Russia
Место штампа "ПОЛУЧЕНО"		(только для 2-го экз.)	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
		Ф.И.О. _____________________________
		Подпись ___________ Дата ___________
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя		[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][[ ][ ]
Name in full		[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential address


		Страна Country		Код страны <*>		[ ][ ]
				Country code <*>
ИНН в стране регистрации		[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number in country of registration
2.Деятельность иностранного лица, не связанная с постояннымпредставительством
Activity of foreign entity not connected with permanent establishment
ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется)				F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN of branch in Russian Federation (if any)
Вид деятельности				Номер <**>		[ ][ ][ ]
Tyht of activity				Number <**>



Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты <*>		[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units				Currency code <*>
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]			по to [ ][ ][ ][ ]

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.

[ ][ ][ ][X][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1011FE(1997)

Стр. Раge 2

3.Активные источники доходов постоянного представительства
Active sources of income of permanent establishment
ИНН постоянного представительства				F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN of permanent establishment				F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Вид источника (деятельности)				Номер <**>		[ ][ ][ ]
Type of source (activity)				Number <**>		[ ][ ][ ]



Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты <*>		[ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code <*>		[ ][ ]

ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199[ ]ГОД


Уполномоченный представитель, если имеется	Наименование, адрес, телефон
	Name, address, phone
Authorized representative if any	ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	ITN

Должность		Место и дата		Печать Stamp
Occupation		Date and place



			Подпись Signature

Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах
Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets

Перечень видов деятельности List of principal Business Activity
N	Наименование	Type

01	Сельское хозяйство, лесоводство и рыболовство	Agriculture, Forestry and Fishing
02	Горнодобывающая промышленность	Mining
03	Строительство	Construction
04	Обрабатывающая промышленность	Manufacturing
05	Транспорт, связь	Transportation and public utilities
06	Производство и распределение электроэнергии и газа, водоснабжение	Electricy and Gas manufacturing and destribution, water supplying
07	Оптовая торговля	Wholesaling
08	Розничная торговля	Retailing
	Финансы, страхование и сделки с недвижимостью	Finance, Insurance and Estate
09	Банки	Banks
10	Банковские холдинговые компании	Bank's holding companies
11	Кредитные учреждения, кроме банков	Credit agencies other then banks
12	Инвестиционные компании	Investment companies
13	Холдинговые инвестиционные компании, исключая банковские холдинговые компании	Holding investment companies except bank holding companies
14	Паевые инвестиционные фонды	Shareholding investment funds
15	Трасты	Trusts
16	Брокеры по операциям с ценными бумагами	Security brokers
17	Дилеры по операциям с ценными бумагами	Security dealers
18	Деятельность по операциям с недвижимым имуществом (кроме транспортных средств)	Real estate operations (except transport vehicles)
19	Лизинг (аренда) машин и оборудования	Leasing of mashines and equipment
20	Страхование	Insurance
	Услуги	Services
21	Туроператоры	Tour operators
22	Турагенты	Tour agents
23	Рекламные услуги	Advertising services
24	Юридические услуги	Legal services
25	Бухгалтерские и аудиторские услуги	Accounting and auditing
26	Консультации по вопросам управления коммерческой деятельностью	Consulting in management of business activity
27	Маркетинг	Marketing

[ ][ ][ ][X][ ][ ][ ][X]

Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997)					Лист
Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997)					Sheet N
Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством
Activity of foreign entity not connected with permanent establishment
[1]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]		по to [ ][ ][ ][ ]

[2]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]		по to [ ][ ][ ][ ]

[3]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][X][ ][ ][X][X]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2)

Стр. Раge 2


Договор	Номер		Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Currency code	[ ][ ][ ]
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]	по to [ ][ ][ ][ ]

[4]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]		по to [ ][ ][ ][ ]

[5]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]		по to [ ][ ][ ][ ]

Должность	Место и дата		Печать
Occupation	Date and place		Stamp



		Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][ ][X][ ][ ]

Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997)					Лист
Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997)					Sheet N
Активные источники постоянного представительства
Active sources of income of permanent establishment
[1]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]
Срок деятельности
Term of activity	с from [ ][ ][ ][ ]		по to [ ][ ][ ][ ]

[2]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]

[3]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][X][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3)		Стр. Раge 2

[4]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]

[5]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]

[6]	Вид деятельности			Номер	[ ][ ][ ]
	Type of activity			Number	[ ][ ][ ]

Контрагент		Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor		Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Адрес
		Address

		ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Identification Tax Number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Договор	Номер			Дата	[ ][ ][ ][ ][ ]
Contract	Number			Date	[ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых единицах	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Код валюты	[ ][ ][ ]
Total income in whole currency units	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]			Currency code	[ ][ ][ ]

Должность	Место и дата		Печать Stamp
Occupation	Date and place



		Подпись Signature

Приложение N 2
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

АПОСТИЛЬ

APOSTILLE

(апостиль)

(Convention de la Haye du 5 octobre 1961)

(Гаагская конвенция от 5 октября 1961 г.)

1. _______________________________________________________________

(страна)

Настоящий официальный документ

2. был подписан __________________________________________________

(фамилия)

3. выступающим в качестве ________________________________________

4. скреплен печатью / штампом ____________________________________

(название учреждения)

_______________________________________________________________

Удостоверено

5. в __________________________ 6. _______________________________

(дата)

7. _______________________________________________________________

(название удостоверяющего органа)

8. за N __________________________________________________________

9. __________________________. 10. подпись _______________________

(место печати)

ФОРМА N 1-ПП ФОРМА УЧЕТА ДОХОДОВ И РАСХОДОВ ПОСТОЯННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА

(полное наименование иностранного юридического лица)

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ______________ 199_ Г.

(тыс. руб.)
	Виды деятельности	Сумма доходов	Сумма расходов	Сумма прибыли
1	Строительные, строительно - монтажные, шеф-монтажные, пусконаладочные работы
2	Реализация товаров со складов
3	Участие во внешнеторговых сделках по импорту продукции, товаров
4	Посредничество по заключению контрактов - между российскими (иностранными) лицами и иными лицами, не связанными участием с лицом, в отношении которого заполняется форма - между российскими (иностранными) лицами и иными лицами, связанными участием с лицом, в отношении которого заполняется форма
5	Оказание услуг информационного, сервисного, юридического и иного характера в пользу - иных лиц, не связанных участием с лицом, в отношении которого заполняется форма - иных лиц, связанных участием с лицом, в отношении которого заполняется форма
6	Информационное, сервисное, консультационное и иное обслуживание лица, в отношении которого заполняется форма
7	Содержание казино, видеосалонов, осуществления видеопоказа, эксплуатации игровых автоматов, проведение массовых концертно-зрелищных мероприятий
8	Другие виды деятельности

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 2-ПП СОСТАВ ЗАТРАТ ПОСТОЯННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА

(полное наименование иностранного юридического лица)

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ______________ 199_ Г.

(тыс. руб.)
	Виды затрат	Сумма
I Для всех видов деятельности
1	Содержание и обслуживание технических средств управления
2	Оплата консультационных, аудиторских и информационных услуг
3	Аренда помещений
4	Затраты на набор рабочей силы
5	Заработная плата и другие выплаты
6	Отчисления в страховые фонды
7	Приобретение сырья и материалов
8	Платежи по кредитам и ссудам
9	Оплата услуг банков
10	Транспортные расходы
11	Затраты на подготовку и переподготовку кадров
12	Затраты на представительские расходы
13	Затраты на командировочные расходы
14	Затраты на рекламу
15	Амортизация основных фондов
16	Износ нематериальных активов
17	Управленческие и общеадминистративные расходы, понесенные за рубежом
18	Затраты по реализации продукции
19	Налоги и другие обязательные отчисления
20	Другие виды затрат
II Для строительно-монтажных работ
21	Затраты, непосредственно связанные с производством строительно-монтажных работ
22	Затраты на подготовку производства
23	Затраты некапитального характера
24	Затраты по обслуживанию производственного процесса
25	Затраты по обеспечению нормальных условий труда
26	Затраты, связанные с содержанием природоохранных сооружений
	ИТОГО

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 3-ПП

Форма N 3-пп

(полное наименование иностранного юридического лица)

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ______________ 199_ Г.

N п/п	Фамилия и имя	Отработано часов	Начисления				Удержания						К платежу
N п/п	Фамилия и имя	Отработано часов	за основное время	за сверхурочное время	прочие	всего	пенсионный фонд 1%	подоходный налог	страхование по времени нетр-ти				К платежу
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Глава отделения
	(подпись)

1) по иностранным сотрудникам отделения графы N N 7 - 12 не заполняются.

ФОРМА N 1-ВПП ВЕДОМОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

N п/п	Дата поступления	Сумма поступления	Валюта поступления	НДС полученный	Курс Банка России	Сумма поступления в рублях	Источник поступления
	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 2-ВПП ВЕДОМОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В КАССУ

N п/п	Дата поступления	Сумма поступления	Валюта поступления	НДС полученный	Курс Банка России	Сумма поступления в рублях	Источник поступления
	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 3-ВПП ВЕДОМОСТЬ РАСХОДОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

N п/п	Дата расхода	Сумма расхода	Валюта расхода	НДС уплаченный	Курс Банка России	Сумма расхода в рублях		Вид затрат	Номер первичного документа
N п/п	Дата расхода	Сумма расхода	Валюта расхода	НДС уплаченный	Курс Банка России	общая	включаемая в затраты	Вид затрат	Номер первичного документа
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 4-ВПП ВЕДОМОСТЬ РАСХОДОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ИЗ КАССЫ

N п/п	Дата расхода	Сумма расхода	Валюта расхода	НДС уплаченный	Курс Банка России	Сумма расхода в рублях		Вид затрат	Номер первичного документа
N п/п	Дата расхода	Сумма расхода	Валюта расхода	НДС уплаченный	Курс Банка России	общая	включаемая в затраты	Вид затрат	Номер первичного документа
	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 5-ВПП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА СЧЕТОВ, ВЫСТАВЛЕННЫХ ОТДЕЛЕНИЕМ

N п/п	Дата выставления	Сумма выставления	Валюта выставления	НДС предъявленный	Курс Банка России	Сумма счета в рублях	Кому выставлен счет	Отметка об оплате
	1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 6-ВПП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА СЧЕТОВ ПОСТАВЩИКОВ, ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ ОТДЕЛЕНИЕМ

N п/п	Дата получения	Сумма	Валюта	НДС предъявленный	Курс Банка России	Сумма счета в рублях	От кого поступил счет	Отметка об оплате
	1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

Приложение N 4
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ФОРМА N 1-ВОП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ФИНАНСИРОВАНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ

N п/п	Дата поступления	Сумма поступления	Валюта поступления	Курс Банка России	Сумма поступления в рублях	От кого поступили средства	Номер первичного документа
	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

ФОРМА N 2-ВОП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА РАСХОДОВ ОТДЕЛЕНИЯ

N п/п	Дата расхода	Сумма расхода	Валюта расхода	НДС уплаченный	Курс Банка России	Сумма расхода в рублях	Вид затрат	Номер первичного документа
	1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5
6
7
8
	Итого

Глава отделения
	(подпись)

Приложение N 5
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

В Государственную налоговую инспекцию		Штамп или отметка налогового органа
по		Штамп или отметка налогового органа
от		Получено
	(полное наименование иностранного юридического лица)	"__" ____ 199_ г.

РАСЧЕТ НАЛОГА С СУММЫ ПРЕВЫШЕНИЯ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ТРУДА ПО СРАВНЕНИЮ С ИХ НОРМИРУЕМОЙ ВЕЛИЧИНОЙ

(тыс. руб.)
N стр.		По данным плательщика	По данным налоговой инспекции
1.	Суммы, начисленные на оплату труда работникам, включаемые в себестоимость продукции, работ, услуг за отчетный период
2.	Фактическая среднесписочная численность российского и иностранного персонала постоянного представительства за 199_ г. (человек)
3.	Суммы выплат матерям (или другим родственникам, фактически осуществляющим уход за ребенком), состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в соответствии с законодательством в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста (в пределах, установленных законодательством Российской Федерации)
4.	Нормируемая величина расходов на оплату труда, определенная исходя из 6-кратного размера минимальной месячной оплаты труда, установленной в Российской Федерации, увеличенная на выплаты, указанные в стр. 3
5.	Фактические расходы на оплату труда, (стр. 1 + стр. 3)
6.	Сумма превышения расходов на оплату труда против нормируемой величины (стр. 5 - стр. 4)
7.	Установленная ставка налога с суммы превышения фактических расходов на оплату труда против нормируемой величины (% %)
	а) в федеральный бюджет Российской Федерации
	б) в бюджеты субъектов Российской Федерации
	в) в бюджеты районов, городов, районов в городах, поселков, сельски населенных пунктов
8.	Начислено налога в бюджет - всего в том числе:
	а) в федеральный бюджет Российской Федерации
	б) в бюджеты субъектов Российской Федерации
	в) в бюджеты районов, городов, район в городах, поселков, сельских населенных пунктов
9.	К уплате по сроку _________________
	а) в федеральный бюджет Российской Федерации
	б) в бюджеты субъектов Российской Федерации
	в) в бюджеты районов, городов, районов в городах, поселков, сельски населенных пунктов

Глава отделения
	(подпись)

Приложение N 6
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ДЕКЛАРАЦИЯ ИНОСТРАННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА О ДОХОДАХ

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

Методические рекомендации по заполнению данной формы изложены в Письме Госналогслужбы РФ от 17.03.98 N ВГ-6-06/181

[X][X][ ][X][ ][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

Образец написания цифр

Write numerals as shown

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Образец отметки полей Check boxes as shown [X]

[ ]	1-й экз. в налоговую инспекцию по
	1-st copy to the State Tax Office____________________________________________N [ ][ ][ ][ ]
[ ]	2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01, 200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
	2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Приказом МНС РФ от 30.12.1999 N ВВ-3-06/424 утверждена новая форма декларации иностранной организации о доходах в Российской Федерации.

Форма 1101FE(1997)

ДЕКЛАРАЦИЯ

За for

Госналогслужба России

иностранного юридического лица о доходах

199[ ]

Form 1101FE(1997)

Income Tax Return of Foreign Entity

State Tax Service of

Russian Federation

(Для 1-го

Отметка налоговой инспекции

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

экз.)

о получении Декларации

Ф.И.О.

Подпись

Дата

1. Сведения об иностранном юридическом лице

Идентификационный номер

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

налогоплательщика

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Государство

инкорпорации

Код <*>

[ ][ ][ ]

Иностранное государство, по

законодательству которого доходы,

Код

[ ][ ][ ]

указанные в настоящей декларации,

подлежат налогообложению

Подавалась ли Декларация за

Начало деятельности

Окончание деятельности

предшествующий год?

[ ] Да

[ ] Нет

если "Да"

Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно либо через третье лицо в отчетном

|
V

периоде предпринимательскую деятельность в Российской Федерации?

[ ] Да

[ ] Нет

Осуществляло ли иностранное юридическое лицо деятельность в Российской Федерации через

если "Да"

постоянное представительство в смысле соглашения об избежании

двойного налогообложения

[ ] Да

[ ] Нет

России с иностранным

государством?

Код [ ][ ][ ]

Указать страну Соглашения

Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:

Да

[ ]

отделения иностранного

[ ]

российского

[ ]

российского физического лица

юридического лица

(если "Да", заполняется раздел 8)

Наименование отделения

(постоянного представительства)

Полный адрес в Российской Федерации

отделения (постоянного представительства)

и телефон

<*> По справочнику "BIC directory".

Форма 1101FE(1997)

стр. 2

Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской Федерации самостоятельно или через третьих лиц

Наименование

Код

Наименование

Код

[ ]

Сельское хозяйство, лесоводство и рыболовство

0000

[ ]

Брокеры по операциям с ценными бумагами

6410

[ ]

Горнодобывающая промышленность

1000

[ ]

Дилеры по операциям с ценными бумагами

6420

[ ]

Деятельность по операциям с недвижимым имуществом (кроме транспортных средств)

[ ]

Строительство

2000

6510

[ ]

Обрабатывающая промышленность

3000

[ ]

Лизинг (аренда) машин и оборудования

6520

[ ]

Транспорт, связь

4000

[ ]

Лизинг (аренда) транспортных средств

6530

[ ]

Производство и распределение электроэнергии и газа, водоснабжение

4900

[ ]

Страхование

6540

[ ]

Оптовая торговля

5000

Услуги

7000

[ ]

Розничная торговля

5200

[ ]

Туроператоры

7110

Финансы, страхование и сделки с недвижимостью

6000

[ ]

Турагентства

7120

[ ]

Банки

6110

[ ]

Рекламные услуги

7200

[ ]

Банковские холдинговые компании

6120

[ ]

Юридические услуги

7300

[ ]

Кредитные учреждения, кроме банков

6200

[ ]

Бухгалтерские и аудиторские услуги

7400

[ ]

Инвестиционные компании

6310

[ ]

Консультации по вопросам управления коммерческой деятельностью

7500

[ ]

Холдинговые инвестиционные компании, исключая банковские холдинговые компании

6320

[ ]

Маркетинг

7600

[ ]

Паевые инвестиционные фонды

6330

__________________

[ ]

Трасты

6340

[ ]

Другие виды деятельности

Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих акций (капитала) иностранного юридического лица?

[ ] Да

[ ] Нет

Наименование российского юридического лица, имеющего наибольшую долю владения

ИНН российского юридического лица

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Владело ли иностранное юридическое лицо к концу отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) российских юридических лиц?

[ ] Да

[ ] Нет

Наименование российского юридического лица, в котором иностранное юридическое лицо имеет наибольшую долю владения

ИНН российского юридического лица

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Совершались ли сделки иностранного юридического лица с ассоциированными лицами в смысле соглашения об избежании двойного налогообложения

[ ] Да

[ ] Нет

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][X][X]

Форма 1101FE(1997)

стр. 3

Финансовое состояние на 01.01.[ ]

(тыс. руб.)

Активы

Пассивы

Денежные средства

Кредиты банков

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дебиторы

Прочие заемные средства

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Запасы

Авансы полученные

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Незавершенное производство

Прочие кредиторы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Товары

Счет головного офиса

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Акции, облигации

Прибыль

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Государственные ценные бумаги

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Прочие инвестиции

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Нематериальные активы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Основные средства

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Прочие активы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Всего активов (сумма с A по K)

Всего пассивов (сумма с L по Q)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дополнительные сведения

Метод признания выручки в налоговых целях

[ ]

по начислению

[ ]

по оплате

[ ]

LIFO

[ ]

FIFO

Метод оценки запасов

другое

Метод начисления амортизации

[ ]

линейный

[ ]

ускоренный

[ ][ ][ ][ ][ ][X][ ][ ]

Форма 1101FE(1997)

стр. 4

Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных налогов (тыс. руб.)

Сумма дохода

Ставка налога по законодательству РФ

Сумма налога

Сумма налога, фактически удержанного у источника

Ставка удержанного налога

А.

Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

В.

Доходы от сдачи имущества в аренду

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

С.

Лицензионные платежи

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

Доходы от отчуждения имущества

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

Суммы фрахта

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

Другие доходы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

Всего

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[X][X]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[X][X]

Кроме того

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

Дивиденды

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

Доходы от долевого участия

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][X][ ][X]

Форма 1101FE(1997)

стр. 5

Расчет валовой прибыли (тыс. руб.)

Валовая выручка от реализации продукции, работ, услуг

Доходы от сдачи в аренду

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

НДС и акцизы

Прочие доходы

][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Затраты на производство реализованной продукции

Прочие расходы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Прибыль от отчуждения имущества

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Прибыль от реализации (A - B - C)

Доходы от долевого участия

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дивиденды

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Валовая прибыль

Проценты

(L + (сумма с D по J) - K)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Лицензионные доходы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии с действующим законодательством) (тыс. руб.)

Заработная плата и другие выплаты

Расходы на подготовку и переподготовку кадров

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сырье и материалы

Расходы на рекламу

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Услуги сторонних организаций

Начисленная амортизация

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Арендная плата

Отчисления в страховые фонды

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Лизинговые платежи

Затраты на транспорт

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Выплаты процентов в России

Прочие затраты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Выплаты процентов за границу

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Итого затрат (с A по O)

Лицензионные выплаты в России

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Лицензионные выплаты за границу

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Справочно

Командировочные расходы

Из сумм затрат

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

расходы, переданные

головным офисом

Представительские расходы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

в том числе

(проставляется индекс строки затрат

в соответствии с настоящим разделом

и сумма затрат)

[ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][X][X][ ]

Форма 1101FE(1997)

стр. 6

Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.)

Валовая прибыль

Взносы на благотворительность

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Доходы от долевого участия

Другие вычитаемые суммы

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Доходы в виде дивидендов

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Облагаемая прибыль

(A - (сумма с B по G))

Доходы в виде процентов по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Инвестиционные вычеты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Расчет суммы налога (тыс. руб.)

Облагаемая прибыль (раздел 6, строка H)

Ставка налога

Сумма налога по расчету

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

<*>

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, фактически удержанного у источника (раздел 3, строка G)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Если C > D

Сумма налога, подлежащая внесению в бюджет (строка C - строка D)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Если C < D

Сумма переплаты (строка D - строка C)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.

Наименование конкретного правового акта

Принявший орган

Номер

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата принятия

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи, используемые для установления облагаемого дохода, правильны

Подпись	Фамилия	Печать


Дата	Должность
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][X][X][X]

Форма 1101FE(1997)

стр. 7

Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным методом

8А.

Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.)

Сумма доходов, относящихся к постоянному представительству

Коэффициент

Расчетная прибыль (D=A x C)

0,2

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

Сумма налога (F = E x D)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

<*>

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

В том числе

Наименование статьи доходов

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Наименование конкретного правового акта

Принявший орган

Номер

Дата принятия

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подпись	Фамилия	Печать


Дата	Должность
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][X][ ][ ][ ]

Форма 1101FE(1997)

стр. 8

8B.

Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.)

Сумма расходов, относящихся к постоянному представительству

Коэффициент

Расчетная прибыль (D=B x C)

0,25

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

Сумма налога (F = E x D)

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

<*>

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

В том числе

Наименование статьи доходов

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Наименование конкретного правового акта

Принявший орган

Номер

Дата принятия

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подпись	Фамилия	Печать


Дата	Должность
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Приложение N 7
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ПЛАТЕЖНОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО_________________

ПЛАТЕЖНОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N .........

ПО НАЛОГУ НА ПРИБЫЛЬ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ,

ПОЛУЧЕННОЙ В СВЯЗИ С ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В РОССИИ ЗА 199_ ГОД

_________________________________________________________

(полное наименование иностранного юридического лица)

_________________________________________________________

(страна, в которой зарегистрировано юридическое лицо)

	Сумма налога (руб.)
Исчислено за ......... год
Доплата (зачет) по перерасчету за ..... год
Недоимка за ...... год
Подлежит уплате всего к
B том числе:
а) в федеральный бюджет Российской Федерации на счет
б) в бюджет субъекта Российской Федерации на счет

"__" __________ ____ г

Заместитель начальника

Государственной налоговой

инспекции ___________________________________

М.П.

Место отреза

(номер налогоплательщика)

__________________________________________________________

(полное наименование иностранного юридического лица)

__________________________________________________________

(страна, в которой зарегистрировано юридическое лицо)

Налог на прибыль за ..... год

Платежное извещение N .......

Налог на прибыль за .......... год ..........

К уплате всег ..........

в том числе: а) в федеральный бюджет РФ..........

б) в бюджет субъекта РФ..........

Срок уплаты к ..........

СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ

ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗА _______________ КВАРТАЛ 199_ Г.

N п/п	Вид дохода	Получатель дохода (ин. юр. лицо), адрес	Страна постоянного местонахожд	Сумма дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Ставка налога	Сумма удержанного налога

Руководитель предприятия (подпись)

Главный бухгалтер (подпись) Печать

1) Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случае выплаты

доходов в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных

случаях.

Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

/Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

ФОРМА 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДА ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

[ ][ ][X][X][X][X][X][X]									Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][X]

Форма Form 1101DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

Перечень видов доходов List of types of income
N	Наименование	Type		Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
			11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
			12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts	13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits	14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
			15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
			16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
			17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
			18	Другие доходы	Other income
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогинспекцию по

To the State Tax Office

[ ][ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office

Подлежит возврату

Сумма цифрами

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника

Печать

Госналогинспекции

Подпись

Возврат произведен

Сумма

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подпись должностного лица

Дата

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогинспекцию по (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][ ][X][X][X][X][X]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][X]

Приложение к Форме 1011DT(1997)
Enclosure to the form 1011DT(1997)
		наименование иностранного юридического лица
		name of foreign entity

	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]	Дата (из раздела 4)	Лист
		Date (from paragraph 4)	Sheet N

Номер

[1]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification Tax Number

Договор

Номер

Дата

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contract

Number

Date

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Номер

[2]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification Tax Number

Договор

Номер

Дата

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contract

Number

Date

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Номер

[3]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Номер

[4]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification Tax Number

Договор

Номер

Дата

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contract

Number

Date

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][X][ ][X][ ][ ][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][X][ ][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогинспекцию по

To the State Tax Office

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office

Подлежит возврату

Сумма цифрами

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника

Печать

Госналогинспекции

Подпись

Возврат произведен

Сумма

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подпись должностного лица

Дата

[ ][ ][ ][X][X][X][ ][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][ ]

Приложение к Форме 1012DT(1997)
Enclosure to the form 1012DT(1997)
		наименование иностранного юридического лица
		name of foreign entity
	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]	Дата (из раздела 4)	Лист
		Date (from paragraph 4)	Sheet N

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

Dividends from other companies

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Ставка и сумма налога по Соглашению

(по итогам к разделам A, B, C, E, F)

Tax Rate and amount of Tax under Treaty

Amount of Tax withheld

(on Total of line A, B, C, E, F)

Ставка

Tax Rate

[А]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[А]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[C]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[C]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[D]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[D]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[E]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[E]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[F]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[F]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

ФОРМА 1021DT(1997)

Приложение N 10
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][X][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ]	1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
	Тел.: (095) 200-05-52
	1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

[ ]	2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
	2-nd copy to the State Tax Office

СТОП

Форма 1021DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

Госналогслужба России

о неудержании или удержании по

За 199[ ] год [ ] квартал

пониженным ставкам налогов

с доходов иностранных банков

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

(для 1-го

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

экз.)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Примечания:

1.	Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются.
2.	Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных случаях.
3.	В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.
4.	Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику "BIC directory".
5.	По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2.
6.	Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи по электронной почте.
	Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52

<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:

1 - двухсторонние кредиты;

2 - синдицированные кредиты;

3 - консорциональные кредиты;

4 - клубные кредиты.

Форма 1021DT(1997)

Стр. 2

Вид дохода		Сумма выплаченного дохода	Валюта выплата		Дата выплаты	Сумма удержанного налога		Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ

1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ

Приложение 1 К ФОРМЕ 1021DT (1997)

Приложение 1 к форме 1021DT (1997)

Лист N

1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ


1		2	3		4	5		6	7



	<*>	Наименование банка		Страна			СВИФТ код
Символ

ФОРМА 1021DT(1997) (Приложение 1)

Форма 1021DT(1997) (Приложение 1)

Стр. 2

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1	2	3	4	5	6	7


[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

1	2	3	4	5	6	7

[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]

Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>			Наименование банка	Страна	СВИФТ код
			[___________]	[_______]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Приложение 2 К ФОРМЕ 1021DT (1997)

[ ][Х][ ][ ][ ][Х][ ][X]

Приложение 2 к форме 1021DT (1997)

Лист N
Иностранный банк - получатель дохода

Наименование банка [____________________________________________________________]

СВИФТ код [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Страна [______________________] Код [ ] [ ]

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1	2	3	4	5	6	7

[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[_________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>

ФОРМА 1021DT(1997) (Приложение 2)

[ ][X][ ][ ][ ][X][X][ ]

Форма 1021DT(1997) (Приложение 2)

Стр. 2

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисления в бюджет
1	2	3	4	5	6	7

[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>
[__________________]	[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>

ФОРМА 1013DT(1997)

Приложение N 11 к Инструкции
/Annex N 11 to the Regulation/
Государственной налоговой службы
/of the State Tax Service/
Российской Федерации
/of the Russian Federation/
от 16.06.95 N 34
/from 1995 N /

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

		X		X	X		X		Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

Заявителю

To the Claimant ______________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

ФОРМА FORM 1013DT(1997)

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X	X		X				Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X	X			X			Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

В Госналогинспекцию по

To the State Tax Office __________________________________________ N [ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
Место штампа	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
"ПОЛУЧЕНО"
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice
С декларируемого в разделе 3 дохода:
A	Налог не подлежит удержанию			Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
				Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

						Печать
B	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]	Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]

		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X	X						Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

Налоговому агенту

For the Tax Agent ____________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
Место штампа	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
"ПОЛУЧЕНО"
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice
С декларируемого в разделе 3 дохода:
A	Налог не подлежит удержанию			Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
				Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

						Печать
B	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]	Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции
	Налог подлежит удержанию по ставке		[ ][ ]

		Подпись		Дата
				[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

		X		X	X	X	X		Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба России	на предварительное освобождение			на for	[ ]
Form 1013DT (1997)	от налогообложения пассивных доходов			199	[ ]
the State Tax Service	от источников в Российской Федерации
of Russia	for an exemption incomes sourced in Russia
	before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
	Страна		Код <*>
	Country		Country code<*>	[ ][ ]

ИНН в стране регистрации
Identification tax number	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода			Номер <**>	[ ][ ]
Type of income			Number <**>
Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Полный адрес
	Full address
	ИНН
	Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	tax number
Договор	Номер		Дата
Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма дохода в целых
единицах <***>	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
currency units <***>			Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая			Currency code <*>
удержанию по основной			[ ][ ][ ]
ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

Форма Form 1013DT(1997)

Стр. Page 2

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
		Печать				Должность
		Stamp				Occupation

						Имя
						Name

						Подпись
						Signature

			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Дата
			[ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Date
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of
				название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

	название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат				налогообложению в стране постоянного
The claimed incomes are				местопребывания		(отметить
		taxable					[X])
		не подлежат		in the country		(mark
		not taxable		of residence

		Печать				Дата и место
		Stamp				заполнения
						Date and Place
						Подпись
						Signature

Перечень видов доходов List of types of income

N	Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes
10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
18	Другие доходы	Other income

Приложение к форме 1013DT(1997)
Enclosure to the form 1013DT(1997)		наименование иностранного
		юридического лица
		name of the foreign entity

	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]	Дата (из раздела 3)
		Date from paragraph

Лист
Sheet N

Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3

Fill in only for the type of income specified in paragraph 3

1	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

2	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

3	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure)

Стр. Page 2

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

4	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

5	Контрагент	Наименование	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Contractor	Name in full	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		Полный адрес
		Full address
		ИНН
		Identification	[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
		tax number
	Договор	Номер		Дата
	Contract	Number		Date	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

	Сумма дохода в целых
	единицах	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total income in whole	A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	currency units			Код валюты <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке			Currency code <*>
	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		[ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate	B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Amount of tax to be withheld at basic rate
	Сумма налога, подлежащая			Ставка налога
	удержанию по Соглашению	C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]		Tax Rate	[ ][ ]
	Tax under the Treaty
	Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)			[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
	Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Главная
ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

Наименование документ	ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"
Вид документа	инструкция
Принявший орган	госналогслужба рф
Номер документа	34
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	31.12.1997
Номер регистрации в Минюсте	897
Дата регистрации в Минюсте	05.07.1995
Статус	не действует
Публикация	В данном виде документ опубликован не был. (в ред. от 16.06.95 - "Российские вести", N 139, 27.07.95; "Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ", N 12, 1995, (опубликован без приложений))
Навигатор	Примечания

Законодательная база Российской Федерации

Бесплатная консультация

Навигация

Федеральное законодательство

Действия