в базе 1 113 607 документа
Последнее обновление: 08.08.2022

Законодательная база Российской Федерации

Расширенный поиск Популярные запросы

8 (800) 350-23-61

Бесплатная горячая линия юридической помощи

Навигация
Федеральное законодательство
Содержание
  • Главная
  • ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"
не действует Редакция от 31.12.1997 Подробная информация
ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

Приложения

Приложение N 1
к Инструкции
Госналогслужбы России
от 16.06.95 N 34

ФОРМА 1011FE(P)(1997) УВЕДОМЛЕНИЕ О ПАССИВНЫХ ИСТОЧНИКАХ ДОХОДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

[ ][ ][ ][ ][x][ ][ ][x]Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
[ ]1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
[ ]2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
2-nd copy to the State Tax Office

Отметить Check boxes as shown [x]

Форма 1011FE(p)(1997)УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATIONна for
Госналогслужба России Form 1011FE(p)(1997) о пассивных источниках доходов в Российской Федерации 199[ ]
the State Tax Service of Russia about passive sources of income within Russia
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" (только для 2-го экз.)Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
Ф.И.О. _____________________________
Подпись ___________ Дата ___________
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][[ ][ ]
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential address
Страна Country Код страны <*> [ ][ ]
Country code <*>
ИНН в стране регистрации [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number in country of registration
2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.)
Вид дохода Номер <**> [ ][ ]
Type of income Number <**>
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code <*>


<*> По справочнику "BIC directory" By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.

Order number in the List of types of income on page 2.

[ ][ ][ ][ ][x][ ][x][ ]

Форма Form 1011FE(1997)стр. page 2
3. Пассивные источники доходов отделения Российской Федерации
Passive sources of branch income in Russian Federation
ИНН отделения (если имеется) F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN of branch (if any)
Вид дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code

ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199[ ] ГОД

Уполномоченный представитель, если имеется Наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
Authorized representative if anyИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN
Должность Место и дата Печать Stamp
Occupation Date and place
Подпись Signature
Приложения Enclosures к разделу 2 на to paragraph 2 on листах sheets к разделу 3 на to paragraph 3 on листах sheets

Перечень видов доходов List of types of income
Номер Number Видtype
01ДивидендыDividends
02Доходы от долевого участияIncome from underwriting shares
03Доходы от инвестиционных фондов и т.пIncome from investment funds etc.
04Процентный доход по корреспондентским счетамInterest from corresponding accounts
05Процентный доход по кредитамInterest from credits
06Процентный доход по депозитамInterest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and fines
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of moveable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income

[ ][ ][ ][ ][X][X][ ][X]

Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997)Лист Sheet N
Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997)
Пассивные источники доходов иностранного юридического лица
Passive sources of income of foreign entity
Номер
[1] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[2] Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[3]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code

[ ][ ][ ][ ][X][X][X][ ]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2)Стр. Раge 2

[4]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[5]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
Подпись
Signature

[ ][ ][ ][ ][X][ ][X][X]

Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997)Лист
Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997)Sheet N
Пассивные источники доходов отделения
Passive sources of income of branch income
[1]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[2]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[3]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code

[ ][ ][ ][ ][X][X][ ][ ]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3)Стр. Раge 2
[4]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[5]Вид
дохода Номер [ ][ ]
Type of income Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code

Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
Подпись
Signature
[ ][ ][ ][ ][X][X][X][X]Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
[ ]1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
[ ]2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
2-nd copy to the State Tax Office

Отметить Check boxes as shown [X]

Форма 1011FE(p)(1997)УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATIONна for
Госналогслужба России Form 1011FE(p)(1997) о пассивных источниках доходов в Российской Федерации 199[ ]
the State Tax Service of Russia about passive sources of income within Russia
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" (только для 2-го экз.)Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
Ф.И.О. _____________________________
Подпись ___________ Дата ___________
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][[ ][ ]
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential address
Страна Country Код страны <*> [ ][ ]
Country code <*>
ИНН в стране регистрации [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number in country of registration
2.Деятельность иностранного лица, не связанная с постояннымпредставительством
Activity of foreign entity not connected with permanent establishment
ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN of branch in Russian Federation (if any)
Вид деятельности Номер <**> [ ][ ][ ]
Tyht of activity Number <**>
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code <*>
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ] по to [ ][ ][ ][ ]


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.

[ ][ ][ ][X][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1011FE(1997)Стр. Раge 2
3.Активные источники доходов постоянного представительства
Active sources of income of permanent establishment
ИНН постоянного представительства F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN of permanent establishment
Вид источника (деятельности) Номер <**> [ ][ ][ ]
Type of source (activity) Number <**>
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> [ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code <*>

ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199[ ]ГОД

Уполномоченный представитель, если имеется Наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
Authorized representative if anyИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ITN
Должность Место и дата Печать Stamp
Occupation Date and place
Подпись Signature
Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах
Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets
Перечень видов деятельности List of principal Business Activity
N Наименование Type
01 Сельское хозяйство, лесоводство и рыболовство Agriculture, Forestry and Fishing
02 Горнодобывающая промышленность Mining
03 Строительство Construction
04 Обрабатывающая промышленность Manufacturing
05 Транспорт, связь Transportation and public utilities
06 Производство и распределение электроэнергии и газа, водоснабжение Electricy and Gas manufacturing and destribution, water supplying
07 Оптовая торговля Wholesaling
08 Розничная торговля Retailing
Финансы, страхование и сделки с недвижимостью Finance, Insurance and Estate
09 Банки Banks
10 Банковские холдинговые компании Bank's holding companies
11 Кредитные учреждения, кроме банков Credit agencies other then banks
12 Инвестиционные компании Investment companies
13 Холдинговые инвестиционные компании, исключая банковские холдинговые компании Holding investment companies except bank holding companies
14 Паевые инвестиционные фонды Shareholding investment funds
15 Трасты Trusts
16 Брокеры по операциям с ценными бумагами Security brokers
17 Дилеры по операциям с ценными бумагами Security dealers
18 Деятельность по операциям с недвижимым имуществом (кроме транспортных средств) Real estate operations (except transport vehicles)
19 Лизинг (аренда) машин и оборудования Leasing of mashines and equipment
20 Страхование Insurance
Услуги Services
21 Туроператоры Tour operators
22 Турагенты Tour agents
23 Рекламные услуги Advertising services
24 Юридические услуги Legal services
25 Бухгалтерские и аудиторские услуги Accounting and auditing
26 Консультации по вопросам управления коммерческой деятельностью Consulting in management of business activity
27 Маркетинг Marketing

[ ][ ][ ][X][ ][ ][ ][X]

Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997)Лист
Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997)Sheet N
Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством
Activity of foreign entity not connected with permanent establishment
[1]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ]по to [ ][ ][ ][ ]
[2]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ]по to [ ][ ][ ][ ]
[3]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number

[ ][ ][ ][X][ ][ ][X][X]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2)
Стр. Раge 2
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ]по to [ ][ ][ ][ ]
[4]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ]по to [ ][ ][ ][ ]
[5]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ]по to [ ][ ][ ][ ]
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][ ][X][ ][ ]

Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) Лист
Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) Sheet N
Активные источники постоянного представительства
Active sources of income of permanent establishment
[1]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Срок деятельности
Term of activityс from [ ][ ][ ][ ]по to [ ][ ][ ][ ]
[2]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[3]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code

[ ][ ][ ][X][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011FE(1997) (Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3)Стр. Раge 2
[4]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[5]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
[6]Вид деятельности Номер [ ][ ][ ]
Type of activity Number
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Адрес
Address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Сумма дохода в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты [ ][ ][ ]
Total income in whole currency units Currency code
Должность Место и дата Печать Stamp
Occupation Date and place
Подпись Signature

Приложение N 2
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

АПОСТИЛЬ

APOSTILLE
(апостиль)
(Convention de la Haye du 5 octobre 1961)
(Гаагская конвенция от 5 октября 1961 г.)
1. _______________________________________________________________
(страна)
Настоящий официальный документ
2. был подписан __________________________________________________
(фамилия)
3. выступающим в качестве ________________________________________
4. скреплен печатью / штампом ____________________________________
(название учреждения)
_______________________________________________________________
Удостоверено
5. в __________________________ 6. _______________________________
(дата)
7. _______________________________________________________________
(название удостоверяющего органа)
8. за N __________________________________________________________
9. __________________________. 10. подпись _______________________
(место печати)

ФОРМА N 1-ПП ФОРМА УЧЕТА ДОХОДОВ И РАСХОДОВ ПОСТОЯННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА

(полное наименование иностранного юридического лица)
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ______________ 199_ Г.

(тыс. руб.)
Виды деятельности Сумма доходов Сумма расходов Сумма прибыли
1 Строительные, строительно - монтажные, шеф-монтажные, пусконаладочные работы
2 Реализация товаров со складов
3 Участие во внешнеторговых сделках по импорту продукции, товаров
4 Посредничество по заключению контрактов - между российскими (иностранными) лицами и иными лицами, не связанными участием с лицом, в отношении которого заполняется форма - между российскими (иностранными) лицами и иными лицами, связанными участием с лицом, в отношении которого заполняется форма
5 Оказание услуг информационного, сервисного, юридического и иного характера в пользу - иных лиц, не связанных участием с лицом, в отношении которого заполняется форма - иных лиц, связанных участием с лицом, в отношении которого заполняется форма
6 Информационное, сервисное, консультационное и иное обслуживание лица, в отношении которого заполняется форма
7 Содержание казино, видеосалонов, осуществления видеопоказа, эксплуатации игровых автоматов, проведение массовых концертно-зрелищных мероприятий
8 Другие виды деятельности

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 2-ПП СОСТАВ ЗАТРАТ ПОСТОЯННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА

(полное наименование иностранного юридического лица)
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ______________ 199_ Г.

(тыс. руб.)
Виды затрат Сумма
I Для всех видов деятельности
1 Содержание и обслуживание технических средств управления
2 Оплата консультационных, аудиторских и информационных услуг
3 Аренда помещений
4 Затраты на набор рабочей силы
5 Заработная плата и другие выплаты
6 Отчисления в страховые фонды
7 Приобретение сырья и материалов
8 Платежи по кредитам и ссудам
9 Оплата услуг банков
10 Транспортные расходы
11 Затраты на подготовку и переподготовку кадров
12 Затраты на представительские расходы
13 Затраты на командировочные расходы
14 Затраты на рекламу
15 Амортизация основных фондов
16 Износ нематериальных активов
17 Управленческие и общеадминистративные расходы, понесенные за рубежом
18 Затраты по реализации продукции
19 Налоги и другие обязательные отчисления
20 Другие виды затрат
II Для строительно-монтажных работ
21 Затраты, непосредственно связанные с производством строительно-монтажных работ
22 Затраты на подготовку производства
23 Затраты некапитального характера
24 Затраты по обслуживанию производственного процесса
25 Затраты по обеспечению нормальных условий труда
26 Затраты, связанные с содержанием природоохранных сооружений
ИТОГО

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 3-ПП

Форма N 3-пп

(полное наименование иностранного юридического лица)
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ______________ 199_ Г.

N п/п Фамилия и имя Отработано часов Начисления Удержания К платежу
за основное время за сверхурочное время прочие всего пенсионный фонд 1% подоходный налог страхование по времени нетр-ти
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Глава отделения
(подпись)

1) по иностранным сотрудникам отделения графы N N 7 - 12 не заполняются.

ФОРМА N 1-ВПП ВЕДОМОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

N п/п Дата поступления Сумма поступления Валюта поступления НДС полученный Курс Банка России Сумма поступления в рублях Источник поступления
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 2-ВПП ВЕДОМОСТЬ ПОСТУПЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В КАССУ

N п/п Дата поступления Сумма поступления Валюта поступления НДС полученный Курс Банка России Сумма поступления в рублях Источник поступления
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 3-ВПП ВЕДОМОСТЬ РАСХОДОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

N п/п Дата расхода Сумма расхода Валюта расхода НДС уплаченный Курс Банка России Сумма расхода в рублях Вид затрат Номер первичного документа
общая включаемая в затраты
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 4-ВПП ВЕДОМОСТЬ РАСХОДОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ИЗ КАССЫ

N п/п Дата расхода Сумма расхода Валюта расхода НДС уплаченный Курс Банка России Сумма расхода в рублях Вид затрат Номер первичного документа
общая включаемая в затраты
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 5-ВПП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА СЧЕТОВ, ВЫСТАВЛЕННЫХ ОТДЕЛЕНИЕМ

N п/п Дата выставления Сумма выставления Валюта выставления НДС предъявленный Курс Банка России Сумма счета в рублях Кому выставлен счет Отметка об оплате
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 6-ВПП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА СЧЕТОВ ПОСТАВЩИКОВ, ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ ОТДЕЛЕНИЕМ
N п/п Дата получения Сумма Валюта НДС предъявленный Курс Банка России Сумма счета в рублях От кого поступил счет Отметка об оплате
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

Приложение N 4
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ФОРМА N 1-ВОП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ФИНАНСИРОВАНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ

N п/п Дата поступления Сумма поступления Валюта поступления Курс Банка России Сумма поступления в рублях От кого поступили средства Номер первичного документа
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

ФОРМА N 2-ВОП ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА РАСХОДОВ ОТДЕЛЕНИЯ
N п/п Дата расхода Сумма расхода Валюта расхода НДС уплаченный Курс Банка России Сумма расхода в рублях Вид затрат Номер первичного документа
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого

Глава отделения
(подпись)

Приложение N 5
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

В Государственную налоговую инспекциюШтамп или отметка налогового органа
по
от Получено
(полное наименование иностранного юридического лица)"__" ____ 199_ г.

РАСЧЕТ НАЛОГА С СУММЫ ПРЕВЫШЕНИЯ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ТРУДА ПО СРАВНЕНИЮ С ИХ НОРМИРУЕМОЙ ВЕЛИЧИНОЙ
(тыс. руб.)
N стр. По данным плательщика По данным налоговой инспекции
1. Суммы, начисленные на оплату труда работникам, включаемые в себестоимость продукции, работ, услуг за отчетный период
2. Фактическая среднесписочная численность российского и иностранного персонала постоянного представительства за 199_ г. (человек)
3. Суммы выплат матерям (или другим родственникам, фактически осуществляющим уход за ребенком), состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в соответствии с законодательством в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста (в пределах, установленных законодательством Российской Федерации)
4. Нормируемая величина расходов на оплату труда, определенная исходя из 6-кратного размера минимальной месячной оплаты труда, установленной в Российской Федерации, увеличенная на выплаты, указанные в стр. 3
5. Фактические расходы на оплату труда, (стр. 1 + стр. 3)
6. Сумма превышения расходов на оплату труда против нормируемой величины (стр. 5 - стр. 4)
7. Установленная ставка налога с суммы превышения фактических расходов на оплату труда против нормируемой величины (% %)
а) в федеральный бюджет Российской Федерации
б) в бюджеты субъектов Российской Федерации
в) в бюджеты районов, городов, районов в городах, поселков, сельски населенных пунктов
8. Начислено налога в бюджет - всего в том числе:
а) в федеральный бюджет Российской Федерации
б) в бюджеты субъектов Российской Федерации
в) в бюджеты районов, городов, район в городах, поселков, сельских населенных пунктов
9. К уплате по сроку _________________
а) в федеральный бюджет Российской Федерации
б) в бюджеты субъектов Российской Федерации
в) в бюджеты районов, городов, районов в городах, поселков, сельски населенных пунктов

Глава отделения
(подпись)

Приложение N 6
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ДЕКЛАРАЦИЯ ИНОСТРАННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА О ДОХОДАХ

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

Методические рекомендации по заполнению данной формы изложены в Письме Госналогслужбы РФ от 17.03.98 N ВГ-6-06/181

[X][X][ ][X][ ][ ]Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
Образец написания цифр
Write numerals as shown[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Образец отметки полей Check boxes as shown [X]
[ ]1-й экз. в налоговую инспекцию по
1-st copy to the State Tax Office____________________________________________N [ ][ ][ ][ ]
[ ]2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01, 200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Приказом МНС РФ от 30.12.1999 N ВВ-3-06/424 утверждена новая форма декларации иностранной организации о доходах в Российской Федерации.

Форма 1101FE(1997)ДЕКЛАРАЦИЯЗа for
Госналогслужба Россиииностранного юридического лица о доходах199[ ]
Form 1101FE(1997)Income Tax Return of Foreign Entity
State Tax Service of
Russian Federation
(Для 1-го Отметка налоговой инспекции
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" экз.)о получении Декларации
Ф.И.О.
Подпись Дата
1. Сведения об иностранном юридическом лице
АИдентификационный номер[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
налогоплательщика
ВНаименование
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
С
Государство
инкорпорации Код <*>[ ][ ][ ]
DИностранное государство, по
законодательству которого доходы, Код[ ][ ][ ]
указанные в настоящей декларации,
подлежат налогообложению
Подавалась ли Декларация за Начало деятельностиОкончание деятельности
Епредшествующий год?
[ ] Да [ ] Нет
если "Да"Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно либо через третье лицо в отчетном
F|
V
периоде предпринимательскую деятельность в Российской Федерации?
[ ] Да [ ] Нет
Осуществляло ли иностранное юридическое лицо деятельность в Российской Федерации черезесли "Да"
Gпостоянное представительство в смысле соглашения об избежании
двойного налогообложения [ ] Да [ ] Нет
России с иностранным
государством? Код [ ][ ][ ]
Указать страну Соглашения
Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
HДа Да Да
[ ]отделения иностранного [ ]российского [ ]российского физического лица
юридического лица юридического лица (если "Да", заполняется раздел 8)
IНаименование отделения
(постоянного представительства)
JПолный адрес в Российской Федерации
отделения (постоянного представительства)
и телефон


<*> По справочнику "BIC directory".

Форма 1101FE(1997)стр. 2
KВиды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской Федерации самостоятельно или через третьих лиц
НаименованиеКод НаименованиеКод
[ ]Сельское хозяйство, лесоводство и рыболовство0000[ ]Брокеры по операциям с ценными бумагами6410
[ ]Горнодобывающая промышленность1000[ ]Дилеры по операциям с ценными бумагами6420
[ ]Деятельность по операциям с недвижимым имуществом (кроме транспортных средств)
[ ]Строительство20006510
[ ]Обрабатывающая промышленность3000[ ]Лизинг (аренда) машин и оборудования6520
[ ]Транспорт, связь4000[ ]Лизинг (аренда) транспортных средств6530
[ ]Производство и распределение электроэнергии и газа, водоснабжение4900[ ]Страхование6540
[ ]Оптовая торговля5000Услуги 7000
[ ]Розничная торговля5200[ ]Туроператоры7110
Финансы, страхование и сделки с недвижимостью6000[ ]Турагентства7120
[ ]Банки6110[ ]Рекламные услуги7200
[ ]Банковские холдинговые компании6120[ ]Юридические услуги7300
[ ]Кредитные учреждения, кроме банков6200[ ]Бухгалтерские и аудиторские услуги7400
[ ]Инвестиционные компании6310[ ]Консультации по вопросам управления коммерческой деятельностью7500
[ ]Холдинговые инвестиционные компании, исключая банковские холдинговые компании6320[ ]Маркетинг7600
[ ]Паевые инвестиционные фонды6330 __________________
[ ]Трасты6340[ ]Другие виды деятельности
Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих акций (капитала) иностранного юридического лица?
L [ ] Да [ ] Нет
Наименование российского юридического лица, имеющего наибольшую долю владения
M
ИНН российского юридического лица
N[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Владело ли иностранное юридическое лицо к концу отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) российских юридических лиц?
O [ ] Да [ ] Нет
Наименование российского юридического лица, в котором иностранное юридическое лицо имеет наибольшую долю владения
P
ИНН российского юридического лица
Q[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Совершались ли сделки иностранного юридического лица с ассоциированными лицами в смысле соглашения об избежании двойного налогообложения
R [ ] Да [ ] Нет

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][X][X]

Форма 1101FE(1997)стр. 3
2.Финансовое состояние на 01.01.[ ](тыс. руб.)
АктивыПассивы
Денежные средства Кредиты банков
А[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] L[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дебиторы Прочие заемные средства
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]M[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Запасы Авансы полученные
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]N[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Незавершенное производство Прочие кредиторы
D[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]O[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Товары Счет головного офиса
E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]P[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Акции, облигации Прибыль
F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Q[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Государственные ценные бумаги
G[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Прочие инвестиции
H[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Нематериальные активы
I[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Основные средства
J[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Прочие активы
K[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Всего активов (сумма с A по K) Всего пассивов (сумма с L по Q)
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
RДополнительные сведения
Метод признания выручки в налоговых целях
S[ ]по начислению [ ]по оплате
[ ]LIFO [ ]FIFO
TМетод оценки запасов другое
UМетод начисления амортизации [ ]линейный [ ]ускоренный

[ ][ ][ ][ ][ ][X][ ][ ]

Форма 1101FE(1997)стр. 4
3.Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных налогов (тыс. руб.)
Сумма доходаСтавка налога по законодательству РФСумма налогаСумма налога, фактически удержанного у источникаСтавка удержанного налога
12345
А.Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
В.Доходы от сдачи имущества в аренду
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
С.Лицензионные платежи
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
D.Доходы от отчуждения имущества
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
E.Суммы фрахта
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
F.Другие доходы
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
G.Всего
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [X][X] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [X][X]
Кроме того
H.Проценты по государственным ценным бумагам
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
I.Дивиденды
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
J.Доходы от долевого участия
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][X][ ][X]

Форма 1101FE(1997) стр. 5
4.Расчет валовой прибыли (тыс. руб.)
Валовая выручка от реализации продукции, работ, услуг Доходы от сдачи в аренду
А[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]I[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
НДС и акцизы Прочие доходы
B][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]J[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Затраты на производство реализованной продукции Прочие расходы
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]K[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Прибыль от отчуждения имущества
D[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Прибыль от реализации (A - B - C)
Доходы от долевого участия [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дивиденды
F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Валовая прибыль
Проценты (L + (сумма с D по J) - K)
G[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Лицензионные доходы
H[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
5.Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии с действующим законодательством) (тыс. руб.)
Заработная плата и другие выплаты Расходы на подготовку и переподготовку кадров
A[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]J[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сырье и материалы Расходы на рекламу
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]K[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Услуги сторонних организаций Начисленная амортизация
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]L[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Арендная плата Отчисления в страховые фонды
D[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]M[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Лизинговые платежи Затраты на транспорт
E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]N[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Выплаты процентов в России Прочие затраты
F1[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]O[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Выплаты процентов за границу
F2[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Итого затрат (с A по O)
Лицензионные выплаты в России [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
G1[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Лицензионные выплаты за границу
G2[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Справочно
Командировочные расходы Из сумм затрат
H[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] расходы, переданные
головным офисом
Представительские расходы
I[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
в том числе
(проставляется индекс строки затрат
в соответствии с настоящим разделом
и сумма затрат)
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][X][X][ ]

Форма 1101FE(1997)стр. 6
6.Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.)
Валовая прибыль Взносы на благотворительность
A[ ][ ][ ][ ][ ][ ]F[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Доходы от долевого участия Другие вычитаемые суммы
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ]G[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Доходы в виде дивидендов
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Облагаемая прибыль
(A - (сумма с B по G))
Доходы в виде процентов по государственным ценным бумагам
D[ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Инвестиционные вычеты
E[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
7.Расчет суммы налога (тыс. руб.)
A B C
Облагаемая прибыль (раздел 6, строка H) Ставка налога Сумма налога по расчету
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]<*> [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, фактически удержанного у источника (раздел 3, строка G)
D [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Если C > DСумма налога, подлежащая внесению в бюджет (строка C - строка D)
E [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Если C < DСумма переплаты (строка D - строка C)
F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]


<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.

Наименование конкретного правового акта
Принявший орган
Номер
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Дата принятия[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи, используемые для установления облагаемого дохода, правильны
Подпись Фамилия Печать
Дата Должность
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][X][X][X]

Форма 1101FE(1997)стр. 7
8.Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным методом
8А.Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.)
Сумма доходов, относящихся к постоянному представительству CКоэффициент DРасчетная прибыль (D=A x C)
0,2 [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
EСтавка налога FСумма налога (F = E x D)
A[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]<*> [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
В том числе Наименование статьи доходов
A1[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A2[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A3[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A4[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A5[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A6[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A7[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A8[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
A9[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]


<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.

Наименование конкретного правового акта
Принявший орган
Номер Дата принятия
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи, используемые для установления облагаемого дохода, правильны
Подпись Фамилия Печать
Дата Должность
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][X][ ][ ][ ]

Форма 1101FE(1997)стр. 8

8B.Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.)
Сумма расходов, относящихся к постоянному представительству CКоэффициент DРасчетная прибыль (D=B x C)
0,25 [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
EСтавка налога FСумма налога (F = E x D)
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]<*> [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
В том числе Наименование статьи доходов
B1[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B2[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B3[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B4[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B5[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B6[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B7[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B8[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
B9[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]


<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.

Наименование конкретного правового акта
Принявший орган
Номер Дата принятия
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и соответствующие записи, используемые для установления облагаемого дохода, правильны
Подпись Фамилия Печать
Дата Должность
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Приложение N 7
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

ПЛАТЕЖНОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО_________________
ПЛАТЕЖНОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N .........
ПО НАЛОГУ НА ПРИБЫЛЬ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ,
ПОЛУЧЕННОЙ В СВЯЗИ С ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ В РОССИИ ЗА 199_ ГОД
_________________________________________________________
(полное наименование иностранного юридического лица)
_________________________________________________________
(страна, в которой зарегистрировано юридическое лицо)
Сумма налога (руб.)
Исчислено за ......... год
Доплата (зачет) по перерасчету за ..... год
Недоимка за ...... год
Подлежит уплате всего к
B том числе:
а) в федеральный бюджет Российской Федерации на счет
б) в бюджет субъекта Российской Федерации на счет
"__" __________ ____ г
Заместитель начальника
Государственной налоговой
инспекции ___________________________________
М.П.


Место отреза
(номер налогоплательщика)
__________________________________________________________
(полное наименование иностранного юридического лица)
__________________________________________________________
(страна, в которой зарегистрировано юридическое лицо)
Налог на прибыль за ..... год
Платежное извещение N .......
Налог на прибыль за .......... год ..........
К уплате всег ..........
в том числе: а) в федеральный бюджет РФ..........
б) в бюджет субъекта РФ..........
Срок уплаты к ..........
СПРАВКА ПО ВЫПЛАТЕ ДОХОДОВ И УДЕРЖАНИЮ НАЛОГОВ НА ДОХОДЫ
ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА _______________ КВАРТАЛ 199_ Г.
N п/пВид доходаПолучатель дохода (ин. юр. лицо), адрес Страна постоянного местонахождСумма доходаВалюта выплаты Дата выплатыСтавка налогаСумма удержанного налога
Руководитель предприятия (подпись)
Главный бухгалтер (подпись) Печать
1) Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случае выплаты
доходов в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных
случаях.

Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

/Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

ФОРМА 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДА ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

[ ][ ][X][X][X][X][X][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][X]

Форма Form 1101DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
Перечень видов доходов List of types of income
N Наименование Type Наименование Type
01 Дивиденды Dividends 10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts 13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits 14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
[ ][ ][X][ ][ ][X][X][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][ ] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по
To the State Tax Office N[ ][ ][ ][ ][ ]
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
6.Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office
Подлежит возврату
Сумма цифрами [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма прописью
Начальник / Зам. начальника Печать
Госналогинспекции
Подпись
Возврат произведен
Сумма[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Подпись должностного лица Дата

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][ ] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][ ][X][X][X][X][X]

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][X]

Приложение к Форме 1011DT(1997)
Enclosure to the form 1011DT(1997)
наименование иностранного юридического лица
name of foreign entity
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата (из раздела 4)Лист
Date (from paragraph 4)Sheet N

Номер
[1] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Номер
[2] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Номер
[3] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2

Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Номер
[4] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
5.Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
Заявителю For the Claimant
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on 199[ ]
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*>[ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН
Identification tax number
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number
3.Инвестиции Код валюты <*>
Capital investment Currency code <*> [ ][ ][ ]
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Число акций[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Общий номинал[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D[ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from other companies
Сумма удержанного налога Ставка налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate[ ][ ][ ]
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]
Amount of Tax under the Treaty[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax rate under the Treaty
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
[ ][ ][X][ ][X][ ][ ][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on 199[ ]
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*>[ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН
Identification tax number
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number
3.Инвестиции Код валюты <*>
Capital investment Currency code <*> [ ][ ][ ]
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment