в базе 1 113 607 документа
Последнее обновление: 08.08.2022

Законодательная база Российской Федерации

Расширенный поиск Популярные запросы

8 (800) 350-23-61

Бесплатная горячая линия юридической помощи

Навигация
Федеральное законодательство
Содержание
  • Главная
  • ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"
не действует Редакция от 31.12.1997 Подробная информация
ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

ФОРМА 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДА ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

[ ][ ][X][X][X][X][X][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][X]

Форма Form 1101DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
Перечень видов доходов List of types of income
N Наименование Type Наименование Type
01 Дивиденды Dividends 10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts 13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits 14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
[ ][ ][X][ ][ ][X][X][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][ ] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по
To the State Tax Office N[ ][ ][ ][ ][ ]
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
6.Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office
Подлежит возврату
Сумма цифрами [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма прописью
Начальник / Зам. начальника Печать
Госналогинспекции
Подпись
Возврат произведен
Сумма[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Подпись должностного лица Дата

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][ ] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for
Госналогслужба Россиина возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации 199[ ]
Form 1011DT(1997)(кроме дивидендов / процентов)
the State Tax Servicefor a refund of tax withheld in Russia on
of Russiaincome (except dividends / interest)
Место штампа "ПОЛУЧЕНО" Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*> [ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН в стране регистрации
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registration
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][ ][X][X][X][X][X]

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2
4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][X]

Приложение к Форме 1011DT(1997)
Enclosure to the form 1011DT(1997)
наименование иностранного юридического лица
name of foreign entity
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата (из раздела 4)Лист
Date (from paragraph 4)Sheet N

Номер
[1] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Номер
[2] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Номер
[3] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)Стр. Page 2

Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Номер
[4] Вид дохода Number[ ][ ]
Type of income
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
Договор Номер Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number Date
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
5.Вид дохода Номер <**> Number <**>[ ][ ]
Type of income
Контрагент
ContractorНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
Договор ContractНомер Number Дата
Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Gross amount of income in whole currency units
Дата начисления дохода Date of accrued of income
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Код валюты <*> Currency code <*>
[ ][ ][ ]
Сумма удержанного налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty Tax Rate
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
Заявителю For the Claimant
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on 199[ ]
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*>[ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН
Identification tax number
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number
3.Инвестиции Код валюты <*>
Capital investment Currency code <*> [ ][ ][ ]
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Число акций[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Общий номинал[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D[ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from other companies
Сумма удержанного налога Ставка налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate[ ][ ][ ]
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]
Amount of Tax under the Treaty[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax rate under the Treaty
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
[ ][ ][X][ ][X][ ][ ][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on 199[ ]
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*>[ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН
Identification tax number
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number
3.Инвестиции Код валюты <*>
Capital investment Currency code <*> [ ][ ][ ]
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Число акций[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Общий номинал[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D[ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from other companies
Сумма удержанного налога Ставка налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate[ ][ ][ ]
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]
Amount of Tax under the Treaty[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax rate under the Treaty
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
[ ][ ][ ][X][X][X][ ][X] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по
To the State Tax Office N[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on 199[ ]
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*>[ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН
Identification tax number
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number
3.Инвестиции Код валюты <*>
Capital investment Currency code <*> [ ][ ][ ]
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Число акций[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Общий номинал[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D[ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from other companies
Сумма удержанного налога Ставка налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate[ ][ ][ ]
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]
Amount of Tax under the Treaty[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax rate under the Treaty
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature
6.Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office
Подлежит возврату
Сумма цифрами [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма прописью
Начальник / Зам. начальника Печать
Госналогинспекции
Подпись
Возврат произведен
Сумма[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Подпись должностного лица Дата
[ ][ ][ ][X][X][X][ ][ ] Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters
B Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIMЗа for
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов
Form 1012DT(1997)for a refund of tax withheld in Russia on 199[ ]
State Tax Service of Russiaincome (except dividends / interest)
1.Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full residential addressСтрана Код <*>[ ][ ]
Country Country code <*>
ИНН
Identification tax number
2.Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН
Identification tax number
3.Инвестиции Код валюты <*>
Capital investment Currency code <*> [ ][ ][ ]
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Число акций[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Общий номинал[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D[ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] E[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from other companies
Сумма удержанного налога Ставка налога
Tax withheld[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate[ ][ ][ ]
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]
Amount of Tax under the Treaty[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax rate under the Treaty
Общая сумма налога, подлежащая возврату [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)Стр. Page 2

4.Банк получателя платежа Bank of recipient
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Страна Код Country code
Full residential address [ ][ ][ ]
Country
Номер счета
Number of Bank account [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate
Должность
Occupation
Печать Имя
Stamp Name
Подпись
Дата Signature
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Date
5.Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение
лицом с постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant during
was a resident of
название страны / name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and
название страны / name of the country
Заявленные доходы подлежат налогообложению в стране
The claimed incomes are taxable постоянного местопребывания
(отметитьX)
не подлежат not taxable in the country of residence (mark)
Печать Дата и место заполнения
Stamp Date and Place
Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][ ]

Приложение к Форме 1012DT(1997)
Enclosure to the form 1012DT(1997)
наименование иностранного юридического лица
name of foreign entity
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата (из раздела 4)Лист
Date (from paragraph 4)Sheet N
1.
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Количество акций Общий номинал Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов Код валюты[ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Currency code
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D [ ][ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ] E [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
2.
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Количество акций Общий номинал Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов Код валюты[ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Currency code
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D [ ][ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ] E [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3.
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Количество акций Общий номинал Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов Код валюты[ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Currency code
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D [ ][ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ] E [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F [ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)Стр. Page 2

4.
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Количество акций Общий номинал Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов Код валюты[ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Currency code
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D [ ][ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ] E [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies Другие проценты
C[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
5.
Описание инвестиции [ ][ ][ ]
Description of investment
Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address
Количество акций Общий номинал Дата приобретения
Number of shares Total par value Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов Код валюты[ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Currency code
Дивиденды за акцию Ставка процента
Dividends per shareA[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Interest rate (%) D [ ][ ][ ]
Дивиденды от дочерней компании Проценты по государственным ценным бумагам
B[ ][ ][ ][ ][ ][ ] E [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Dividends from subsidiary Interest on government bonds
Дивиденды от других компаний Другие проценты
Dividends from other companiesC[ ][ ][ ][ ][ ][ ] Others interest F [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма удержанного налогаСтавка и сумма налога по Соглашению
(по итогам к разделам A, B, C, E, F)Tax Rate and amount of Tax under Treaty
Amount of Tax withheld
(on Total of line A, B, C, E, F)
Ставка Ставка
Tax Rate Tax Rate
[А][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][А][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
[ ][ ]
[C][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][C][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
[D][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][D][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
[E][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][E][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]
[F][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][F][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ]

  • Главная
  • ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"