Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ Минздравмедпрома РФ N 101, Госкомсанэпиднадзора РФ N 46 от 19.04.95 "О ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"

Приложение 1
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

В последние два года в тактике вакцинопрофилактики гриппа в стране произошли существенные изменения. Иммунопрофилактика гриппа ориентирована сейчас на приоритетную защиту категорий населения, которые относятся к "группе риска". Возможность прививок "групп риска" и приравненных к ним контингентов обеспечена сокращением до минимума возрастных и медицинских противопоказаний к применению современных живых и инактивированных вакцин, отсутствием побочных прививочных реакций, удобством и безопасностью методов иммунизации. Производство и применение поливалентных вакцин, включающих все типы циркулирующих вирусов гриппа А (Н1N1), А (Н3N2) и В, увеличение антигенной нагрузки до международных стандартов существенно повышает потенциальную эффективность противогриппозных прививок.

Исходя из анализа мирового и отечественного опыта применения противогриппозных вакцин, тактика иммунопрофилактики гриппа подвергнута корректировке и, наряду с защитой всех групп населения, особе внимание следует уделить профилактике гриппа среди особо нуждающихся категорий. К таким категориям, в первую очередь, относятся лица из группы "высокого риска" неблагоприятных последствий заболевания гриппом (люди преклонного возраста, люди страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста) и из группы населения "высокого риска" заражения гриппом (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр.). Прививку против гриппа по желанию может получить любой гражданин страны при отсутствии у него медицинских противопоказаний, указанных в инструкциях на препарат.

Прививки против гриппа проводят ежегодно осенью (октябрь-ноябрь) в предэпидемический по гриппу период.

В настоящее время на основании научно-исследовательских разработок определена схема иммунизации людей живыми или инактивированными гриппозными вакцинами (таб. 1).

Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр иммунитета, более экономичны по стоимости.

Инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ) формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применением не только для практически здоровых людей, но и лиц старше 65 лет, и страдающих различными хроническими заболеваниями.

2.1. Схема иммунизации живой гриппозной вакциной:

а) детей в возрасте от 3 до 14 лет с нормальным состоянием здоровья иммунизируют детским вариантом ЖГ интраназально двукратно с интервалом 25-30 дней;

б) взрослых и детей в возрасте 7 лет и старше с нормальным состоянием здоровья, а также из групп "высокого риска" неблагоприятных последствий исхода заболевания иммунизируют ЖГВ интраназально однократно;

в) взрослых и подростков с 16 лет с нормальным состоянием здоровья иммунизируют очищенной ЖГВ интраназально однократно.

2.2. Схема иммунизации инактивированной гриппозной вакциной:

а) взрослых людей из группы "высокого риска" неблагоприятных последствий заболевания гриппом иммунизируют парэнтерально однократно.

б) взрослых людей иммунизируют парэнтерально однократно (с ревакцинацией через 1 год, последующие ревакцинации проводят через 3 года)

Прививочная кампания начинается с составления списка и предварительного отбора лиц, подлежащих прививкам (форма 64 леч.). Учитываются постоянные и временные медицинские противопоказания и прививочный анамнез в предшествующие годы. Перечень противопоказаний имеется в инструкции (наставлении) по применению вакцины. Во всех странах, где применяются ИГВ, определено только одно постоянное противопоказание: аллергия к яичному белку.

Непосредственно перед прививкой измеряется температура тела, проводится обязательный медицинский осмотр детей и при предъявлении жалоб - взрослых.

Проведение прививок осуществляют специально сформированные на базе медико-санитарных частей и территориальных поликлиник прививочные бригады. В их состав входят врач, ответственный за работу бригады в целом, и две-три медицинские сестры. Они проводят вакцинацию и оформляют медицинскую документацию о прививках.

Прививки на предприятиях и в учреждениях проводят в специально организованных прививочных пунктах. Для прививок лиц "группы риска" из числа неработающего взрослого населения прививочные пункты развертываются в территориальных поликлиниках.

3.1. В настоящее время выпускаются три варианта ЖГВ:

а) ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте 3-14 лет;

б) ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых без ограничения возраста;

в) очищенная живая гриппозная вакцина (ОЖГВ) для профилактики гриппа у людей в возрасте 16 лет и старше.

3.2. Способ применения и дозировка

ЖГВ взрослым и детям вводят интраназально распылителем-дозатором. Вакцинацию каждого человека осуществляют в положении сидя на стуле с легко отклоненной назад головой. Одним-двумя нажатиями резинового баллона распыляют в каждый носовой ход по 0,25 мл вакцины, т.е. приблизительно по половине жидкости, имеющейся в мернике. После введения препарата привитой человек остается в сидячем положении со слегка запрокинутой головой в течение одной минуты. Для введения вакцины следующему пациенту полиэтиленовый носовой наконечник заменяют другим продезинфицированным из числа запасных и протирают 70% спиртом.

3.3. Уход за прибором и дезинфекция его деталей

Перед началом прививок полученную партию приборов следует проверить на исправность. Для этого резервуар корпуса заливают холодной водой и, набирая ее в мерник, распыляют. Появление мелкодисперсной струи-облака указывает на исправность прибора и пригодность его к работе.

В течение рабочего дня не допускаются длительные перерывы (1 час и более) в эксплуатации прибора, заполненного вакциной. Попадающая в капиллярную трубку вакцина в ее внутреннем просвете быстро загустевает или высыхает, что требует дополнительной разборки и наладки прибора. В таких случаях при небольших остатках вакцины в резервуаре ее следует слить и тщательно промыть систему кипяченой водой или стерильным физиологическим раствором. При заполненном вакциной резервуаре во избежание заклеивания капиллярной трубки систему следует прокачать одним-двумя нажатиями резинового баллона с направлением струи вакцины в любую емкость с жидкостью на дне.

В соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения: методы, средства и режимы (Минздрав СССР, 1985) новые и бывшие в употреблении приборы непосредственно перед началом прививок подлежат дезинфекции. Для этого от стеклянного корпуса отсоединяют резиновую трубку с баллоном, снимают полиэтиленовый носовой наконечник и извлекают капиллярную металлическую трубку. Стеклянный корпус прибора и металлическую трубку со вставленным мандреном кипятят в дистиллированной воде в течение 30 минут. Полиэтиленовые носовые наконечники погружают в 3% раствор перекиси водорода, имеющий температуру 18-20°С, с экспозицией 30 минут. К перекиси водорода можно добавить 0,5% одного из моющих средств: "Новость", Прогресс", Лотос", "Астра", "Маричка" или "Аина" (Прибор распылитель-дозатор жидкости типа РДЖ-М4. Инструкция по эксплуатации 900.98.000 ПЭ; ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения: методы, средства и режимы. Минздрав СССР, 1985). После обеззараживания наконечники тщательно промывают в дистиллированной проточной воде. По завершении дезинфекции все детали необходимо просушить и прибор собрать. Металлическую трубку вставляют так, чтобы один конец ее касался дна мерника, а второй (со сжатыми фасками) - сопла носового наконечника. После этого собранный прибор укладывают в коробку.

ЖГВ выпускается в виде поливалентного препарата, содержащего в одной ампуле три варианта вируса гриппа: А (Н1N1), А (Н3N2) и В.

При применении в каждую ампулу добавляют 3 мл дистиллированной или остуженной кипяченой воды. Общий объем тривакцины должен быть равен 3 мл, чтобы обеспечить прививку 6 человек: по 0,5 мл на каждого. Живую вакцину вводят в носовые ходы в дозе 0,5 мл (по 0,25 мл в каждый носовой ход).

4.1. Вакцина инактивированная гриппозная цельновирионного типа включает эпидемиологически актуальные штаммы вируса гриппа А (Н1N1), А (Н3N2) и В, регулярно обновляемые в связи с антигенной изменчивостью вирусов гриппа.

В одной прививочной дозе (0,5 мл) вакцины содержится по 10 мкг важнейшего для создания иммунитета вирусного белка гемагглютинина вирусов гриппа А (Н1N1), A (H3N2) и 13 мкг гемагглютинина вируса гриппа В, всего - 33 мкг.

Вакцина выпускается в ампулах по 1 мл (2 дозы) и флаконах по 20 мл (40 доз) или 50 мл (100 доз).

ИГВ готовится по различным технологиям на нескольких производствах, но конечный препарат имеет одинаковые характеристики как по активности, так и по степени очистки.

4.2. Назначение. Вакцина предназначена для иммунизации взрослых людей без ограничения возраста с целью профилактики гриппа, снижения частоты постгриппозных осложнений и облегчения течения заболевания.

4.3. Способы применения и дозировка.

4.3.1. Парэнтеральный способ используется для иммунизации взрослых (с 18 лет) с помощью шприцев одноразового использования. Прививка однократная. В комплектный шприц одноразового использования со стерильной иглой набирают вакцину в дозе 0,5 мл и вводят ее подкожно в область наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава, предварительно продезинфицировав этот участок тела спиртом.

Вакцина во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

Вакцина, расфасованная во флаконах, используется для иммунизации с помощью безыгольных инъекторов (БИ-3 М) с насадками, которые исключают парэнтеральный путь заражения.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ

Начальник Управления Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
и экспертизы Госкомсанэпиднадзора
России
В.И. ЧИБУРАЕВ

Таблица 1

Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

Неспецифическая профилактики предусматривает использование как общих, так и специальных средств и методов.

Специальные средства и методы целесообразно разделить на две группы: 1) препараты и процедуры, способствующие нормализации функций иммунной системы организма, повышающие его неспецифическую резистентность к инфекционным агентам; 2) противовирусные препараты, воздействующие на возбудителей гриппа и ОРЗ.

Препараты первой группы используются для коррекции иммунного статуса у людей, находящихся в состоянии вторичного иммунодефицита. Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет по некоторым оценкам до 50% населения. Без специальных иммунологических исследований к нему можно отнести почти безошибочно всех людей с хроническими заболеваниями, а также тех, кто часто болеет ОРЗ.

Применение медикаментозных средств с целью повышения неспецифической резистентности организма к возбудителям ОРЗ допустимо лишь при гарантированной безвредности и эффективности разрешенных к применению препаратов.

Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период эпидемии гриппа или локальных вспышек других ОРЗ дополняется экстренной (по эпидемическим показаниям) профилактикой, которая осуществляется противовирусными препаратами.

Сезонная и экстренная профилактика проводится на фоне комплекса обоснованных санитарно-гигиенических, базисных мероприятий.

Иммунокоррегирующие препараты рекомендуется применять в виде курсов, во-первых, для повышения неспецифической резистентности у людей с подозрением на иммунодефицитное состояние в период сезонных подъемов ОРЗ, включая эпидемии гриппа; во вторых, с целью реабилитации переболевших гриппом и ОРЗ из указанной группы и других с явлениями астенического синдрома, осложнениями. При этом контингенты населения, проживающие на экологически неблагоприятных территориях, рассматриваются как приоритетные. Для этих целей используются: витамины, адаптогены растительного происхождения, аналоги препаратов тимуса, индукторы интерферона и др.

Витамины. Наиболее широко следует использовать витамины С, А и группы В в возрастных дозировках. Оптимальное соотношение указанных витаминов содержат препараты "Гексавит", "Ревит", "Декамевит" и "Ундевит". Их рекомендуется принимать в возрастных дозировках 2-3 раза в день после еды в виде курса продолжительностью 20-30 дней (табл. 2).

В дошкольных детских учреждениях в холодный сезон года рекомендуется применять сироп из плодов шиповника по 1 чайной ложке в день.

Экстракт элеутерококка - препарат из корней дальневосточного кустарника, обладает общеукрепляющими тонизирующими свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма. Применяется в виде 25-30 дневных курсов взрослым по 20-30 капель на прием 2-3 раза в день, детям - по 1-2 капли на год жизни 2 раза в день.

Настойка аралии - растительный препарат из корней аралии маньчжурской. Прозрачная жидкость янтарного цвета, приятная на вкус, обладает общеукрепляющим и тонизирующим действием. Детям назначают по 1-2 капли на год жизни 1 раз в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель.

Продигиозан. Бактериальный липополисахарид. Рекомендуется для профилактики гриппа и ОРЗ у взрослых и детей (с 3 лет). Применяется интраназально с помощью распылителей в виде 0,005% раствора. Вводится по 0,25 мл в каждый носовой ход взрослым дважды с интервалом 3-5 мин (1 мл на процедуру), детям с 3-х лет - однократно (0,5 мл на процедуру). Профилактический курс состоит из трех процедур с интервалом 4-5 дней. Повторные курсы проводятся через 3-4 месяца.

В организационном отношении этот вид профилактики следует разделить на внутриочаговую и внеочаговую.

Внутриочаговая профилактики гриппа проводится среди людей, находящихся в непосредственном контакте с больными в семьях, квартирах, комнатах общежитий, больничных палатах, т.е. в эпидемических очагах.

Продолжительность очаговой профилактики может колебаться от 2-х дней при немедленном прекращении контакта с источником инфекции до 5-7 дней если больной не изолирован и контакт с ним в очаге не прекращен.

Внеочаговой экстренной защите от гриппа подлежат определенные, заранее намеченные группы населения или отдельные лица, в основном, не привитые против гриппа, а из них в первую очередь лица с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания. Это хронические больные - дети и взрослые, пожилые, часто и длительно болеющие люди, у которых чаще развиваются осложнения и возможны летальные исходы. Плановая профилактика рекомендуется для лиц с повышенным риском заражения вирусами гриппа (медработники, работники пассажирского транспорта, торговли, общественного питания, коммунального хозяйства). В экстренной защите нуждаются коллективы интернатного типа с тесным размещением контингента, учебные и производственные коллективы с высокой плотностью рабочих мест, если этот контингент оказался непривитым.

В массовой практике для борьбы с гриппом используются противовирусные химиопрепрататы (ремантадин, арбидол, оксолиновая мазь и интерферон).

Наиболее эффективным и доступным средством экстренной профилактики гриппа у взрослых является ремантадин, обладающий выраженным профилактическим действием в отношении всех известных вариантов вируса гриппа А. Экстренная профилактика гриппа ремантадином проводится в период эпидемии гриппа. Прием препарата начинается при появлении первых больных гриппом в семье (внутриочаговая профилактика) или в коллективе (внеочаговая профилактика).

В первом случае ремантадин по 1-2 таблетки в день принимают все взрослые члены семьи (с учетом противопоказаний) в течение 2-7 дней, при внеочаговой профилактике - в течение 20 дней.

В период эпидемии гриппа ремантадин применяется для раннего лечения больных взрослых и детей (с 7 лет). Лечебное действие ремантадина проявляется при назначении препарата с первых часов заболевания.

Арбидол - отечественный противовирусный химиопрепарат с выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов гриппа А и В. Кроме того, стимулирует продукцию сывороточного интерферона и реакции клеточного иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям.

В профилактических целях арбидол назначают при контакте с больными гриппом по 0,2 г в деть перорально (до еды) в течение 10-14 дней, в период эпидемии гриппа и сезонного роста заболеваемости ОРВИ - по 0,1 г 1 раз в день через каждые 3-4 дня в течение 3 недель.

Арбидол не следует назначать больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Оксолиновая мазь 0,25% предназначена для самостоятельного интраназального применения, не имеет противопоказаний, рекомендуется для экстренной профилактики заболеваний в период эпидемии гриппа.

Человеческий лейкоцитарный интерферон применяется преимущественно для экстренной защиты детей дошкольного возраста от заболеваний гриппом и другими ОРЗ в коллективах, где имеется опасность быстрого распространения указанных заболеваний. Интерферон обладает профилактической активностью против большинства респираторных вирусов. С профилактической целью применяется интраназально с помощью распылителей по 0,25 мл или по 5 капель в каждый носовой год два раза в сутки с интервалом не менее 6 часов. Профилактические курсы рекомендуется проводить в первые 7-10 дней пребывания ребенка в коллективе при контакте с больными в семье или детском учреждении.

Закаливающие процедуры относятся к мероприятиям, повышающим сопротивляемость организма к гриппу и ОРЗ. Выбор закаливания обусловлен местными условиями, а эффективность связана с соблюдением основных принципов закаливания:

- постепенность увеличения закаливающих воздействий;

- систематичность;

- учет индивидуальных особенностей организма;

- проведение их на фоне положительных эмоций;

- многофакторность (использование нескольких физических агентов);

полиградационность (тренировки к слабым и сильным, быстрым и замедленным раздражителям).

Постоянных противопоказаний для проведения закаливания нет. К местным методам закаливания относятся полоскание горла прохладной водой, хождение босиком по полу, сон в холодный период года с открытыми окнами, фрамугами и т.д. К общим - ванны, души, бассейн и др. Арсенал закаливающих процедур широк, в частности, для детей без ограничений могут применять следующие:

1) прогулки на открытом воздухе 2 раза в день общей продолжительностью не менее 4-х часов в соответствующей одежде в любую погоду;

2) воздушные ванны с утренней гимнастикой продолжительностью 10-15 минут при температуре +18-20°С;

3) дневной сон на свежем воздухе или в хорошо проветренном помещении при температуре +14-15°С;

4) умывание водой температуры +14-16°С, при этом дети моют шею, верхнюю часть груди, руки до плеч;

5) контрастное обливание стоп по схеме: для здоровых детей до 3-х лет - 38°-22°-38°-22° и старше 3-х лет - 38°-18°-38°-18°, для ослабленных - 38°-28°-38°;

6) пребывание на солнце в летнее время может быть дополнено хождением босиком по хорошо очищенному грунту.

Для достижения оптимального эффекта целесообразно применение комбинированных воздействий воздуха и воды при различной силе действующего фактора и его экспозиции.

Профилактическое ультрафиолетовое облучение детей в дошкольных учреждениях, школах проводится передвижными облучателями типа ОЭР, оснащенными эритемными люминисцентными лампами ЛЭ-30 или облучателями маячного типа (ОКБ или ОКМ) с лампами ДРТ-1000 и ДРТ-375 соответственно. В течение осенне-зимнего периода детям рекомендуется получить 2 курса облучения по одной из схем:

1) ежедневное облучение в течение месяца (октябрь или ноябрь в зависимости от широты местности), повторный курс через 2 месяца после завершения первого курса (январь-февраль);

2) облучение через день в течение 2-х месяцев (октябрь-ноябрь) с 2-месячным перерывом и повторным курсом в феврале-марте.

Процедуры начинают с 1/4 биодозы и в процессе облучения ежедневную дозу доводят до 2-х биодоз, повышая ее через каждый 2 сеанса на 1/4 биодозы. У ослабленных детей облучение начинается с 1/8-1/10 биодозы и доводится до 1/2-3/4 дозы. У детей 3-6 лет осуществляется групповое облучение, у детей ясельного возраста - индивидуальное.

Профилактическое ультрафиолетовое облучение рабочих промышленных предприятий осуществляется в фотариях или непосредственно на рабочих местах с помощью люминисцентных ламп, вмонтированных в систему общего освещения.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ

Начальник Главного управления
Государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора Госкомсанэпиднадзора России
В.И. ЧИБУРАЕВ

Таблица 2

Приложение 3
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

Характерной формой развития эпидемического процесса при гриппе являются почти ежегодно возникающие эпидемии, которые не только наносят ущерб здоровью населения, но и оказывают существенное влияние на жизнь общества и отражаются на экономике народного хозяйства.

Организация борьбы с гриппом в период эпидемии определяется в заранее разработанной программе, утверждаемой Главной администрации. Программа предусматривает совместную эффективную работу всех служб и учреждений на данной территории. В программе предусматривается дополнительное финансирование профилактических и противоэпидемических мероприятий. Программа включает профилактические мероприятия, проводимые в предэпидемический период, и противоэпидемические мероприятия, которые предусмотрены непосредственно на период начавшейся эпидемии.

В программе должны быть соблюдены следующие принципы:

1) Одновременная защита основных социально-возрастных групп населения - детей, работающего населения, лиц пожилого возраста.

2) Приоритетная защита "групп риска", часто и длительно болеющих, ослабленных детей, детей младшего возраста, пожилых людей, а также больных хроническими бронхо-легочными, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

3) Комплектность противогриппозных мероприятий с применением всего арсенала противогриппозных средств, разрешенных в соответствующих социально-возрастных группах.

Оперативное руководство противоэпидемической работой в период эпидемии гриппа осуществляется центрами госсанэпиднадзора совместно с территориальными органами здравоохранения.

В период эпидемии гриппа центры госсанэпиднадзора обеспечивают:

- ежедневный учет и анализ заболеваемости и острыми респираторными заболеваниями;

- лабораторное исследование материалов от больных;

- контроль за организацией и проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в детских дошкольных, учебных заведениях, лечебно-профилактических учреждениях, других предприятиях и учреждениях;

- систематическую информацию органов исполнительной власти, органов здравоохранения и населения об эпидемической ситуации.

В случае необходимости вопросы профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний в период эпидемии гриппа выносятся на обсуждение санитарно-противоэпидемической комиссии при администрации субъектов федерации (населенных пунктов).

ЦГСЭН совместно с местными органами здравоохранения на основании анализа эпидемической обстановки по данным регистрации заболеваний, их клинической характеристика у детей и взрослых, вирусологической и серологической диагностики, информации из Федерального центра по гриппу РФ принимают решение объявить о начале эпидемии и проведении следующих мероприятий:

- развертывание гриппозных отделений в поликлиниках;

- перевод амбулаторно-поликлинических учреждений на 6-7 дневную рабочую неделю с удлиненным рабочим днем;

- поэтапное перепрофилирование соматических стационаров для госпитализации больных гриппом;

- направление в поликлиники дополнительного медицинского персонала из числа клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов медицинских институтов;

- выделение дополнительного автотранспорта для обслуживания больных на дому и доставке мадикаментов из аптек;

- выделение дополнительных телефонов для регистратуры поликлиник;

- ограничение или запрещение проведения всех массовых детских мероприятий в закрытых учреждениях;

- усиление противоэпидемического режима в медицинских и детских учреждениях (соблюдение температурного режима, текущая дезинфекция, ношение марлевых масок и т.д.), а также прекращение допуска посетителей к больным в стационары и к детям в учреждения интернатного типа (дома ребенка, детские дома и т.д.);

- усиление контроля за санитарно-гигиеническим состоянием предприятий, учреждений, учебных заведений, в особенности мест скопления людей (пассажирский транспорт, магазины, зрелищные учреждения и т.д.);

- решение вопроса о досрочном роспуске школьников на каникулы или их продлении;

- активизация всех видов санитарно-просветительной работы с акцентом на профилактику заражения гриппом и оказания помощи больным.

Методическое руководство и контроль за работой всех служб, принимающих участи в борьбе с гриппом на соответствующей территории, осуществляют Центры Госсанэпиднадзора.

Центры госсанэпиднадзора совместно с органами здравоохранения участвуют в в подготовке постановлений органов исполнительной власти, приказов и инструктивно-методических материалов и др. документов, согласовывают планы профилактических прививок против гриппа, оказывают помощь органам здравоохранения в составлении заявок на противогриппозные препараты. Для своевременного развертывания программы противоэпидемических мероприятий в городе необходимо раннее определение начала эпидемии. Это является основной задачей эпидемиологического надзора за гриппом, осуществляемого ЦГСЭН. Для этого проводится ежедневный и еженедельный учет и систематический анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ различных возрастных контингентов населения.

Для крупнейших городов страны Федеральным центром по гриппу РФ рассчитаны эпидемические пороги и сезонные уровни заболеваемости гриппом и ОРЗ, которые разосланы в соответствующие опорные базы Центра.

Общепринятый способ определения начала эпидемии гриппа вполне доступен для практического здравоохранения и в других городах. Сначала определяют средний показатель заболеваемости в интересующую нас неделю года за ряд предыдущих лет, когда эта неделя была свободной от эпидемии гриппа. После этого вычисляются среднеквадратическое отклонение и верхний толерантный предел вероятных колебаний среднего показателя - эпидемический порог, превышение которого рассматривается как признак начинающейся эпидемии.

Для быстрой ориентировочной оценки за начало эпидемии принимается день или неделя, когда показатель заболеваемости гриппом и другими ОРЗ (суммарно) превышает в 1,5 раза сезонный уровень, то есть средний показатель заболеваемости в такую же неделю или в такой же день в прошлые годы, спокойные по гриппу.

Система противоэпидемических мероприятий при гриппе должна быть направлена на прерывание отдельных звеньев эпидемического процесса:

- воздействие на источник инфекции (изоляция больного);

- прерывание путей передачи (текущая дезинфекция, проветривание, ношение марлевых масок и т.д.);

- защита контактных лиц (экстренная профилактика в очагах ремантадином);

Важным разделом работы Центра Государственного санитарно-эпидемического надзора и территориальных органов здравоохранения, является повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по вопросам борьбы с гриппом. С этой целью проводятся научно-практические конференции, обсуждение отчетов о работе, семинары, лекции, занятия во всех медицинских учреждениях.

Программа работы лечебно-профилактических учреждений города в период эпидемии гриппа определяется заранее с учетом профиля учреждения, местных условий и возможной интенсивности эпидемии.

Независимо от задач и режима работы учреждения в период эпидемии требуется:

- постоянное ношение персоналом на работе масок из 4-слойной марли со сменой их через каждые 3-4 часа;

- экстренная профилактика гриппа у персонала, имеющего контакт с больным. Экстренная профилактика проводится ремантадином - (50 мг в сутки) в течение 5 дней после последнего контакта с больным или в течение всей эпидемии. Рекомендуется также прием препаратов, содержащих витамины группы А, С, В6, Е;

- обезвреживание возбудителей гриппа на предметах, окружающих больного и в воздушной среде: влажная уборка палат, процедурных кабинетов, холлов, коридоров, мест общего пользования 2-3 раза в сутки с применением хлор-содержащих средств (0,5: растворов хлорамина или хлорной извести), проветривание помещений в течение 8-10 минут несколько раз в день, ультрафиолетовое (УФ) облучение помещений.

Основная тяжесть по приему и лечению больных гриппом в период эпидемии приходится на поликлиники. С момента объявления эпидемии в поликлинике развертывается гриппозное отделение во главе с опытным заведующим и старшей медицинской сестрой. Автономное функционирование отделения обеспечивается отдельным входом, гардеробом, регистратурой, кабинетом доврачебного осмотра, страховым столом, помещением для взятия крови. Отделение работает в 2 смены с 30-минутным перерывом для проведения влажной уборки, проветривания, ультрафиолетового облучения. Эффективное и быстрое обслуживание больных достигается за счет увеличения часов работы отделения (6-7 дневная рабочая неделя, удлинение времени работы отделения), привлечения к работе врачей-интернов, ординаторов, специалистов терапевтического профиля и рационализации работы врачей на приеме: снабжения их готовым набором рецептов на наиболее часто употребляемые лекарства, бланками направлений на флюорографию и лабораторное исследование, стандартными бланками "Амбулаторная карта больного гриппом", с перечнем возможных жалоб, симптомов болезни, анализов, лечении больного. Меньшему скоплению больных в отделении способствует четкая работа кабинетов доврачебного осмотра, где заполняется паспортная часть амбулаторной карты, измеряется и заносится в карты температура тела и кровяное давление.

В период эпидемии гриппа необходимо усилить контроль за состоянием здоровья поступающих рожениц (термометрия, осмотр носоглотки). При выявлении симптомов ОРЗ роженицы госпитализируются в специальные родильные дома или специальное изолированное инфекционное отделение в общем родильном доме.

В случае возникновения очага гриппа и ОРЗ:

- больные дети должны изолироваться в индивидуальные боксы с отдельным обслуживающим персоналом на 7-10 дней;

- за контактными детьми устанавливается наблюдение с 2-кратным измерением температуры и осмотром слизистой носоглотки. При выписке контактных новорожденных из роддома в карте указывают на контакт по гриппу для дальнейшего наблюдения за ребенком по месту жительства;

- больные и контактные матери переводятся в обсервационное отделение при условии соблюдения в нем изоляции;

- при кормлении ребенка больная мать надевает 4-слойную маску (каждый раз свежую) или ребенок получает сцеженное молоко. После каждого кормления пеленки новорожденного меняются на свежие;

- среди контактных новорожденных проводится экстренная профилактика заболеваний лейкоцитарным интерфероном (по 2-3 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки) или чигаином (по 1 капле в каждый носовой ход 2-3 раза в день).

- при одновременном возникновении 5 случаев заболеваний острыми респираторными инфекциями или гриппа среди новорожденных и родильниц и отсутствии условий для из изоляции необходимо рассмотреть вопрос о закрытии родильного дома для приема рожениц и отделений для новорожденных для приема детей.

Условиями своевременного и полного обеспечения населения медикаментами для лечения гриппа во время эпидемии являются:

- заблаговременное создание в аптечной сети города запаса противогриппозных средств, количество которых должно быть обосновано расчетами и опытом работы во время предыдущих эпидемий.

Оптимальный режим работы аптек подразумевает быстрое обслуживание посетителей, что достигается:

- за счет привлечения к работе в аптеках студентов химико-фармацевтических институтов и училищ;

- заблаговременной расфасовкой наиболее часто используемых лекарственных препаратов, например, антигриппина;

- хорошо налаженной информацией о наличии лекарств в других аптеках города;

- увеличение часов работы аптеки. Кроме того, в период эпидемии необходимы дежурные аптеки, проводящие круглосуточную продажу противогриппозным средств.

Противоэпидемические мероприятия в детских учреждениях зависят от характера коллектива. В детских яслях и домах ребенка каждое утро осматривается слизистая носоглотки детей с измерением температуры тела. В детских садах общий утренний осмотр проводят воспитатели. Во время эпидемии гриппа в данном учреждении организуется термометрия детей.

Больных детей, выявленных на приеме, не допускают в коллектив, а выявленных в течение дня помещают в изолятор до прихода родителей (в детских яслях и садах) или до госпитализации (в коллективах интернатного типа).

В период эпидемии гриппа прекращается допуск посетителей к детям в учреждения интернатного типа и ограничивается или запрещается проведение всех массовых детских мероприятий в закрытых помещениях: утренников и киносеансов, спортивных соревнований для детей.

При возникновении в группе 3-5 случаев ОРЗ, связанных между собой или с общим источником, на группу накладывается карантин на 14 дней после регистрации последнего случая заболевания и посылается извещение в Центр Госсанэпиднадзора. В период карантина запрещается перевод из группы в группу и прием вновь поступающих детей. Персонал карантинных групп должен работать в 4-слойных марлевых масках, которые необходимо менять через каждые 3-4 часа. При появлении признаков ОРЗ персонал отстраняется от работы по непосредственному обслуживанию детей.

Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуется:

- дезинфекция посуды;

- кипячение предметов индивидуального пользования больного (полотенца, носовые платки и т.д.);

- текущая дезинфекция игрушек;

- 3-кратноее в течение дня проветривание помещений в течение 9-10 мин в отсутствие детей;

- влажная уборка помещений 2 раза в день с применением растворов хлорсодержащих препаратов (0,5% растворов хлорной извести или хлорамина);

- обеззараживание воздушной среды помещений ультрафиолетовыми лучами с помощью бактерицидных ламп с отражательными щитками (в отсутствие детей);

- удлинение пребывания детей на свежем воздухе до 4-х часов в день в соответствующей одежде.

Для повышения резистентности организма следует проводить витаминизацию пищи.

В школах, школах-интернатах, детских домах:

При регистрации очага с 3-5 и более случаями ОРЗ в классе (группе, спальне) проводят карантинные мероприятия:

- раннее выявление больных силами воспитателей, преподавателей и санитарных постов;

- заболевших в школе отправляют домой для лечения, больных детей из школ-интернатов и детских домов госпитализируют или помещают в изолятор для медицинского наблюдения и лечения;

- за контактными по классу и по спальне в школе-интернате или детском доме устанавливают ежедневное медицинское наблюдение с измерением температуры, осмотром носоглотки;

- среди контактных детей проводится очаговая экстренная профилактика с использованием ремантадина, оксолиновой мази и др. препаратов.

Методика применения средств экстренной профилактики приводится в Приложении 2 к данному приказу.

Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуется:

- влажная уборка классов, спален силами технического персонала с применением 0,5% раствора хлорной извести;

- регулярное проветривание классов и спален;

- облучение воздуха бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.

В период эпидемии необходимо:

- принять меры к выявлению заболевших гриппом силами персонала здравпунктов, с целью изоляции и раннего этиотропного лечения ремантадином;

- провести экстренную химиопрофилактику для защиты непривитых и дополнительной защиты людей из "групп риска"

- контролировать санитарно-гигиенический режим на предприятии.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ

Начальник Управления Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
и экспертизы Госкомсанэпиднадзора России
В.И. ЧИБУРАЕВ

Приложение 4
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

Современные методы лабораторного обследования больных с острыми респираторными вирусными инфекциями включают изоляцию вирусов, индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (быстрая диагностика) и выявление специфических антител в сыворотках больных в острой фазе инфекции и стадии реконвалесценции.

Частота выделения респираторных вирусов зависит от сроков взятия материалов от больных, условий их хранения, доставки и времени первичной обработки. Решающее значение имеет ассортимент и качество клеточных культур и куриных эмбрионов, на которых проводят изоляцию вирусов.

Рекомендуемый состав культур для изоляции вирусов гриппа и ОРЗ:

1) первичная культура клеток почек эмбриона человека (ПЭЧ);

2) перевиваемые культуры клеток МДСК, Неla (или HEp2);

3) фибробласты легкого эмбриона человека (ЛЭЧ).

Материалом для выделения вирусов служат отделяемое носа, зева, конъюнктивы, а также секционный материал (ткани легкого, кусочки бронхов и др.).

Материал отбирают с помощью стерильного тампона, который погружают затем в пробирки с 5,0 мл среды Игла или среды 199 с антибиотиками и немедленно направляют в лабораторию, где тампоны с вирусным материалом отжимают в среду, материал центрифугируют в течение 20 мин при 2000-3000 об/мин и температуре 4°С или используют в неосветленном виде.

Кусочки секционного материала растирают в фарфоровой ступке со стеклянным песком, добавляют 10-кратное количество раствора Хенкса, взвесь ресуспендируют, после чего осветляют центрифугированием. Надосадочную жидкость используют для заражения куриных эмбрионов или тканевых культур.

1.1. Изоляция и идентификация вирусов

Для выделения вирусов гриппа исследуемые материалы после их первичной обработки вводят по 0,1 мл в амниотическую полость и по 0,2 мл в аллантоисную полость 10-дневных куриных эмбрионов.

Заражение проводят в затемненном боксе через боковую поверхность скорлупы, направляя иглу сначала в амниотическую, а затем в аллантоисную полости, предварительно сделав дополнительный прокол в скорлупе над воздушной камерой. Материалом от одного больного заражают 3 эмбриона.

Зараженные эмбрионы инкубируют в термостате 72 часа при 33-34°С. После инкубации эмбрионы помещают на ночь в рефрижератор при 4°С.

Индикацию вируса гриппа осуществляют в реакции гемагглютинации (РГА) путем добавления 0,5 мл 1% суспензии отмытых эритроцитов кур к 0,5 мл вируссодержащего материала. Результаты РГА учитывают после 30-минутного оседания эритроцитов в лунках панелей при комнатной температуре.

При отсутствии агглютинации эритроцитов необходимо провести 3 дополнительных пассажа путем заражения эмбрионов смесью амниотической и аллантоисной жидкостей от предыдущего пассажа. В случае отрицательных результатов РГА после 3-х пассажей исследование материалов прекращают.

Идентификацию вирусов гриппа проводят в РТГА.

Для этого к 0,2 мл последовательных разведений типоспецифических иммунных сывороток добавляют по 0,2 мл рабочей дозы вируса в количестве 4 гемагглютинирующих единиц (ГЕ). Одной ГЕ считают последнее разведение вируса, дающее отчетливую гемагглютинацию. После 1-часового контакта сыворотки с вирусом при комнатной температуре в каждую лунку добавляют по 0,4 мл 1% взвести куриных эритроцитов. Титром сывороток считают ее последнее разведение, блокирующее 4 ГЕ вируса.

Типовую принадлежность вируса определяют по ингибиции гемагглютинации, которая должна быть зарегистрирована в разведении не менее, чем 1:20.

Выделение вирусов гриппа может быть осуществлено на чувствительных культурах клеток, чаще всего МДСК. Для этого в пробирки монослоем, отмытым физиологическим фосфатным буфером или раствором Хэнкса, вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 1 ч адсорбции при 38 °С в культуры добавляют по 1,5 мл поддерживающей среды (199, Игла с антибиотиками) и помещают в термостат при 33°С.

Индикацию, типирование и дополнительные пассажи вирусов гриппа проводят как указано выше. Кроме того, инфицированные культуры 1 раз в день микроскопируют для оценки цитопатогенного действия вирусов.

Изоляцию аденовирусов, парагриппозных вирусов, РС-вируса, коронавирусов, вирусов герпеса и др. проводят на клеточных культурах (ПЭЧ, ЛЭЧ и Нер-2). Наиболее чувствительные культуры вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 30-60 мин адсорбции вируса на клетках в культуры вносят по 0,8 мл поддерживающей среды Игла с антибиотиками (100 ед/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина) и с 2% инактивированной фетальной сыворотки. Зараженные культуры инкубируют при температуре 36 °С до появления в них проявлений цитопатогенного действия (ЦПД).

Индикацию парагриппозных вирусов проводят по ЦПД и гемадсорбции с 0,4% взвесью эритроцитов морской свинки (20 мин при комнатной температуре), а остальных вирусов

- по характерному цитопатогенному действию.

Если при первичном заражении вирус не был выявлен ни в одном из тестов, материалы дополнительно пассируют еще 2 раза в тех же условиях.

Идентификацию вирусов ОРЗ проводят в чувствительных тканевых культурах с помощью реакции нейтрализации (РН) со специфическими иммунными сыворотками. Вируссодержащую культурную жидкость в дозе 100 ТИД50/0,2 мл в объеме 0,2 мл смешивают с 0,2 мл каждой из типоспецифических иммунных сывороток, взятых в разведении 1:20. Смесь вируса и сыворотки выдерживают 2 часа при комнатной температуре, после чего по 0,2 мл каждой смеси вносят в 2 пробирки с монослоем чувствительных клеток, а затем в пробирки добавляют по 0,8 мл поддерживающей среды. Инфицированные и контрольные культуры клеток инкубируют при температуре 36 °С. Параллельно типоспецифические сыворотки контролируют в отношении их активности к типовым эталонным штаммам.

Учет реакции проводят по ингибиции цитопатогенного действия (для аденовирусов, РС, простого герпеса), гемадсорбции (для парагриппозных вирусов) в день, когда типируемый вирус вызвал выраженное ЦПД клеток в контрольных культурах без сыворотки (при отсутствии дегенерации в контрольных посевах неинфицированных клеток и в контролях диагностических сывороток), в то время как эталонные штаммы полностью нейтрализованы типоспецифическими сыворотками. Тип выделенного штамма определяют по сыворотке, которая полностью предохранила клетки от дегенерации.

Методы быстрой диагностики основаны на обнаружении вирусных антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител, маркированных флуорохромами и ферментами. Они широко используются в инфекционных стационарах для выяснения природы сходных по клиническим проявлениям, но отличных по этиологии, острых респираторных вирусных заболеваний в целях:

- раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;

- прогнозирования тяжести развития заболеваний;

- рационального размещения больных по этиологическому принципу (во избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования).

Методы ранней лабораторной диагностики используют также для быстрой расшифровки природы эпидемических вспышек в целях проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

В последние годы в практике здравоохранения широкое распространение получил метод иммунофлуоресцентой диагностики гриппа и других ОРЗ. Наряду с ним внедряется и новый метод ранней диагностики гриппа, основанный на применении иммуноферментного анализа.

2.1. Метод иммунофлуоресцентной
диагностики гриппа и других ОРЗ (МИФ)

Прямой метод иммунофлуоресцентного анализа позволяет обнаружить вирусные антигены по их характерной локации непосредственно в клетках цилиндрического эпителия за счет взаимодействия антигенов со специфическими противовирусными антителами, меченные флуоресцеинизотиоцианатом. По чувствительности МИФ не уступает другим методам лабораторной диагностики, однако, для правильной интерпретации результатов необходим определенный опыт работы. Тщательная микроскопия мазков требует значительного внимания и времени, что ограничивает возможности исследований и приносит элементы субъективизма в заключительный анализ.

К числу преимуществ метода относится возможность быстрого анализа небольшого числа проб (за 2-3 часа). Анализ наиболее эффективен в острой фазе (первые 3 дня) заболевания и существенно зависит от качества забора клинических материалов.

Используемые материалы: сухие тампоны из стерильной ваты, пробирки, марлевые салфетки, пинцет, обезжиренные предметные стекла, лейкопластырь, планшеты для предметных стекол, пастеровские пипетки, стеклянный сосуд для фиксации мазков, мерные пипетки, фильтровальная бумага, влажная камера для окраски препаратов, сосуд для промывания.

Растворы: 0,01 моль/л фосфатно-солевой буферный раствор (ФЕР) рН 7,4-7,5 (Na2HPO4.2H2O - 7,12 г, КН2РО4 - 1,38 г, NаСI - 42,5 г на 5 л дистиллированной воды), иммерсионное масло (диметилфталат).

Оборудование: люминесцентный микроскоп с масляным иммерсионным объективом, лабораторная центрифуга, термостат (+37°С), холодильник (+4°С), настольный вентилятор, ионометр, весы торсионные.

Для получения клинических материалов поочередно в обе полости носа больного на глубину 2-3 см вводят тампон легким движением по наружной стенке носа. Затем тампон слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход, прижимают наружную стенку носа и вращательными движениями тщательно снимают десквамированный эпителий. Тампоны погружают в пробирку с 2 мл ФБР. Взятые материалы быстро (в течение 1-4 ч) доставляют в лабораторию.

Для получения осадка клеток цилиндрического эпителия пробирки с тампонами в ФБР энергично встряхивают, тампоны отживают и удаляют. Полученную суспензию клеток центрифугируют в течение 5-7 мин при 500-600 g. Надосадочную жидкость удаляют, осадок суспендируют пастеровской пипеткой в нескольких каплях остающейся на дне жидкости и используют для приготовления мазков, которые наносят на тщательно обезжиренные чистые предметные стекла (последние хранят до использования в этиловом 96° спирте). Стекла высушивают, маркируют, на каждое из них наносят по восемь капель осадка клеток и готовят мазки диаметром 6-7 мм, расположенные в шахматном порядке, которые высушивают при комнатной температуре под вентилятором. Затем мазки фиксируют, погружая стекла на 10 мин в химически чистый безводный ацетон, предварительно охлажденный до 2-4°С. Полученные препараты используют для окраски флуоресцирующими антителами (ФА).

Мазки от каждого больного окрашивают антителами к вирусам гриппа А (H1N1), А (H3N2), В, парагриппа 1, 2 и 3 типов, РС-вирусу и аденовирусам. С этой целью сухие препараты ФА регидратируют до исходного объема, указанного на этикетке, дистиллированной водой, выдерживают 5 мин при комнатной температуре до полного растворения препарата. После этого проводят центрифугирование конъюгатов (5-7 мин) при 6000 g, для окраски используют надосадочную жидкость. Восстановленный конъюгат фасуют по 0,1 мл и хранят при температуре не выше -10°С в течение 3-4 мес. Для проведения 160 анализов достаточно 1 мл конъюгата с рабочим разведением 1:8.

Техника окраски

Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанием на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4°С). Предметные стакла с фиксированными мазкамипомещают во влажную камеру, на нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в рабочем разведении.

Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин при комнатной температуре (18-22°С) или в течение 20 мин при 37°С во влажной камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА, споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР для промывания мазков (2 раза по 10-15 мин при комнатной температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под вентилятором.

Учет результатов

Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флуоресцирующих включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15 клеток цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток оценивают по общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках чаще всего локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и аденовирусам можно видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах клеток. Диагностически доказательным является обнаружение не менее 3 клеток цилиндрического эпителия с отчетливо видимым зеленоватым специфическим свечением, яркость которого оценивается на один крест и более.

Используются для ранней дифференциальной диагностики гриппа типа А или В путем выделения вирусных антигенов в носоглоточных секретах (аспираты, смывы) от больных с симптомами ОРЗ. Преимуществом ИФА перед МИФ является его высокая чувствительность, возможность одновременного анализа большого числа клинических материалов, объективный количественный учет результатов.

Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и вакционального процесса, для изучения острых и хронических форм вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и индивидуальной диагностики.

Способ применения

Подготовка материала для исследования. Материалом для исследования служит отделяемое носовой полости у больных с симптомами ОРЗ, которое получают путем аспирации секретов с помощью устройства для забора жидкости, подсоединяемого к вакуумному насосу. Секреты перед исследованием разводят в 5 раз ФСБ с 0,05% твина-20. Допустимо использование носоглоточных смывов или мазков из области нижних носовых ходов, мягких соскобов с трахеи (в условиях специализированных клиник). В этом случае слизь и клеточное содержимое, снятые ватными тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФСБ, содержащего 0,05% твина-20. Материалы от больных перед исследованием подвергают двукратному замораживанию-оттаиванию для высвобождения клеточных антигенов. Их можно хранить в течение 3-4 мес. при температуре от -15 до -25 °С.

Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного анализа однократного применения, многоканальный спектрофотометр отечественного (АИФ-Ц-01С) или зарубежного производства (мультискан), регулируемые микропипетки одноканальные на 10-50 мкл и на 50-250 мкл, а также 8-канальные - на 50-250 мкл, устройство для забора жидкости однократного применения, электроотсос, ионометр, термостат, низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, иммуноферментные тест-системы для выявления антигенов вирусов гриппа типа А или В (ИФТС "Грипп-виротест").

Состав ИФТС "Грипп-виротест":

1. Антитела к вирусу гриппа типа А (или В) - 1 амп.

2. Положительный контрольный образец вируса гриппа (К+) - 1 амп.

3. Отрицательный контрольный образец вируса гриппа гетерологичного типа), (К-) - 1 амп.

4. Антитела к вирусу гриппа, меченные пероксидазой хрена (Кон) - 1 амп.

5. Карбонатно-бикарбонатный буфер (КББ) - 1 фл.

6. Фосфатно-солевой буферный раствор (ФСБ) - 1 фл.

7. Натрий хлористый - 1 фл.

8. Смесь желатина с сахарозой - 2 фл.

9. Твин - 20 - 1 фл.

10. Натрий фосфорнокислый двузамещенный - 1 фл.

11. Кислота лимонная - 1 фл.

12. Ортофенилендиамин - 1 фл.

13. Перекись водорода (3% раствор) - 1 фл.

14. Кислота серная (1 моль/л) - 1 фл.

15. Планшет для ИФА - 2 шт.

Приготовление растворов:

Раствор 1. Содержимое флакона N5 (32 мг натрия углекислого и 58,4 мг натрия углекислого кислого) растворяют в 20 мл дистиллированной воды.

Раствор 2. 53 мг желатины и 750 мг сахарозы растворяют в 1 мл дистиллированной воды при температуре 55 °С. Содержимое 2-х флаконов (по 1,5 мл) объединяют.

Раствор 3. Содержимое флакона с ФСБ (712 мг натрия фосфорнокислого двузамещенного, 0,136 г калия фосфорнокислого однозамещенного, 4,25 г натрия хлористого) растворяют в 500 мл дистиллированной воды.

Раствор 4. К 500 мл раствора 3 добавляют 250 мкл твина-20.

Раствор 5. К 320 мл раствора 4 добавляют 6,64 г натрия хлористого.

Раствор 6. К 18 мл раствора 4 добавляют 3 мл раствора 2.

Раствор 7. 0,216 г натрия фосфорнокислого двузамещенного растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор В). Смешивают 5,1 раствора А и 4,9 мл раствора В, объем доводят до 20 мл дистиллированной водой (ЦФБ).

Раствор 8. 20 мг ортофенилендиамина растворяют в 20 мл раствора 7, добавляют 0,2 мл 3% раствора перекиси водорода (раствор 8 готовят непосредственно перед употреблением).

Раствор 9. Содержимое ампулы с антителами растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Затем препарат антител разводят с помощью раствора 1 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 10. Содержимое ампулы с антителами, меченными пероксидазой, растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат конъюгата (Кон) доводят с помощью раствора 6 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 11. Содержимое ампулы с К+ растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат К+ разводят с помощью раствора 4 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 12. Содержимое ампулы с К- растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат К- разводят с помощью раствора 4 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Примечание: иммунореагенты тест-системы после растворения хранить при температуре 4-8 °С не более 15 сут.

Проведение ИФА:

1. В лунки планшета вносят по 100 мкл раствора антител к вирусу гриппа в рабочем разведении.

2. Планшет закрывают крышкой и выдерживают при температуре 4-8 °С в течение (18+-2) ч.

3. По завершении адсорбции антител жидкость из лунок удаляют встряхиванием перевернутого планшета и постукиванием по фильтровальной бумаге. Лунки планшета при комнатной температуре промывают 3 раза по 0,2 мл раствора 4 и 1 раз - дистиллированной водой. Планшет осушают.

4. В 8 краевых лунок первого ряда вносят по 100 мл раствора 4.

5. Рабочие растворы К+ и К- вносят по 100 мл в лунки второго ряда (по 2 лунки на каждый).

6. Исследуемые материалы от больных вносят по 100 мкл (в 2 лунки каждый).

7. Планшеты закрывают и выдерживают при температуре 4-6 °С в течение 18 ч.

8. Содержимое лунок удаляют, планшеты промывают 4 раза раствором 5 и 1 раз - дистиллированной водой.

9. Во все лунки планшета вносят по 100 мкл Кон в рабочем разведении.

10. Планшеты закрывают и инкубируют 2 ч при температуре (20+-3)°С в течение 2 ч.

11. Планшеты промывают как указано в п.8.

12. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора 8.

13. Планшеты инкубируют 4-5 мин при комнатной температуре в защищенном от света месте (до появления желтого окрашивания в лунках с К+).

14. Реакцию останавливают внесением в лунки по 50 мкл раствора серной кислоты.

Учет результатов

Результаты учитывают с помощью спектрофотометра (мультискана) зарубежного или отечественного производства (типа АИФ-Ц-01С) при длине волны 490 нм. По показаниям прибора рассчитывают среднюю величину оптической плотности (ОП490) раствора в контрольных лунках первого ряда (Мк). Значение Мк должно быть не выше, чем 0,07. Средняя величина ОП490 растворов в двух лунках с положительными контрольными образцами (М+) должна быть не ниже, чем 0,35, а отклонения значений ОП490 в дубликатах проб с К+ от М+ - не более 20%. Значения ОП490 раствора в лунках с Кдолжны быть не выше, чем 0,1.

К числу положительных (содержащих вирус гриппа соответствующего типа) относят те из исследуемых проб, значения ОП490 по которым превышают значения Мк не менее, чем в 1,6 раза.

Предосторожности в работе

При работе с вируссодержащими материалами от больных все операции следует выполнять в масках, не допускается пипетирование ртом, все использованные материалы следует подвергать обработке хлорамином (3% раствор) в течение 18 ч. Необходимо избегать попадания раствора ортофенилендиамина на кожу и слизистые, в случае контакта - промыть большим количеством воды.

Серологические реакции, такие как реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), используются для определения уровня специфических антител в сыворотках больных ОРЗ с целью ретроспективного подтверждения диагноза. Эти методы используются также для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек, оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин.

3.1. Реакция торможения гемагглютинации (РТГА)
для диагностики гриппа и парагриппозной инфекции

Метод основан на подавлении гемагглютинирующей активности вируса в присутствии специфических антител.

Для проведения РТГА с гриппозными антителами используют диагностикумы из штаммов, резистентных к неспецифическим сывороточным ингибиторам. Перед постановкой реакции парные сыворотки крови от больных, взятые в острой фазе инфекции и в период реконвалесценции, разводят в 10 раз физиологическим раствором (ФР) и прогревают в водяной бане при 56 °С в течение 30 мин. При постановке РТГА с парагриппозными антигенами сыворотки необходимо дополнительно освобождать от неспецифических гемагглютининов. Для этого к сывороткам, разведенным в 10 раз, добавляют по 1 капле осадка эритроцитов морской свинки, смесь встряхивают и оставляют на ночь при температуре +4 °С. В работе используют надосадочную жидкость.

При проведении РТГА с вирусами гриппа используют эритроциты кур или человека 0(1) группы крови, с вирусами парагриппа - эритроциты морской свинки. Для получения эритроцитов морской свинки используют 2,5% раствор лимоннокислого натрия на ФР, который добавляют к цельной крови в соотношении 1:5, эритроцитов кур - раствор Альсевера (1:1), состоящий из глюкозы (2,05 г), хлористого натрия (0,42 г) и лимоннокислого натрия (0,8 г), разведенных в 100 мл дистиллированной воды. Эритроциты хранят при +4 °С до появления первых признаков гемолиза (в течение 1 недели). Перед постановкой опыта эритроциты кур и морских свинок отмывают ФР три раза, человека - 6 раз с помощью центрифугирования при 1000 об/мин в течение 15 мин. В реакции используют 1% суспензию эритроцитов.

В РТГА используют раствор антигена, содержащий 4 ГЕ/0,1 мл.

Предварительно в реакции гемагглютинации (РГА) определяют титр антигена. Для этого вряду лунок планшета, содержащих по 0,1 мл ФР, готовят двукратные разведения антигена (начиная с 1:2 до титра, указанного на этикетке). После этого в каждую лунку вносят дополнительно по 0,1 мл ФР и 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Для контроля оседания эритроцитов в отсутствие антигена в дополнительном ряду смешивают по 0,2 мл ФР и 0,2 мл эритроцитов. Через 45-60 мин инкубации при температуре 20+-5°С при полном оседании эритроцитов в контрольном ряду учитывают результаты реакции.

Титром антигена считают его последнее разведение, при котором наблюдается полная агглютинация эритроцитов.

Кратность разведения антигена для получения заданной дозы вируса определяют как частное от деления титра антигена на 4. В полученном растворе определяют правильность выбранной дозы повторным титрованием антигена с доведением ее (при несоответствии) до 4 ГЕ добавлением ФР или вирусного антигена. Дополнительно дозу вируса уточняют по результатам его взаимодействия со стандартной иммунной референс-сывороткой, которая должна в повторных опытах нейтрализовать 4 ГЕ в одном и том же разведении.

Парные сыворотки от больного исследуют в одном опыте. Готовят серию двукратных разведений сывороток на ФР (от 1:10 до 1:320) в объеме 0,1 мл. К каждому разведению добавляют по 0,1 мл (4 ГЕ) вируса. Панели встряхивают и инкубируют в течение 1 ч при комнатной температуре. После этого в каждую лунку добавляют по 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Результаты реакции учитывают после оседания эритроцитов в контрольных лунках (без вируса). Титром сыворотки считают ее наибольшее разведение, в котором наблюдается полное ингибирование гемагглютинации вируса. Диагностически достоверным считается не менее, чем 4-кратное увеличение титров антител в постинфекционной сыворотке по сравнению с сывороткой острой фазы заболевания.

Использование иммуноферментного метода индикации антител к возбудителям острых респираторных вирусных инфекций обеспечивает ряд преимуществ перед традиционными тестами.

К ним относятся:

- высокая чувствительность тестов (титры выявляемых антител в сотни раз превышают регистрируемые в РТГА и РСК);

- специфичность анализа (на результат реакции не влияет присутствие неспецифических ингибиторов сывороток);

- повышенная (на 10-40%) частота распознавания вирусных ОРЗ при гриппе А, аденовирусной и РС-вирусной инфекциях;

- возможность дифференцированной индикации специфических антител классов IgG и IgM и распознавании тем самым острой фазы заболеваний, например, при внутрибольничных инфекциях, при вспышках ОРЗ и др.;

- возможность использования микроколичества сыворотки (1 мкл) для проведения анализа;

- отсутствие необходимости в трудоемких операциях по титрованию антител (при количественной индикации результатов реакции на мультискане).

Для проведения иммуноферментного анализа используют тест-системы, разработанные и выпускаемые НИИ гриппа РАМН.

Состав набора:

Приготовление растворов

1. ФСБ

Для получения 0,5 л ФСБ содержимое флакона N 9 растворяют в 500 мл дистиллированной воды.

2. Промывающий раствор (ПР)

Для получения ПР к 500 мл ФСБ добавляют 0,25 мл твина-20.

3. Раствор для разведения К-, К+, конъюгата и исследуемых сывороток (РРК)

Для получения РРК во все флаконы с желатиновой смесью добавляют по 4,0 мл подогретой (50-55 °С) дистиллированной воды, содержимое флаконов объединяют, к смеси добавляют 40 мл ПР.

4. КББ

Для получения раствора КББ содержимое флакона N 8 растворяют в 10 мл дистиллированной воды.

5. К+, К- и исследуемые сыворотки

В ампулы с К+ и К- добавляют дистиллированную воду по 0,1 мл и разводят как указано на этикетке. Исследуемые сыворотки разводят 1:400 и 1:800 на РКК.

6. ОФД. Готовят непосредственно перед употреблением.

Навеску натрия фосфорнокислого двузамещенного двуводного (флакон N 12) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор А). Навеску лимонной кислоты (флакон N 13) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор В). Смешивают 2,5 мл раствора А и 2,5 мл раствора В, доводят объем до 10 мл дистиллированной водой (цитратно-фосфатный буфер (ЦФБ) рН 5,0+-0,1). Навеску ОФД (флакон N 6) растворить в 10 мл ЦФБ, добавить 0,1 мл 3%-ного раствора перекиси водорода (флакон N 7), перемешать.

7. Конъюгат. Рабочее разведение.

Содержимое ампулы (0,01 мл) растворяют в РКК до титра, указанного на этикетке.

8. Антигены. Антигены регидрируют дистиллированной водой до первоначального объема (0,1 мл), затем добавляют 10 мл КББ.

Проведение иммуноферментного анализа

1. В лунки планшета вносят по 100 мкл раствора антигена. Планшет накрывают крышкой, инкубируют 18 ч при (4-6) °С.

2. По окончании инкубации раствор антигена удаляют, планшеты промывают 3 раза ПР.

3. В лунки планшета А1, В1 вносят по 100 мкл раствора К+, в лунки С1, D1 - по 100 мкл раствора К-, в лунки Е1, F1, G1, H1 - по 100 мкл ФСБ. В остальные лунки планшета вносят по 100 мкл исследуемых сывороток, разведенных каждая 1:400 и 1:800 на РКК.

4. Планшеты накрывают крышкой и инкубируют 2 ч при 37 °С.

5. По окончании инкубации планшеты освобождают от содержимого, промывают 4 раза ПР.

6. Во все лунки вносят по 100 мкл рабочего раствора конъюгата.

7. Инкубируют планшеты в закрытом виде 45 мин при 37 °С.

8. Удаляют содержимое лунок, планшеты промывают 4 раза ПР.

9. Во все лунки вносят по 100 мл раствора ОФБ.

10. Инкубируют 10-20 мин при температуре 20-25 °С в темном месте.

11. Для остановки реакции в каждую лунку добавляют по 50 мкл серной кислоты (флакон N 14).

Учет и интерпретация результатов

Результаты ИФА учитывают спектрофотометрически при длине волны 490 нм. Установку "бланк" спектрофотометра осуществляют по лункам С1-Н1 каждого планшета. Оценку результатов исследования производят только в том случае, если средний показатель оптической плотности (ОП490) в К+ выше, чем в К-, не менее, чем на 0,5 ед. ОП490. Увеличение ОП490 на 0,3 ед. и более в сыворотке реконвалесцента по сравнению с сывороткой в том же разведении, полученной в острой фазе заболевания, расценивается как диагностически достоверное.

Адрес изготовителя: 197376, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 15/17 НИИ гриппа; тел. 234-12-10, 234-58-75, 234-15-48 факс (812) 234-01-50

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И.ХАЛИТОВ

Начальник Управления Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
и экспертизы Госкомсанэпиднадзора
России
В.И.ЧИБУРАЕВ

Приложение 5
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

Токсикоз. При тяжелых и осложненных формах гриппа, обусловленных как вирусной, так и бактериальной инфекцией (особенно при начальных стадиях болезни) токсикоз является едущим клиническим синдромом.

В клинической картине при этих формах болезни могут выявляться гипертермия (при поражении центров терморегуляции), судорожный синдром, сосудистая недостаточность, метаболические нарушения, чаще всего дыхательный алкалоз, как результат поражения дыхательного центра и гипервентиляции. При несвоевременно проведенной терапии может развиться отек мозга.

При выраженном гриппозном токсикозе всем больным тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации, вводится донорский противогриппозный гамма-глобулин по 0,5 мл внутримышечно через каждый 8-12 часов (всего 3-5 введений).

При токсикозе, связанном со стафилококковой инфекцией, следует применять антистафилококковый гамма-глобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно с интервалом 1-2 дня или антистафилококковую плазму по 100,0-150,0 мл внутривенно капельно через 2-3 дня (4-5 введений на курс лечения).

Положительный терапевтический эффект оказывает иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения, содержащий высокие титры противогриппозных антител и антистафилококкового токсина. Препарат следует вводить по 25,0-50,0 мл вместе с физиологическим раствором в соотношении 1:5 внутривенно, капельно (не более 20 капель в минуту), через каждый 1-2 дня (до 2-6 введений).

С целью дезинтоксикации по выбору используются нативная или сухая плазма крови по 200,0 мл, гемодез 100,0-200,0 мл, реополиглюкин - 200,0-400,0 мл и более (по показаниям) внутривенно, капельно. Применение последнего препарата наиболее целесообразно, так как он в большей степени влияет на восстановление микроцируляторных нарушений.

Одновременно для профилактики отека мозга назначается маннитол 30,0 г в виде 15% раствора, лазикс до 40-80 кг внутривенно, форосемид по 40-80 мг внутрь, диакарб по 0,25-0,5 г 1 раз в день внутрь.

Показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), а для уменьшения проницаемости сосудов - аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.

Введение большого количества жидкости (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы) с целью дезинтоксикации больным тяжелыми и осложненными формами гриппа нецелесообразно из-за угрозы развития или нарастания степени отека мозга.

Как правило, осложненный грипп протекает с интоксикацией и гипоксией. В связи с этим в комплексной терапии синдрома токсикоза показано применение препаратов, обладающей антиоксидантной активностью. Антиоксиданты (антигипоксанты) - препараты, наличие в полимерной структуре которых тиосульфатной группы обусловливает выраженное антирадикальное и антиокислительное действие, что проявляется в детоксикации организма от супероксидных радикалов, образующихся при развитии патологического процесса. В качестве антиоксидантов используют витамины Е и С, унитиол, тиосульфат натрия, олифен, цитохром С.

С этой целью показано также использование природных антиоксидантов - витамина Е (а-токоферол ацетаты) в виде 5% масляного раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение нескольких дней, затем в капсулах внутрь; аскорбиновой кислоты (витамина С) в виде 5% раствора по 3 мл парентерально.

Препарат олифен разработан сотрудниками НИИ ОЧБ, разрешен к применению у людей с 1988 г. Олифен обладает полифенольной структурой, действующей на дыхательные цепи митохондрий, и тиосульфатной группой, обусловливающей антирадикальное и антиокислительное действие препарата.

В условиях гипоксии олифен повышает эффективность тканевого дыхания в постгипоксическом периоде за счет шунтирующего механизма в митохондриальной цепи переноса электронов способствует быстрому окислению восстановленных эквивалентов и нормализует процессы дыхания в тканях с наиболее высоким уровнем активности (головной мозг, сердечная мышца, печень и т.п.). Олифен больным необходимо вводить (!) медленно внутривенно, капельно, (40-60 капель в 1 мин) 1 раз в день в дозе 2 мл 7% раствора препарата на 5% растворе глюкозы или 300 мл ФР. Противопоказанием для введения олифена является наличие беременности и нарушение мозгового кровообращения (острое и в анамнезе). Перед началом применения препарата определяют индивидуальную переносимость. Перед началом применения препарата определяют индивидуальную переносимость. При хорошей переносимости олифен вводят три дня подряд.

Показано парентеральное введение 0,25% раствора цитохрома С. Внутримышечно препарат вводят медленно по 4-6 мл 1-2 раза в день в течение 10-14 дней, внутривенно капельно (30-40 капель в 1 мин). Перед началом применения цитохрома С следует определить индивидуальную чувствительность к нему. С этой целью внутрикожно вводят 0,1 мл препарата (0,25 мг). Если при этом в течение 30 минут не наступает реакция (покраснение лица, зуд, крапивница), то можно приступать к лечению препаратом. Перед назначением повторного курса обязательно повторяют биологическую пробу.

Отек мозга. Этот синдром развивается чаще всего в терминальной стадии болезни на фоне выраженного токсикоза и сердечно-сосудистой недостаточности и является следствием гипоксемии и гипоксии мозговой ткани. Особенно опасно сочетание гипоксемии с гиперкапнией, в связи с чем затрудняется отток жидкости из мозговой ткани и в еще большей степени нарастают симптомы отека мозга.

Первыми клиническими проявлениями развивающегося отека мозга являются головная боль, головокружение, рвота, оглушенность, в дальнейшем - потеря сознания, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы.

В лечении отека мозга борьба с гипоксемией является одним из важных компонентов. С этой целью показаны кислородная терапия и комплекс мероприятий по ликвидации дыхательной недостаточности (см. раздел "дыхательная недостаточность"). Для уменьшения внутричерепного давления (и исключения диагноза менингита) показана люмбальная пункция, проводить которую следует осторожно из-за угрозы вклинения мозжечка или продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Для снижения внутричерепного давления и уменьшения гидрофильности мозговой ткани проводят активную осмотическую дегидратацию. Наиболее эффективно применение 15% раствора маннитола в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг веса тела больного внутривенно. Положительный осмотический эффект оказывает также сухая концентрированная плазма. С целью усиления диуреза следует вводить мочегонные препараты с другим механизмом действия - лазикс по 80 мг и более (по показаниям) внутривенно, урегит по 50-100 мг, диакарб по 0,25-0,5 г 1 раз в день. Одновременно для восстановления содержания в сыворотке крови ионов калия назначаются панангин по 10 мл внутривенно или по 1 таблетке 3 раза в день внутрь и другие препараты калия.

Уменьшение проницаемости сосудов мозга и улучшение мозгового кровообращения достигается применением кортикостероидных гормонов - преднизолона по 300-500 мг в сутки внутривенно. Доза и кратность их введения зависят от выраженности отек мозга. С целью улучшения мозгового и почечного кровообращения вводится 2,4% раствор эуфиллина по 10,0 мл внутривенно 2-3 раза в день.

При появлении судорог, возбуждения, галлюцинаций показано применение нейролептических средств (аминазин, ГОМК, галоперидол, дроперидол) и транквилизаторов (элениум, седуксен) парентерально в индивидуальных дозах.

Инфекционно-токсический шок. В основе развития инфекционно-токсического шока ведущее значение при осложненных формах гриппа принадлежит вирусно-бактериальным токсинам, которые способствуют нарушению сосудистой регуляции в области периферического кровообращения. При этом открываются артериовенозные шунты, и кровь через них, минуя капиллярную сеть, устремляется из артериального русла в венозное. Вследствие этого общий кровоток на периферии довольно высок и общее сосудистое сопротивление понижено, а по капиллярам протекает меньшее количество крови. Артериальное давление при этом понижено. На ранних стадиях шока снижение артериального давления ведет к компенсаторному повышению тонуса симпатико-адреналовой системы с увеличением в крови адреналина и норадреналина, которые вызывают спазм сосудов паренхиматозных органов (почки, печень), кишечника, скелетной мускулатуры кожи.

Результатом этого является уменьшение объема сосудистого русла, которое приводит к относительному увеличению объема циркулирующей крови, стабилизации артериального давления и улучшению кровообращения в мозгу и сердце.

В поздние стадии шока, при недостаточности компенсаторных механизмов, спазм сосудов может привести к длительной ишемии и развитию необратимых нарушений в тканях и системе гомеостаза. Развивается капилляростаз, нарушаются проницаемость сосудистой стенки и кровообращение в микроцируляторном русле. В тканях накапливаются продукты метаболизма, способствующие парезу и параличу артериол и прекапиллярных сфинктеров. Это приводит к депонированию и уменьшению объема циркулирующей крови, падению центрального венозного давления. Развивается относительная гиповолемия. Важным звеном патогенеза шока в этот период является развитие дессеминированной внутрисосудистой свертываемости (ДВС-синдром).

Увеличение сопротивления оттоку крови из вен, шунтированию кровотока и агрегация эритроцитов способствуют дальнейшему нарушению периферического кровообращения. Уменьшатся обратный ток крови к сердцу, которое начинает работать впустую, развивается выраженная сердечная недостаточность. Вновь катастрофически падает артериальное давление, выявляются циркуляторная гипоксия, тканевой ацидоз, формируются шоковые органы (почки, печень, легкие). Эти механизмы включаются в заключительной, терминальной фазе инфекционно-токсического шока.

Таковы основные механизмы перехода начальной фазы шока в терминальную.

Клинические проявления инфекционно-токсического шока определяются степенью его выраженности. Можно выделить 3 степени: 1-ая (слабая) - характеризуется незначительной тахикардией, небольшим снижением артериального давления, бледностью кожи, снижением температуры кожи ног и рук; 2-ая (умеренная) - тахикардия (пульс 100-120 уд./ми), снижено пульсовое давление, систолитическое давление 90-100 мм рт.ст., появляется беспокойство, потливость, бледность кожи и слизистых оболочек, олигурия; 3-я (тяжелая) - пульс более 120 уд./мин, систолитическое давление меньше 60 мм рт.ст. (часто не определяется), ступор, выраженная бледность, кожа рук и ног холодная, признаки сердечной недостаточности, анурия, выраженные метаболические нарушения.

При лечении больных инфекционно-токсическим шоком следует учитывать основные патофизиологические механизмы его развития. Необходимым условием успешного лечения является применение антибактериальной терапии у больных гриппом, осложненным пневмонией, с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (см. раздел "лечение пневмоний"). Одновременно необходимо применение специфической противовирусной и антибактериальной дезинтоксикационной терапии.

Для этой цели используются: противогриппозный донорский гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно (повторные введения через 8-12 ч - 3-5 введений по состоянию больного); антистафилококковый гамма-глобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно через сутки до 5 введений; антистафилококковая плазма 150,0 мл внутривенно; иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения 25,0-50,0 мл, растворенный физиологическим раствором в соотношении 1:5.

С целью дезинтоксикации, восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции используется сухая плазма, а также сочетанное введение высокомолекулярных (полиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно) и низкомолекулярных (гемодез или реополиглюкин по 400,0 мл внутривенно, капельно) декстранов.

Для повышения энергетических запасов необходимы вливания 5% раствора глюкозы. Повторные курсы инфузионной терапии осуществляются по показаниям.

Применение реополиглюкина в сочетании с гепарином (первое введение 10000 ЕД внутривенно, последующие - по 5000 ЕД 4 раза в день под кожу живота) и курантилом по 50 мг 3 раза в день способствует ликвидации диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Целесообразно использование ингибиторов протеаза (контрикал, по 40000 ЕД или гордокс по 1000000 ЕД 4-5 раз в сутки внутривенно), которые, кроме повышения антипротеазной активности крови, обладают противовирусной активностью (блокируется инфекционная активность вируса гриппа).

Показаны большие дозы глюкокортикостероидных гормонов до 1,0-2,0 в сутки (в пересчете на преднизолон) внутривенно, которые оказывают дезинтоксикационный эффект, уменьшают отек мозга, проницаемость сосудов, периферическое сопротивление кровотоку и увеличивают сердечный выброс.

При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина 1,0 мл или 0,06% раствор коргликона 1,0 мл 2-3 раза внутривенно. Для ликвидации застойных явлений в большом и малом круге кровообращения используют мочегонные препараты (см. раздел "сердечно-сосудистая недостаточность").

Для коррекции метаболических нарушений применяют препараты, указанные в разделе "дыхательная недостаточность".

При отсутствии нормализации артериального давления используются: 0,1% раствор адреналина - 0,5-1,0 мл под кожу, лучше 0,2% раствор норадреналина 2-4 мл внутривенно или 1% мезатона 1,0-2,0 мл капельно внутривенно. Вводят под контролем артериального давления.

Острая дыхательная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый синдром у больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Она является следствием выраженного токсикоза и циркуляторных нарушений, уменьшения дыхательных поверхностей легкого в связи с присоединением пневмоний, плеврита, бронхита, в редких случаях у взрослых синдрома крупа. Способствуют ее развитию хронические заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Для выявления острой дыхательной недостаточности и адекватной ее коррекции необходимо динамическое исследование газов крови в кислотно-щелочном состоянии (КЩС).

При тяжелых, осложненных пневмонией, формах гриппа практически у всех больных имеется выраженная гипоксемия (НвО2 ниже 70-80%). Сдвиги же показателей КЩС зависят от выраженности других синдромов.

Так, при токсикозе и гипертермии у больных без сопутствующих заболеваний в связи с гипервентиляцией развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз. При бронхите и бронхиолите - гиперкапния, респираторный ацидоз с компенсированным метаболическим алкалозом.

У пожилых больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания - выраженная гипоксемия с декомпенсированным метаболическим ацидозом. У этой группы больных часто выявляются различные признаки поражения миокарда при электрокардиографическом исследовании: перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия, снижение интервала Т ниже изоэлектрической линии, отрицательные зубцы Т, различного рода аритмии.

Основными клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: одышка, акроцианоз, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания и нервно-психического статуса, выраженность которых зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза.

Лечение дыхательной недостаточности включает, прежде всего, ингаляции увлажненного кислорода, вводимого через носовые катетеры. Целесообразно использовать кислородно-медикаментозные аэрозоли с эуфиллином, димедролом или супрастином при помощи специальных камер, палаток или кислородных масок.

Для улучшения легочной вентиляции и уменьшения бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина (10,0 мл 2-3 раза в день внутривенно), 20% камфорное масло (2,0-4,0 мл 3-4 раза в день) или 10% раствор сульфокамфокаина (2,0 мл 2-3, а при необходимости и более раз в день подкожно). Последний препарат при крайне тяжелых состояниях можно вводить внутривенно (медленно!).

С целью разжижения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости показаны ингаляции щелочных растворов с одновременным применением химиотрипсина, ацетилцистеина и настоев различных трав (ромашка, мята, чабрец).

При развитии плеврита, сопровождающегося мучительными болями и поверхностным дыханием, что усугубляет дыхательную недостаточность, следует ввести 50% раствор анальгина (2,0 мл внутримышечно), а в отдельных случаях - даже наркотические препараты (2% раствор промедола 1,0 мл или 2% раствор пантопона 1,0 мл подкожно). Однако их применение должно быть осторожным, так как они угнетают функцию дыхательного центра. Снять болевой синдром можно дроперидолом или таламоналом.

Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего необходимо проводить аспирацию мокроты и слизи мягким полиэтиленовым катетером через носоглотку при помощи электроотсоса.

При возбуждении дыхательного центра можно применить 2,5% раствор аминазина или пропазина по 1,0 мл внутримышечно или внутривенно.

Особое внимание должно быть уделено коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния.

Для устранения дыхательного алколоза бывает достаточной оксигенотерапия и введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (до 10,0 мл внутривенно 2 раза в день). Показаны препараты подавляющие возбуждение дыхательного центра (1% промедола 1,0 мл подкожно), а также нормализующие содержание кальция в крови, дефицит которого возникает при явлениях гипервентиляции: 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 10,0 мл внутривенно.

Лечение респираторного ацидоза должно включать меры по улучшению проходимости верхних дыхательных путей - отсос слизи, разжижение мокроты, снятие бронхоспазма, оксигенотерапия. Введение растворов соды противопоказано!

Для коррекции метаболического ацидоза используют 4-8% раствор бикарбоната натрия в дозах, соответствующих дефициту буферных оснований.

При метаболическом алкалозе, который свидетельствует о глубоких метаболических нарушениях, необходимы препараты, восстанавливающие нарушенный электролитный баланс (калий, натрий), а также возмещающие энергетические ресурсы организма (глюкоза, витамины).

Применение искусственной вентиляции легких с помощью специальной аппаратуры мало эффективно у больных осложненными пневмонией формами гриппа (особенно при деструктивных процессах). При этом возможны серьезные осложнения - повреждение легочной ткани, разрыв абсцессов и другие.

В настоящее время в практической медицине сформировалось понятие респираторного дистресс синдрома (РДС). В части случае вирусно-бактериальная пневмония принимает "злокачественное" течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, поражением респираторной паренхимы с тяжелой труднокоррегируемой острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. Это осложнение подобно РДС, возникающему при тяжелых травмах, септическом шоке, отравлениях.

Показано, что в развитии поражений паренхимы легких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение по паренхиме первичного воспалительного процесса, сколько эндотоксинемия вследствие выхода в циркуляцию живых микроорганизмов, продуктов воспаления, которые приводят к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Таким образом, у больных острой пневмонией, осложнившей грипп, развивается двоякий тип поражения легких - первичный, зависящий от проникновения и распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. Токсический интерстициальный и альвеолярный отек легких блокирует газообмен на уровне альвеол вследствие расширения аэрогематического барьера. Это и приводит к тяжелой и трудно коррегируемлй дыхательной недостаточности, являющейся ведущим фактором танатогенеза. Причем эти процессы идут на фоне существенного подавления иммунной системы и нарушения элиминации возбудителей и их токсинов.

При ухудшении состояния больного, нарастании интоксикации, температуры, одышки, признаков перифокального отека легких на рентгенограмме необходимо проведение гемосорбции с использованием активированных углей марок СКН, СУГС или иных, допущенных для клинического применения.

При тяжелом РДС проводят более массивную детоксикационную терапию - до 3-4 сеансов гемосорбции последовательно на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации (оксигенаторы "Севре" или "МОСТ") длительностью от 8 до 40 часов.

Следует подчеркнуть, что случаи острой пневмонии, протекающие с гипотермией и лейкопенией в сочетании с прогрессирующей ОДН имеют неблагоприятный прогноз и требуют срочной интенсивной терапии, включая применение гемосорбции.

Сердечно-сосудистая недостаточность. Изолированно синдром сердечно-сосудистой недостаточности при тяжелых и осложненных формах гриппа встречаются редко, чаще у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частыми проявлениями его являются нарушение кровообращения в большом и малом круге, что проявляется периферическими отеками, асцитом, увеличением печени или развитием сердечной астмы, отеком легких. Одновременно с этими симптомами возможно появление и выше описанных синдромов.

При лечении основное внимание уделяется улучшению сократительной функции миокарда: используются сердечные глюкозиды - 0,05% раствор строфантина 0,5-1,0 мл или 0,06% раствор корглюкона 1,0 мл 2-3 раза в день внутривенно, а также 20% камфорное масло 2-4 мл, 10% раствор сульфокамфокаина 2,0 мл, 20% раствор кордиамина 2,0 мл 3-4 раза в день подкожно.

Показано применение мочегонных препаратов: лазикс 60-80 мг внутривенно с одновременным введением панангина 10,0 мл и кокарбоксилазы 100 мг, после улучшения - фуросемид 40-80 мг внутрь или верошперон 50 мг 3 раза в день. Схемы применения индивидуальны, в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.

При развитии вышеуказанных синдромов применяются лечебные мероприятия соответственно симптомокомплексу.

Отек легких. В патогенезе развития отека легких имеют значение многие факторы: циркуляторные нарушения на почве токсикоза, воспалительные процессы в бронхо-легочной системе, снижение сократительной функции левого желудочка, наблюдавшиеся у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Клиническими симптомами отека легких являются: нарастание бледности кожных покровов, акроцианоз, одышка, появление шумного дыхания, холодный липкий пот, тахикардия, беспокойство больного, затем вялость, адинамия, потеря сознания, падение артериального давления. В легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах и выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов. Мокрота пенистая, жидкая, окрашена кровью.

Лечение отека легких направлено на ликвидацию легочно-сердечной недостаточности путем разгрузки малого круга кровообращения и усиления сократительной функции миокарда, восстановление проходимости дыхательных путей, снижение возбудимости центральной нервной системы, устранение гипоксемии.

Больному придают возвышенное положение и создают обстановку покоя. Постоянно следят за проходимостью дыхательных путей, периодически удаляя электроотсосом скопившуюся слизь и мокроту. Для уменьшения пенообразования больные должны вдыхать кислород, пропущенный через 75° спирт или 10% раствор антифомсилана. Ингаляция продолжается 15-20 мин и чередуется с вдыханием чистого кислорода или кислородно-воздушной смеси.

С целью нормализации кровообращения в малом круге и улучшения сократительной функции миокарда показано введение сердечных глюкозидов: 0,05% раствор строфантина по 1,0 мл или 0,06% раствор корглликона по 1,0 мл внутривенно 2-3 раза в день.

Необходимо применение диуретических препаратов: лазикс 60-80 мг и более внутривенно. Расширение бронхов и снижение давления в малом круге кровообращения достигается применением 2,4% раствора эуфиллина (10,0 мл внутривенно 2-3 раза в день).

Для получения быстрого эффекта нормализации кровообращения в малом круге целесообразно введение англиоблокаторов короткого действия (гигроний по 100-200 мг внутривенно, капельно), которые особенно показаны у больных с повышенным артериальным давлением.

При отсутствии мочегонного эффекта от применения диуретических препаратов у больных с нормальным или повышенным артериальным давлением можно прибегнуть к кровопусканию (до 300 мл).

Для снятия патологических рефлексов, способствующих спазму бронхов, и повышенного возбуждения дыхательного центра рекомендуется введение 2% раствора пантопона 1,0 мл или промедола 1,0 мл, а у части больных - 1% раствора морфия 1,0 мл подкожно вместе с 0,1% раствором атропина 0,3 мл.

С целью уменьшения болевого синдрома и психомоторного возбуждения используется дроперидол (2,5-5,0 мг внутримышечно или внутривенно).

Следует проводить коррекцию метаболических нарушений в зависимости от характера нарушений кислотно-щелочного состояния.

Пневмония. У большинства больных тяжелыми формами гриппа в ранние сроки от начала болезни развивается пневмония, которая во многом определяет тяжесть течения болезни. Преимущественно она имеет пневмококковую этиологию (до 60%), хотя в последние годы увеличилась роль и грам-отрицательной флоры.

Больным гриппом, осложненным пневмонией, необходимо с момента поступления включить в комплекс лечения антиобиотики. Наиболее целесообразны при тяжелых формах пневмонии следующие их сочетания:

1) полусинтетические пенициллины ( метециллин 1,0 г или оксациллин по 500000 ед 5-6 раз в сутки) с линкомицином по 500000 ед 3-4 раза в сутки или гентамицином по 40-80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно;

2) линкомицин по 500000 ед 3-4 раза в сутки с гентамицином по 40-80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно;

3) антибиотики цефалоспоринового ряда - цепорин по 1-2 г 4-5 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином или антибиотиками пенициллинового ряда, а также кефзол по 1-2 г 4 раза в сутки и клофаран в тех же дозах. Используют цефазолин по 500 мг каждые 8 часов внутримышечно или внутривенно. Курс лечения - до 10 дней.

4) ципробай по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно;

5) хорошо себя зарекомендовал новый антибиотик азитромицин (суммамед, производство "Плива", Югославия). Препарат обладает широким спектором действия и активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Аэитромицин является производным макролидов, относится к новой группе антибиотиков - азалидам. Выпускается в капсулах (по 250 мг) и таблетках (по 125 и 500 мг), в виде сиропа для детей. Курсовая доза 1,5 г. В первый день назначают 500 мг один раз в сутки, со второго по пятый день по 250 мг один раз в сутки. Возможны диспепсические явления. Противопоказание - сверхчувствительность к макролидным антибиотикам.

При отсутствии обратного развития воспалительного процесса в легких необходимо назначение повторных курсов антибиотиков под контролем антибиограммы. При этом следует использовать ранее не применявшиеся препараты. Можно дать по выбору также макролиды (эритромицин по 0,3 4 раза в день или олеандомицин по 0,25 г 4 раза в день внутрь). Внутривенно эритромицин ассорбинат вводят по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки, олеандомицин - 0,5 г 2-3 раза в сутки. Используют группу тетрациклинов: метациклин 0,3 г 2-3 раза в сутки, вибрамицин 0,1 г 2 раза в сутки; а также аминогликозиды - канамицин по 0,5 - 3-4 раза в сутки внутримышечно.

Если в этиологии пневмонии участвует грам-отрицательная флора, необходимо использовать: ампициллин по 500000-1000000 ед 406 раз в сутки внутримышечно (можно вводить и внутривенно); карбенициллин по 1,0 г 5-6 раз в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, а также гентамицин в указанных выше дозах.

С целью снятия токсикоза, связанного со стафилококковой инфекцией при пневмонии, следует вводить антистафилококковую плазму по 100-150 мл внутривенно капельно, стафилококковый гаммаглобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно через 1-2 дня (на курс 4-5 введений).

Одновременно с парентеральным и пероральным введением целесообразно применение антибиотиков в виде ингаляций по 1-2 ингаляции в день в течение 10 дней.

Иммунокоррегирующая терапия. При тяжелых и осложненных формах гриппа имеет место снижение специфических и неспецифических факторов гуморального клеточного иммунитета. Так, в остром периоде болезни отмечается нарушение фагоцитарной функции лейкоцитов и резервной возможности фагоцитов периферической крови. Снижается способность лейкоцитов продуцировать интерфероны. Отмечено снижение абсолютных и относительных показателей Т-лимфоцитов, угнетение их функциональной активности. При затяжном течении инфекции длительно определяются в крови иммунные комплексы.

В связи с нарушениями в иммунном гомеостазе в ряде случаев (тяжелые формы вирусно-бактериальной инфекции, затяжное течение пневмонии, наличие сопутствующей патологии) показаны иммунокоррегирующие средства в комплексной терапии гриппа. Иммунокоррекцию необходимо проводить после проведения дезинтоксикационной терапии, в периоде ранней реконвалесценции. Для этого в настоящее время имеется широкий выбор препаратов, относящихся к различным группам. Следует подчеркнуть, что назначение иммунотропных средств необходимо проводить под клинико-лабораторным контролем с определением индивидуальной чувствительности лейкоцитов крови больного к выбранному препарату.

Для этих целей с успехом используют иммуномодуляторы (дибазол, инозиплекс, лепамизол, тималин, тактивин и др.), интерфероны и индукторы интерферона, методы фотогемотерапии.

Дибазол по 0,004 назначают 2-3 раза в день в течение 5 дней.

Инозиплекс (изопринозин) - таблетки по 300 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Препарат стимулирует выработку раннего (альфа-интерферон) и позднего (гамма-интерферон) интерферонов гранулоцитами, нейтрофилами, макрофагами, Т и В-лимфоцитами.

Левамизол (декарис) назначают по 2,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки перорально в течение 5-7 дней.

Тималин - комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах по 10 мг. Вводят внутримышечно по 10-30 мг ежедневно в течение 5-20 дней. При необходимости повторяю курс через 1-6 месяцев.

Человеческий лейкоцитарный интерферон: вводят препарат при распылении через рот и нос по 0,25 мл раствора с интервалом не менее 1-2 ч. Препарат применяют на ранней стадии заболевания.

Лейкинферон - это новый препарат природного интерферона-альфа, отличающийся от всех известных высоким содержанием цитокинов, которые продуцируются лейкоцитами в процессе интерфероногенеза. Наряду с интерфероном-альфа в препарате обнаружены факторы, ингибирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов, усиливающие экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости 1 и 2 классов, а также факторы, усиливающие фагоцитарную и цитолитическую активность макрофагов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Присутствие цитокинов значительно усиливает иммунодулирующую активность препарата. Лейкинферон рекомендуется применять по схеме: 1 ингаляция и 1 внутримышечная инъекция по 10 тыс. МЕ ежедневно три дня подряд.

Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител и анти-стафилотоксина. Назначают по 50 мл (при первом и втором введении) и по 25 мл (при повторных введениях) в виде 5% раствора с интервалами 2-4 дня внутривенно капельно (не более 25 капель/мин). Обладает выраженным антитоксическим действием.

Кагоцел - индуктор интерферона, высокомолекулярное соединение природного происхождения. Выпускается в таблетках по 0,25 г, содержащих 0,7 г кагоцела. Назначается перорально по 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 2-3 недель (ввиду длительной циркуляции интерферона в ответ на введение препарата).

Ларифан - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Представляет собой двуспиральную РНК фаза f2. Выпускается в апмулах по 10 мл лиофилизированного стерильного препарата. Вводится подкожно или внутримышечно по 10 мг 1 раз в 3-4 дня. Курс - 3-5 инъекций. Возможно кратковременное повышение температуры тела. Применяют также аэрозольный способ введения.

При затяжном течении воспалительного процесса в легких целесообразно применять продигиазан внутримышечно или в виде ингаляций, начиная с малых до (0,05-0,1 мл) с последующим их увеличением (до 1,5-2,0 мл) в зависимости от общей реакции после введения препарата с интервалом в 2-3 дня. Курс лечения - до 10 инъекций или ингаляций. Препарат обладает широким механизмом действия - противовоспалительным, десенсибилизирующим, стимулирующим активность интерферона.

С целью повышения иммунобиологической резистентности организма больных осложненным гриппом в период ранней реконвалесценции показано использование фотогемотерапии: аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) или аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК).

Сеансы АУФОК проводятся с использованием ультрафиолетового облучателя МД-73М "Изольда" при полном раскрытии шторки для регулировании площади облучения и оптического фильтра. Облучение можно проводить при скорости перфузии 20 мл/мин из расчета 2 мл на 1 кг веса пациента. Аутокровь облучается дважды, как во время забора, так и во время возврата ее больному. В качестве стабилизатора крови используют раствор глюгицира. Курс состоит из 3-5 сеансов, проводимых через 1 день.

Но АУФОК обладает существенным недостатком - кварцевая кювета, в которой происходит фотомодификация крови, используется многократно, стерилизации ее трудна, а отсюда затруднена профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Этого недостатка лишена методика проведения АЛОК-терапии.

Во время сеанса АЛОК кровь больного облучают низко-интенсивным излучением гелий-неонового лазера ЛГ-79-1 с длиной волны 638 нм,

2

плотностью потока излучения 2-3 мвт/см и площадью облучения 3,6 см. При данном способе фотогемотерапии кровь облучается непосредственно в шланге устройства для переливания крови однократного применения. Курс терапии состоит из 3-5 сеансов.

Механизм действия фотогемотерапии многообразен и сложен. Отмечено дезинтоксикационное действие, снижается интенсивность ПОЛ. Выявлен антигипоксический эффект, уменьшается дыхательная недостаточность. Фототерапия оказывает дезагрегационное действие, улучшает процессы микроциркуляции в легких, повышает активность ингибиторов протеолитических ферментов. Стимулируется неспецифическая резистентность организма, нормализуются показатели клеточного и гуморального иммунитета. Как следствие фототерапии отмечается клинический эффект, сокращение сроков лечения и пребывания больных в стационаре.

В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика основных синдромов у больных тяжелыми формами гриппа и выделение ведущего (или ведущих) синдрома, с одной стороны, а также изучение молекулярных механизмов развития инфекции, с другой, должны являться определяющими факторами в поиске новых подходов к лечению гриппа. Хотя такой подход трудоемок, о представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии гриппа и вирусных ОРЗ, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга.

В настоящее время имеется достаточно обширный арсенал лечебных средств, эффективных при лечении больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Правильный выбор лечебных препаратов, своевременное и комплексное их применение под тщательным врачебным клинико-лабораторным наблюдением, учет характера нарушений важнейших функций жизнеобеспечения организма являются во многом залогом благоприятного исхода болезни.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
ХАЛИТОВ Р.Т.

Начальник Управления
медицинской помощи
населению Минздравмедпрома
России
ДЕМЕНКОВ А.Н.

Приложение 6
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

В комплексном лечении реконвалесцентов предпочтение должно быть отдано противовоспалительной неспецифической терапии, улучшающей микроциркуляцию и вентиляцию легких и уменьшающей местную воспалительную реакция.

Мефенамовая кислота - обладает противовоспалительной и интерфероногенной активностью. По противовоспалительной активности превосходит салицилаты. Назначается по 0,5 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Бутадион - один из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначается по 0,1-0,15 3-4 раза в день в течение 7-10 дней.

Метиндол (индометацин) - активный нестероидный противовоспалительный препарат. Назначается по 0,025 2-33 раза в день в течение 7-10 дней.

Делагил. Назначается по 0,25 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.

Пресоцил - комбинированные таблетки, содержащие 0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона, 0,2 г ацетисалициловой кислоты. Назначается по 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.

Метилурацил. Назначается по 0,5 3-4 раза в день в течение 10-14 дней.

Антибактериальная терапия

Показана реконвалесцентам с остаточной инфильтрацией в паренхиме легких и при осложненных формах пневмонии. Проводится антибиотиками широко спектра действия (преимущественно таблетированными формами) короткими курсами в течение 5-7 дней, В связи с поздними сроками повторных курсов антибиотиков особо следует учитывать чувствительность к ним выделенной из мокроты бактериальной флоры.

Олететрин по 0,25 4 раза в сутки.

Олеандомицин по 0,25 4 раза в сутки.

Левомицитин по 0,5 4 раза в сутки.

Эритромицин по 0,1-0,25 4 раза в сутки.

Средства, улучшающие дренажную функцию бронхов

Группа разнообразных лекарственных средств, среди них следует отметить следующие:

Калия йодид - 3% раствор. Назначается 5-6 раз в день, обильно запивать теплой водой.

Бронхолитин - комбинированный препарат с противокашлевым и бронхорасширяющим действием. Назначается по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Солутан - оказывает бронхолитическое и отхаркивающее действие. Назначается по 10-30 капель 3-4 раза в день.

Десенсибилизирующая терапия

В комплексной терапии реконвалесцентов острой пневмонии, осложняющей течение вирусной инфекции, десенсибилизирующие средства являются одним из звеньев патогенетической терапии.

Назначаются тавегил, глюконат кальция, диазолин в среднетерапевтических дозах. Использование димедрола не показано.

Общеукрепляющая терапия

Значительное угнетение защитно-приспособительных механизмов, нарушение метаболических процессов у части больных требует включения в комплексную терапию витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. В лечении применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин А, алоэ.

Препараты назначают парентерально в среднетерапевтических дозах.

Препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма

Нарушение иммунологической реактивности организма - одна из ведущих причин затяжного разрешения воспалительного процесса в легких. Нормализация иммунных механизмов защиты играет важную роль в лечении больных. Различные иммуномодуляторы по разному влияют на субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Из назначение требует тщательного иммунологического обследования больного и должно осуществляться под контролем иммунологических показателей. Препараты этой группы в сочетании с неспецифическими противовоспалительными средствами, а по показаниям - и с антибиотиками, дают выраженную положительную динамику воспалительного процесса в организме. Рекомендуется назначение в периоде реконвалесценции следующих иммуномодуляторов:

Левамизол. Назначают по 150 мг внутрь в течение 5 дней, при необходимости курс повторяют.

Пирогенал - иммуномодулятор бактериальной природы. Назначают в возрастной дозе 50, 100, 150, 200 МПД под кожу через день.

Тактивин - препарат тимуса, направленно воздействует на иммунную систему, восстанавливает исходный иммунный статус организма. Назначают по 1 мл подкожно на ночь 1 раз в сутки в течение 5-12 дней.

Экстракт элеутерококка жидкий. Назначают по 20-25 капель 3 раза в день до еды. Курс лечения - 25-30 дней.

Настойка лимонника. Назначают по 20-25 капель 3 раза в день до еды. Курс лечения 25-30 дней.

Настойка женьшеня. Назначают внутрь до еды по 15-25 капель 3 раза в день.

Иглоукалывание

Рефлекторно-пунктурная терапия целесообразна при пневмонии в фазе разрешения, особенно в сочетании с астеническим синдромом, так как способствует устранению кортико-висцеральных нарушений, возникающих в процессе заболевания. Исчезновение вегетативно-соматических нарушение при иглорефлексотерапии у больных затяжной пневмонией способствует повышению компенсаторно-приспособительных возможностей организма и ведет к более быстрой ликвидации воспалительного процесса в легочной паренхиме, устранению бронхоспазма, нормализации мукоцилиарного аппарата. Наиболее эффектно иглоукалывание у больных затяжной пневмонией в периоде реконвалесценции, при переходе на немедикаментозные методы лечения. Рефлекторно-пунктурная терапия, как правило, применяется в комплексе с другими методами неспецифического воздействия на организм больного.

Ультрафиолетовое облучение крови

В комплексной терапии реконвалесцентов показано ультрафиолетовое облучение крови как методом стимуляции клеточного звена иммунитета. После начала УФО у больных с сохраняющимися остаточными изменениями улучшается общее состояние и аппетит, уменьшается слабость, исчезают вегето-сосудистые нарушения. Повторные сеансы сопровождаются дальнейшим улучшением клинических показателей и активизацией больных, нормализацией иммунологических и гематологических показателей, улучшением насыщения крови кислородом, что ведет к усилению окислительно-восстановительных процессов. УФО рекомендуется в количестве 3-5 сеансов.

Фитотерапия

Астения и бронхит - наиболее часто встречающиеся остаточные проявления острых пневмоний, осложняющих течение гриппа и ОРЗ. Лечение фитопрепаратами этих состояний является дополнительным методом к другим видам терапии.

В клиническом течении бронхита преобладающим симптомом является кашель. Успокаивают кашель и вызывает разжижение густой

мокроты следующие сборы: Настой из сбора, включающего корень солодки (Rad. Gycyrrhizae 40,0), липовый цвет (Flor. T1l1ae 50,0). Принимать по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой сосновых почек (Garma P1n1 10,0:200,0). Принимать по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой из сбора, включающего:

- алтей лекарственный /корень/ (Rad. Altaeae 40,0);

- мать-и-мачеха обыкновенная /листья/ (Fol. Farfarae 40,0);

- душица обыкновенная /трава/ (Herb. Orlgal 20,0).

Принимать в виде теплого настоя по 1/2 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой из сбора, включающего:

- алтей лекарственный /корень/ (Rad. Altaeae 20,0);

- солодка голая /корень/ (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- анис обыкновенный /плоды/ (Frucr. Anisi 20,0);

- шалфей лекарственный /листья/ (Fol. Salviae 20,0);

- сосна обыкновенная /почки/ (Gammae P1n1 20,0).

Принимать по 1/4 стакана настоя 3-4 раза в день.

При бронхосмазме рекомендуются следующие сборы:

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- плоды аниса (Fruct. Anisi 20,0);

- листья шалфея (Fol. Salviae 20,0);

- сосновые почки (Gammae P1n1 20,0).

Настой принимать после еды по 1/3 стакана каждый 4-5 часов. На ночь - 1/2 стакана.

- листья подорожника (Fol. Plantaginis 20,0);

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 20,0).

Настой принимать в теплом виде по 1/4 стакана 4-6 раз в день до еды.

Положительное влияние при астенических состояниях оказывают следующие сборы:

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0);

- корень одуванчика (Rad. Taraxaei 15,0);

- корень марены красильной (Rad. Rubiae tinctoriae 30,0);

Принимать настой утром и вечером по 1 стакану.

- кора крушины (Cort. Rrangulae 10,0);

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0);

- трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 40,0).

Два стакана отвара принимать в течение дня. Курс лечения 4-6 недель.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапию назначают с учетом сохраняющихся симптомов заболевания, сопутствующих болезней, возраста больных.

Используют аэрозоли для отхаркивания, снятия бронхоспазма, уменьшения вязкости мокроты. Назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (дезоксирибонуклеаза, трипсин, химиотрипсин), бронхолитическими препаратами (эуфиллин, эфедрин), медовоборжомной смесью, чесночными вытяжками. Не рекомендуется применение антибиотиков и сульфамидных препаратов в ингаляциях.

Применяют общее облучение УФ лучами, электрофорез с гепарином, кальцием, аскорбиновой кислотой, йодом. Физиотерапию и аэрозольтерапию сочетают с массажем грудной клетки и ЛФК.

Объективными признаками улучшения состояния по окончании курса реабилитации являются исчезновение клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания, нормализация функциональных и иммунологических показателей.

При реабилитации больных в поликлинике используются те же виды терапии и методы лечения, но в меньшем объеме во время пребывания больного на больничном месте, длительность которого в каждом конкретном случае индивидуальна. Подобный комплекс реабилитационных мероприятий может быть проведен в профилактории по месту работы больного.

По опыту работу диспансерного кабинета НИИ гриппа РАМН больные, направленные на реабилитацию в реабилитационное пульмонологическое отделение, отличались большей выраженностью остаточных изменений, чем прошедшие реабилитацию в условиях поликлиники, однако сроки исчезновения этих изменений были примерно одинаковыми в обеих группах.

После реабилитации больных благотворное влияние на исход заболевания оказывает санаторное лечение в местных санаториях или на климатических курорта Крыма и Кавказа, способствующие повышению сопротивляемости и закаливанию организма благодаря правильному режиму, рациональному питанию, климатолечению, лечебной физкультуре.

Все больные, перенесшие грипп или другие ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, независимо от места проведения реабилитации подлежат диспансерному наблюдению в поликлиниках до 1 года, а в некоторых случаях - и более.

С целью изучения ближайших и отдаленных исходов после перенесенного заболевания, а также разработки в необходимых случаях дополнительных рекомендаций по восстановительной терапии наблюдавшихся больных разработана специальная карта диспансерного наблюдения. В карту переносятся необходимые для дальнейшего анализа сведения из историй болезни. Карта состоит из трех основных разделов: паспортной части, клинической и лабораторной. Паспортная часть содержит сведения о диагнозе поступления и выписки, сроках заболевания и наблюдения за больными, условиях труда и быта, аллергологических особенностях, вредных привычках, прививках, перенесенных заболеваниях. Клиническая часть карты отражает состояние больного за весь период заболевания и последующего наблюдения. В этом разделе карты представлена вся клиника: характер и длительность лихорадки, степень выраженности катарального и интоксикационного синдрома, физикальных изменений в легких, а также проводимое лечение. Лабораторная часть карты представляет сведения о рентгенологических, бактериологических, серологических и функциональных методах исследования в динамике. Кроме того, карта содержит раздел рекомендаций.

Все реконвалесценты гриппа и ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, при выписке из стационара и в сроки через 1-3, 6 и 12 месяцев после выписки (а в дальнейшем через 2-5 лет) должны проходить повторное клинико-рентгенологическое, гематологическое, спирографическое и электрокардиографическое обследование. Сравнение полученных при диспансеризации показателей с данными при выписке позволяет судить о динамике восстановительных процессов, эффективности поводимого лечения. В случае ухудшения состояния, выявления нового заболевания, наличия длительно сохраняющихся остаточных явлений, больные направляются в поликлиники на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями. В отдельных случаях возможна повторная госпитализация.

К моменту выписки больных из стационара выздоровление наступает лишь у 13,3%, а у остальных сохраняются остаточные клинические (63,3$), рентгенологические (80,6%), гематологические (69,8%) и спирографические (43,8%) изменения.

Через 1-3 месяца после выписки из стационара и проведенной реабилитации (независимо от места ее проведения) полное выздоровление наступает только у 1/3 реконвалесцентов, а остальные нуждаются в дальнейшем диспансерном наблюдении. Дальнейшее диспансерное наблюдение показало, что через 6 мес. полное выздоровление наступает у 65,3% реконвалесцентов, а через 12 мес. - у подавляющего большинства (84,6%). Наблюдение за реконвалесцентами в течение года позволяет выделить группу больных (примерно 16%) с неблагоприятным исходом заболевания:

- развитие хронического бронхита;

- формирование выраженного пневмосклероза в месте перенесенной пневмонии;

- ухудшение течения хронических заболеваний легких;

- возникновение повторных пневмоний и частых ОРЗ;

- длительное сохранение иммунологических сдвигов (вторичный иммунодефицит);

- выявление единичных случаев новообразований в легких.

Такие больные направляются на консультацию к фтизиатру, онкологу и другим специалистам, по показаниям проводится бронхологическое обследование.

Все больные с неблагоприятным исходом заболевания требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. В комплекс диспансерного обследования больных включается изучение иммунологического статуса с целью выявления нарушения иммунитета и его коррекции (клеточный иммунитет, фагоцитоз, местный иммунитет).

Для всех диспансеризуемых больных важное значение имеет разъяснение о вреде курения, необходимости правильной организации труда, здоровом образе жизни. Больным же с неблагоприятным исходом заболевания противопоказан контакт с химическими веществами, работа в запыленном помещении, при неблагоприятных метеорологических условиях (сквозняки, резкая смена температур и пр.).

Таким образом, диспансеризация больных гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, - это активный метод динамического наблюдения за реконвалесцентами данной группы больных, основной своей целью предусматривающий проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение перехода острой патологии в хроническую, что в целом способствует снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И.ХАЛИТОВ

Начальник Управления
медицинской помощи
населению Минздравмедпрома
России
А.Н.ДЕМЕНКОВ

Приложение 7
к приказу Минздравмедпрома
и Госкомсанэпиднадзора РФ
от 19 апреля 1995 г. N 101/46

При анализе летальных случаев от ОРЗ на дому или в первые сутки в стационаре выявлено, что основной их причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, его неблагоприятного преморбидного фона и, соответственно, проведение несвоевременной и неадекватной терапии, а в ряде случаев - поздняя госпитализация.

Основной принцип терапии - раннее ее проведение с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести заболевания, локализации процессов, наличия осложнений. В плане лечения должны иметь место не только лечебные, но и общие мероприятия: изоляция, охранительный режим, аэрация помещения, его влажная уборка, меры предохранения от возможной суперинфекции. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами, с назначением достаточного количества жидкости (минеральная вода, соки, морсы, отвары трав, шиповника).

Терапия при гриппе и ОРЗ основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.