| Наименование показателя | Код строки | За отчетный период | За аналогичный период прошлого года |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| I. Страхование жизни | | | |
| Страховые взносы (премии): | | | |
| всего | 010 | 810 000 | |
| по рискам, переданным в перестрахование | 011 | 25 400 | |
| страховые взносы (премии) - нетто перестрахование (стр. (010 - 011)) (+ или -) | 012 | 784 600 | |
| Доходы по инвестициям: | | | |
| всего | 020 | 1 037 000 | |
| в том числе: | | | |
| доходы от участия в других организациях | 021 | 60 000 | |
| проценты к получению | 022 | 350 000 | |
| доходы от земельных участков, зданий и других объектов недвижимости | 023 | 45 000 | |
| доходы от реализации инвестиций | 024 | 482 000 | |
| прочие доходы от инвестиций | 025 | 100 000 | |
| Расходы по инвестициям: | | | |
| всего | 030 | 476 400 | |
| в том числе: | | | |
| расходы по реализации инвестиций | 031 | 475 000 | |
| прочие расходы по инвестициям | 032 | 1 400 | |
| Оплаченные убытки (страховые выплаты): | | | |
| всего | 040 | 941 500 | |
| доля перестраховщиков | 041 | 45 000 | |
| оплаченные убытки - нетто | 042 | 896 500 | |
| перестрахование (стр. 040 - стр. 041) | | | |
| Изменение резерва по страхованию жизни | | | |
| всего (+ или -) | 050 | 150 000 | |
| доли перестраховщиков (+ или -) | 051 | -5 000 | |
| изменение резерва по страхованию жизни - нетто перестрахование (стр. 050 - стр. 051) (+ или -) | 052 | 155 000 | |
| Операционные расходы | | | |
| затраты по заключению договора страхования | 060 | 60 000 | |
| административные расходы | 061 | 697 200 | |
| комиссионное вознаграждение и тантьемы по рискам, переданным в перестрахование | 065 | 15 200 | |
| операционные расходы - нетто перестрахование (строки (060 + 061 - 065)) (+ или -) | 066 | 742 000 | |
| Результат от операций по страхованию жизни (строки 012 + 020 - 030 - 042 + 052 - 066) | 070 | -138 300 | |
| II. Страхование иное, чем страхование жизни | | | |
| Страховые взносы (премии) | | | |
| всего | 080 | 1 200 000 | |
| по рискам, переданным в перестрахование | 081 | 20 500 | |
| страховые взносы (премии) - нетто страхование (стр. (080 - 081)) (+ или -) | 082 | 1 179 500 | |
| Изменение резерва незаработанной премии | | | |
| всего (+ или -) | 085 | -45 000 | |
| доли перестраховщиков (+ или -) | 086 | 40 000 | |
| изменение резерва незаработанной премии - нетто перестрахование (итог строк 085 и 086) (+ или -) | 087 | -5 000 | |
| Состоявшиеся убытки: оплаченные убытки (страховые выплаты) | | | |
| всего | 100 | 450 700 | |
| доля перестраховщиков | 101 | 45 000 | |
| оплаченные убытки - нетто перестрахование (строки 100 - 101) | 102 | 405 700 | |
| Изменение резервов убытков | | | |
| всего (+ или -) | 110 | 365 000 | |
| доли перестраховщиков (+ или -) | 111 | -25 000 | |
| изменение резервов убытков - нетто перестрахование (строки 110 - 111) (+ или -) | 112 | 390 000 | |
| Состоявшиеся убытки - нетто перестрахование (стр. 102 - стр. 112) (+ или -) | 113 | 15 700 | |
| Изменение других технических резервов (+ или -) | 130 | 45 000 | |
| Отчисление в резерв предупредительных мероприятий | 140 | 150 000 | |
| Отчисления в фонды пожарной безопасности | 141 | 254 000 | |
| Операционные расходы: затраты по заключению договоров страхования | 150 | 128 000 | |
| административные расходы | 151 | 789 600 | |
| комиссионное вознаграждение и тантьемы по рискам, переданным в перестрахование | 155 | 42 500 | |
| операционные расходы - нетто перестрахование (строки (150 + 151 - 155)) (+ или -) | 156 | 875 100 | |
| Результат от операций по видам страхования иным, чем страхование жизни (строки 082 + 087 - 113 + 130 - 140 - 141 - 156) (+ или -) | 160 | -75 300 | |
| III. Прочие доходы или расходы, не отнесенные в разделы I и II | | | |
| Доходы по инвестициям: | | | |
| всего | 170 | 1 510 800 | |
| в том числе: | | | |
| доходы от участия в других организациях | 171 | 78 000 | |
| проценты к получению | 172 | 490 200 | |
| доходы от земельных участков, зданий и других объектов недвижимости | 173 | 150 000 | |
| Расходы по инвестициям: | | | |
| всего | 180 | 684 000 | |
| в том числе: | | | |
| расходы по реализации инвестиций | 181 | 671 300 | |
| прочие расходы по инвестициям | 182 | 12 700 | |
| Управленческие расходы (расходы на ведение дела, кроме сумм, приведенных по строкам 060, 061, 150 и 151) | 190 | 490 900 | |
| Прочие доходы | 200 | 7 800 | |
| Проценты к уплате | 210 | 78 200 | |
| Прочие расходы | 220 | 24 800 | |
| Прибыль (убыток) от страховой и финансово - хозяйственной деятельности (стр. 070 + 160 + 170 - 180 - 190 + 200 - 210 - 220) (+ или -) | 240 | 27 100 | |
| Прочие доходы, кроме сумм, приведенных по строке 200 | 250 | 700 | |
| Прочие расходы, кроме сумм, приведенных по строкам 210 и 220 | 260 | 16 900 | |
| Прибыль (убыток) отчетного периода (строки 240 + 250 - 260) | 270 | 10 900 | |
| Налог на прибыль | 280 | 7 231 | |
| Отвлеченные средства | 290 | 200 | |
| Нераспределенная прибыль (убытки) отчетного периода (строки 270 - 280 - 290) (+ или -) | 300 | 3 469 | |