Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 14.07.2004 N 440 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

__________________________________________________________________\r\n           (наименование военно-врачебной комиссии)\r\n \r\n                             АКТ N __\r\n                МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ\r\n \r\n                      I. Паспортная часть\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________\r\n2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________\r\n4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная\r\nспециальность ____________________________________________________\r\n5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________\r\n                                                   (месяц, год)\r\nпо ________________\r\n     (месяц, год)\r\n6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________\r\n                           (месяц, год)          (месяц, год)\r\nпричина увольнения _______________________________________________\r\n7. Специальное или воинское звание _______________________________\r\nМесто службы и должность _________________________________________\r\n8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________\r\n9. Когда и где лечился ___________________________________________\r\n10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________\r\n                              (да, нет)\r\nс _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________\r\n11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,\r\nВВК) ____________, в каком году __________, где __________________\r\n      (да, нет)\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________\r\n                                                        (годным,\r\n                                                       не годным)\r\n13. Домашний адрес и телефон _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n14. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для\r\nвоеннообязанных),  паспорт  и   имеющиеся   у   меня   медицинские\r\nдокументы. Согласен на освидетельствование психиатром.\r\n    Правильность   всех  сообщенных  мною   сведений   подтверждаю\r\nсобственной подписью.\r\n \r\n_____________________ "__" _______________________________ 200_ г.\r\n     (подпись)\r\n \r\nПроверил секретарь ВВК ___________________________________________\r\n                             (подпись, фамилия, инициалы)\r\n \r\n                  II. Медицинская часть акта\r\n \r\n15. Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной  службе  и\r\nкатегории предназначения _________________________________________\r\n                              (дата выдачи, кем выдан; дата\r\n__________________________________________________________________\r\n  заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории\r\n__________________________________________________________________\r\n      годности к военной службе: статья Расписания болезней,\r\n__________________________________________________________________\r\n действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения\r\n   о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)\r\n16. Жалобы _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17. Анамнез\r\n17.1. Какие перенес болезни и где лечился  (инфекционные  болезни,\r\nтуберкулез,   психические   заболевания,   венерические   болезни,\r\nревматизм и др.) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНаследственность _________________________________________________\r\n                           (отягощена, не отягощена)\r\nСведения    о  непереносимости    (повышенной    чувствительности)\r\nмедикаментозных      средств         и        других       веществ\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17.2. Были ли случаи потери сознания,  припадки,  обмороки и когда\r\n__________________________________________________________________\r\n17.3. Увечья (ранения, травмы,  контузии),  операции.   Дата,  при\r\nкаких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________\r\n__________________________________________________________________\r\n17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________\r\n                                                (пьет редко или\r\n__________________________________________________________________\r\n             часто, допьяна, опохмеляется и прочее)\r\n17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________\r\n                                             (лицам, уволенным из\r\n__________________________________________________________________\r\n   Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать\r\n__________________________________________________________________\r\n    диагноз и заключение о категории годности к военной службе,\r\n__________________________________________________________________\r\n   статью и графу Расписания болезней, действовавшего на период\r\n__________________________________________________________________\r\n     увольнения, приказ и заключение о причинной связи увечья\r\n          (ранения, травмы, контузии) или заболевания)\r\n \r\n18. Данные объективного исследования\r\n \r\n18.1. Антропометрические данные:\r\nРост ______ см. Масса тела _____ кг\r\nОкружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см\r\nДинамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая _____\r\n \r\n18.2. Хирург\r\nОбщее физическое развитие ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКожа и видимые слизистые _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЛимфатические узлы _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМышечная система _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКостная система и суставы ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПериферические сосуды ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nМочеполовая система ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nАнус и прямая кишка ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n18.3. Терапевт\r\nПитание __________________________________________________________\r\nКожные покровы ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВидимые слизистые ________________________________________________\r\nЭндокринная система ______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\nтоны: ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n 

Функциональная 
проба 

В 
покое 
сидя 

После 
физической 
нагрузки 
- 15 приседаний 

Через 2 минуты 
после физической 
нагрузки 

Пульс 

(частота в минуту, характер) 

Артериальное 
давление 

\r\nОрганы дыхания ___________________________________________________\r\n                  (указать число дыханий в 1 минуту, характер\r\n                                   дыхания)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОрганы пищеварения _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПечень ___________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСелезенка ________________________________________________________\r\nПочки ____________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n18.4. Невролог\r\nЧерепно-мозговые нервы ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДвигательная сфера _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРефлексы _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧувствительность _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВегетативная нервная система _____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n18.5. Психиатр\r\nВосприятие _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнтеллектуально-мнестическая сфера _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭмоционально-волевая сфера _______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n18.6. Офтальмолог\r\nЦветоощущение ____________________________________________________\r\n 

Правый глаз 

Левый глаз 

Острота зрения без коррекции 

Острота зрения с коррекцией 

Рефракция скиаскопически 

Бинокулярное зрение 

Ближайшая точка ясного зрения 

Слезные пути 

Веки и конъюнктивы 

Положение и подвижность глазных яблок 

Зрачки и их реакция 

Оптические среды 

Глазное дно 

\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n \r\n18.7. Оториноларинголог\r\nРечь _____________________________________________________________\r\n 

Справа         

Слева         

Носовое дыхание            

Обоняние 

Шепотная речь  

Барофункция уха           

 \r\nФункция вестибулярного аппарата __________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n18.8. Стоматолог \r\nПрикус ___________________________________________________________\r\nСлизистая полости рта ____________________________________________\r\nЗубы _____________________________________________________________\r\nДесны ____________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n18.9. Дерматовенеролог \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n18.10. Гинеколог \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________\r\n19. Данные         рентгенологического       (флюорографического),\r\nлабораторного и других  исследований,  а  также  заключения врачей\r\nдругих  специальностей \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                     III. Заключение ВВК \r\n \r\nа) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,  травмы,  контузии),\r\nзаболевания ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nб) категория  годности   к  службе  (военной  службе),  годности к\r\nслужбе  в  должности   (по военно-учетной  специальности)  и др.:\r\nНа основании статьи _____ графы _____ расписания болезней  (и ТДТ)\r\n(приложения   к   Положению    о   военно-врачебной    экспертизе,\r\nутвержденному  Постановлением Правительства  Российской  Федерации\r\nот  25  февраля  2003  г.  N 123)  (приложение N 1  к  Инструкции,\r\nутвержденной  Приказом МВД России  от  14  июля  2004  г. N 440) -\r\nненужное зачеркнуть \r\n__________________________________________________________________\r\n                (указать заключение комиссии) \r\n   В  сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)\r\n__________________________________________________________________\r\n    (указать при необходимости, сколько сопровождающих, \r\n           вид транспорта и порядок проезда) \r\n   Примечание ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                       Председатель ВВК   ________________________\r\n                                             (подпись, фамилия, \r\n                                                  инициалы) \r\n \r\n                       Врачи-специалисты: ________________________\r\nМ.П.                                         (подпись, фамилия, \r\n                                                  инициалы)   \r\n                                          ________________________\r\n                                             (подпись, фамилия, \r\n                                                  инициалы) \r\n                                          ________________________\r\n                                             (подпись, фамилия, \r\n                                                  инициалы) \r\n"__" ____________ 200_ г.                 ________________________\r\n                                             подпись, фамилия, \r\n                                                 инициалы) \r\n \r\n \r\n

Приложение N 4
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации