Законодательная база Российской Федерации

ПРИКАЗ МВД РФ от 14.07.2004 N 440 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Угловой штамп \r\nмедицинского учреждения \r\n (военно-врачебной \r\n комиссии) \r\n \r\n СПРАВКА \r\n О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, \r\n ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО \r\n С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ \r\n \r\nФамилия ______________________ Имя _______________________________\r\nОтчество _________________________________________________________\r\nГод рождения ________ Специальное или воинское звание ____________\r\n__________________________________________________________________\r\nЧлен семьи лица начальствующего состава, военнослужащего,\r\nпроходящего военную службу по контракту\r\n__________________________________________________________________\r\n (нужное записать) \r\nМесто службы (работы) ____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЖалобы: __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nКраткий анамнез __________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПеренесенные заболевания и травмы ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПротивопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,\r\nне имеет): _______________________________________________________\r\n (нужное записать) \r\nРезультаты исследований: \r\nЛабораторных _____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nРентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ______\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЭлектрофизиологических ___________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИнструментальных и других ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГруппа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего\r\nсостава и военнослужащих) ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение врачей-специалистов \r\n \r\nХирург: __________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nТерапевт: ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nНевролог: \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nПсихиатр: \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (в соответствии со справками психоневрологического и \r\n наркологического диспансеров) \r\nОкулист: \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОтоларинголог: \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДерматовенеролог: \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nСтоматолог: \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nГинеколог (указать состояние молочных желез): ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nВрачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nДиагноз (по-русски): _____________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nЗаключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность\r\nкомиссии) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Председатель комиссии _____________________\r\n (специальное или \r\nМ.П. воинское звание, \r\n подпись, фамилия, \r\n инициалы) \r\n \r\n Секретарь _____________________\r\n (специальное или \r\n воинское звание, \r\n подпись, фамилия, \r\n инициалы) \r\n"__" ___________ 200_ г. \r\n \r\nПочтовый адрес комиссии __________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии \r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n

Приложение N 13
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации