ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (ред. от 31.12.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (Разделы 1.1 - 1.2)

Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)

Фамилия, имя отчество

Постоянное место жительства (для приезжих, также адрес временного местожительства) N телефона

Каким учреждением направлена или кем доставлена

Диагноз при поступлении

Отделение в которое направлена

Приказ

(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)

: Разделы 1.3 - 1.6 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:

Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (приложение к приказу).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного управления:

1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную приказом.

1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.

1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.

1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82 г.

1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.

2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:

2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.

2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов министерствам здравоохранения союзных республик.

2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.

3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.

4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.

5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.

6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 1.10.80 г.

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.

Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

Приложения

Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030

ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

ФОРМА N 001/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 001/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "..." _________ 19 г.		Окончен "..." _________ 19

		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц

N п/п	Поступление		Фамилия, И., О.	Дата рождения	Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона	Каким учреждением был направлен или доставлен	Отделение, в которое помещен больной
N п/п	дата	час	Фамилия, И., О.	Дата рождения		Каким учреждением был направлен или доставлен	Отделение, в которое помещен больной
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

Ф. N 001/у

продолжение

N карты стационарного больного (истории родов)	Диагноз направившего учреждения	Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен)	Отметка о сообщении родственникам или учреждению	Если не был госпитализирован		Примечание
N карты стационарного больного (истории родов)	Диагноз направившего учреждения		Отметка о сообщении родственникам или учреждению	указать причину и принятые меры	отказ в приеме первичный, повторный (вписать)	Примечание
9	10	11	12	13	14	15

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 002/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 002/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц
Начат "..." _________ 19 г.		Окончен "..." _________ 19

		Для типографии при изготовлении документа формат А4

форма N 002/у

и т.д. до конца страницы

продолжение

Дата родов		Сведения о родившихся			Заключительный диагноз	Исход: выписана, переведена (куда), умерла (вписать и указать дату)		Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти
число месяц	час мин.	пол	масса (вес)	живой, мертвый (вписать)
число месяц	час мин.	пол	масса (вес)	живой, мертвый (вписать)		родильница	беременная
8	9	10	11	12	13	14	15	16

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 003/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР форма N 003/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____\r\n стационарного больного\r\n \r\n Дата и время поступления _____________________________________\r\n Дата и время выписки _________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Отделение ____________________ палата N ______________________\r\n Переведен в отделение ________________________________________\r\n Проведено койко-дней _________________________________________\r\n Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти\r\n (подчеркнуть)\r\n Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________\r\n Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________\r\n ______________________________________________________________\r\n название препарата, характер побочного действия\r\n ______________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n ________________________________________ 2. Пол ______________\r\n 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,\r\n до 1 месяца - дней\r\n 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____\r\n ______________________________________________________________\r\n вписать адрес, указав для приезжих - область, район,\r\n ______________________________________________________________\r\n населенный пункт, адрес родственников и N телефона\r\n 5. Место работы, профессия или должность _____________________\r\n ______________________________________________________________\r\n для учащихся - место учебы; для детей - название детского\r\n ______________________________________________________________\r\n учреждения, школы; для инвалидов - род и группа\r\n ______________________________________________________________\r\n инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть\r\n 6. Кем направлен больной _____________________________________\r\n название лечебного учреждения\r\n 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет\r\n через _________ часов после начала заболевания, получения\r\n травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).\r\n 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 9. Диагноз при поступлении ___________________________________\r\n Диагноз клинический ¦ Дата установления\r\n _______________________________________¦______________________\r\n _______________________________________¦______________________\r\n _______________________________________¦______________________\r\n _______________________________________¦______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 003/у\r\n \r\n 11. Диагноз заключительный клинический\r\n а) основной: _________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n б) осложнение основного: _____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n в) сопутствующий: ____________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного\r\n заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.\r\n 13. Хирургические операции, методы обезболивания и\r\n послеоперационные осложнения.\r\n

`Название операции`	`Дата, час`	`Метод обезболивания`	`Осложнения`
`1.`
`2.`
`3.`

Оперировал ____________\r\n 14. Другие виды лечения ______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (указать)\r\n для больных злокачественными новообразованиями - 1.\r\n Специальное лечение; хирургическое (дистанционная\r\n гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная\r\n и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и\r\n глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и\r\n гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и\r\n сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными\r\n препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.\r\n 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности\r\n N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________\r\n N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________\r\n 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с\r\n улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое\r\n учреждение ___________________________________________________\r\n название лечебного учреждения\r\n Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель\r\n беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,\r\n родильница.\r\n 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,\r\n временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным\r\n заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)\r\n 18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 19. Особые отметки ___________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач Зав. отделением\r\n _________________________ ______________________________\r\n подпись подпись\r\n \r\n стр. 3 ф. N 003/у\r\n \r\n ЗАПИСЬ ВРАЧА\r\n приемного покоя\r\n \r\n стр. 4 ф. N 003/у\r\n \r\n ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,\r\n патология, предполагаемый диагноз, план обследования\r\n \r\n стр. 5 ф. N 003/у

`Даты`	`ДНЕВНИК`

\r\n стр. 6 ф. N 003/у\r\n \r\n Карта N _______________ ______________________________\r\n Ф., И., О. больного, N палаты\r\n \r\n ЭПИКРИЗ\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Подпись врача ______________________\r\n \r\n стр. 7 ф. N 003/у\r\n \r\n Патологическое (гистологическое) заключение\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Патоморфологический диагноз\r\n а) основной: _________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n б) осложнение основного: _____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n в) сопутствующий: ____________________________________________\r\n \r\n Подпись врача _____________________\r\n \r\n

ФОРМА N 003-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 003-1/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ\r\n \r\n 1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях\r\n прерывания беременности, кроме абортов по медицинским\r\n показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В\r\n этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная\r\n форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или\r\n после операции аборта, требующих пребывания женщины в\r\n стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном\r\n листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).\r\n 2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы\r\n путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и\r\n вписывания недостающего.\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n \r\n Группа крови _________________ Резус-фактор _______________\r\n Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______\r\n Поступила по направлению __________________________________\r\n (название лечебного учреждения)\r\n Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________\r\n Дата поступления _______________ Дата выписки _______________\r\n (число, месяц, год)\r\n Проведено койко-дней _________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Возраст ..... лет, семейное положение: в браке\r\n зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.\r\n Место жительства: область, край, АССР ________________________\r\n район ______________________ город (село) ____________________\r\n улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________\r\n Место работы _________________________________________________\r\n (для учащихся - название учебного заведения)\r\n должность ____________________________________________________\r\n Диагноз при поступлении: основной ____________________________\r\n сопутствующий ________________________________________________\r\n \r\n Подпись акушерки __________________\r\n Подпись врача _________________\r\n \r\n Диагноз клинический __________________________________________\r\n Диагноз при выписке: основной ________________________________\r\n сопутствующий ________________________________________________\r\n Название операции, дата ______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Осложнения ___________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n стр. 2 ф. N 003-1/у\r\n \r\n Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней\r\n через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,\r\n безболезненные.\r\n Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________\r\n Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:\r\n да, нет, каким способом ______________________________________\r\n Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся\r\n родами _____________________ абортами ________________________\r\n Последняя беременность была в 19.... г. _____________ (месяц).\r\n Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом\r\n артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,\r\n самопроизвольным выкидышем.\r\n Были ли осложнения в родах ___________________________________\r\n после родов ________________ после абортов ___________________\r\n ______________________________________ (указать какие и годы).\r\n Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,\r\n гинекологические заболевания _________________________________\r\n Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)\r\n Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные\r\n условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная\r\n необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,\r\n недостающее вписать) _________________________________________\r\n ¦Т град. тела ______ общее состояние __________\r\n Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска\r\n при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________\r\n ¦артериальное давление ________________________\r\n ¦сердце (тоны) ________________________________\r\n Органы дыхания _______________________________________________\r\n Органы пищеварения ___________________________________________\r\n Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________\r\n Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,\r\n исследование ¦влагалище узкое, свободное.\r\n ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.\r\n Слизистая влагалища и шейка чистая\r\n На шейки матки имеется эрозия размером _______________________\r\n Наружный зев закрыт, открыт\r\n Тело матки в положении _______________________________________\r\n увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,\r\n подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.\r\n Левые придатки без особенностей ______________________________\r\n Правые придатки без особенностей _____________________________\r\n Своды свободны _______________________________________________\r\n Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,\r\n обильные _____________________________________________________\r\n Диагноз: беременность ________________________________ недель.\r\n \r\n Врач _________________\r\n \r\n стр. 3 ф. N 003-1/е\r\n \r\n операция ¦\r\n прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.\r\n беременности ¦ Метод обезболивания __________________________\r\n После соответствующей обработки наружных половых органов,\r\n влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.\r\n Длина матки по зонду _________ см.\r\n Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______\r\n легко, вибродилятатором легко ________________________________\r\n Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,\r\n вакуумэкскохлеатором.\r\n Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.\r\n Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.\r\n Шейка матки обработана йодом.\r\n \r\n Назначение ___________________________________________________\r\n Подпись хирурга\r\n \r\n Послеоперационный период\r\n

`Дата`	`Первые сутки`	`Назначения`
`Т град. У Т град. В Пульс АД`	`Жалобы ____________________________ Общее состояние ___________________ Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные Стул _____ мочеиспускание _________ Врач _______________`
`Дата`	`Вторые сутки`	`Назначения`
`Т град. У Т град. В Пульс АД`	`Жалобы ____________________________ Общее состояние ___________________ Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные Стул _____ мочеиспускание _________ Врач _______________`
`Дата`	`Третьи сутки`	`Назначения`
`Т град. У Т град. В Пульс АД`	`Жалобы ____________________________ Общее состояние ___________________ Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, мягкий, напряженный Выделения: кровянистые, серозные, обильные, умеренные, незначительные Стул _____ мочеиспускание _________ Врач _______________`

\r\n "..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном\r\n состоянии _________________________\r\n Переведена в ______________________\r\n Рекомендовано ________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Справку получила _____________________________________________\r\n Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________\r\n серия ____________________ получила __________________________\r\n \r\n Врач _______________ Зав. отделением ______________\r\n \r\n

ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ

Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 096/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ИСТОРИЯ РОДОВ N ________\r\n \r\n Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.\r\n Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г. час. мин. Выбыла "..." ______ 19.. г. Проведено койко-дней ______ Палата N __________________

Группа крови ____ Гемоглобин ___ Резус-принадлежность ___________ Титр антител ___________________ Аллергические реакции __________ RW-отр. ________________________ Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________\r\n Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______\r\n Адрес ________________________________________________________\r\n _____________________________________________ телефон ________\r\n \r\n Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,\r\n одинокая (подчеркнуть)\r\n Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.\r\n Сколько раз _______ Наименование консультации ________________\r\n Диагноз при поступлении ______________________________________\r\n Диагноз клинический __________________________________________\r\n Диагноз заключительный _______________________________________\r\n Осложнения в родах, после родов ______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Название операций и пособий __________________________________\r\n Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время\r\n родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ Которая беременность __ роды ___ Последняя менструация __________ Первое шевеление плода _________ D. Sp _______ D. Cr _________ D. Tr _______________________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ T. vera ________________________ Окружность живота см. __________ Высота дна матки см. ___________ Положение плода, позиция и вид _ ________________________________ Сердцебиение плода, место, число ударов _________________________ Предлежащая часть ______________ Где находится __________________ Родовая деятельность ___________ Предполагаемый вес плода _______ Врач ___________________________ Акушерка _______________________

Течение родов Схватки начались ___________ Воды отошли ________________ Качество и количество вод __ Полное открытие ____________ Начало потуг _______________ Ребенок родился ____________ Первый _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см. Второй _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см.

\r\n Стр. 2 ф. N 096/у\r\n

Профилактика гонобленореи новорожденного произведена ______ ___________________________ (чем) Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар __________ баллов. Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен прием _____ через ___ час. __ мин. ___ Детское место целое, под сомне- нием ___________________________ ________________________________ Оболочки все, под сомнением ____ Пуповина: длина _____ см, обвитие вокруг ______ особенности _______ Кровопотеря в родах ______ мл. __ АНАМНЕЗ Общие заболевания _______________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Здоровье мужа ___________________ _________________________________ Менструация: с _____ лет ________ _________________________________ Начало половой жизни с __ лет ___ Гинекологические заболевания ____ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) __________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Сколько детей живых _____________ мертворожденных _________________ умерло __________________________

Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание: чем _________ ____________________________ эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть). Продолжительность родов Общая _______ I период _____ II период ___ III период ___ Приняла ребенка (акушерка, врач) ______________________ ____________________________ Послед осматривал __________ Дежурный врач ______________ Акушерка ___________________ ____________________________ Течение и осложнения настоящей беременности ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Состояние при поступлении Данные наружного осмотра: ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Сердце _____________________ ____________________________ Пульс ______________________ АД на правой руке __________ левой ______________________ Органы дыхания _____________ ____________________________ Органы пищеварения _________ ____________________________ Мочевая система ____________ ____________________________ Моча при кипячении _________ ____________________________ Подпись ____________________

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 096/у\r\n \r\n Вкладной лист N 1\r\n к истории родов N ______\r\n Гр-ки ______________________________\r\n \r\n ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ\r\n

`Дата, час`	`Состояние`	`Примечание`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 096/у\r\n

`Дата, час`	`Состояние`	`Примечание`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 5 ф. N 096/у\r\n \r\n Вкладной лист N 2\r\n к истории родов N ____\r\n Родильницы ___________\r\n \r\n ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА\r\n

`Дата`	`Общее состояние`	`Состояние молочных желез`	`Высота дна матки`	`Лохии`	`Функция`		`Назначения`
`Дата`	`Общее состояние`	`Состояние молочных желез`	`Высота дна матки`	`Лохии`	`мочевого пузыря`	`кишечника`	`Назначения`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 6 ф. N 096/е\r\n \r\n ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА\r\n

`Дата`	`Общее состояние`	`Состояние молочных желез`	`Высота дна матки`	`Лохии`	`Функция`		`Назначения`
`Дата`	`Общее состояние`	`Состояние молочных желез`	`Высота дна матки`	`Лохии`	`мочевого пузыря`	`кишечника`	`Назначения`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 7 ф. N 096/у\r\n

Числа месяца

День пребывания

n

t

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

120

41 град.

110

40 град.

100

39 град.

90

38 град.

80

37 град.

70

36 град.

60

35 град.

Состояние при выписке, переводе _________________________________\r\n Выдан листок нетрудоспособности N __ с _______ по ______ 19 .. г.\r\n Новорожденный ____ выписан _______ 19 .. г., умер ______ 19 .. г.\r\n пол дата дата\r\n _________________________________________________________________\r\n Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. ________\r\n Переведен куда и когда __________________________________________\r\n \r\n Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ___________\r\n подпись подпись\r\n \r\n

ФОРМА N 097/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 097/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______\r\n

	`Мать`	`Отец`	`Ребенок`
`Группа крови`
`Резус-принадлежность`

Фамилия, имя, отчество матери ________________________________\r\n _____________________________________________ Возраст ________\r\n Национальность ______________________ Профессия ______________\r\n Брак зарегистрирован: да, нет\r\n Постоянное место жительства __________________________________\r\n

Наследственность со стороны матери ___________________________\r\n _________________________________ отца _______________________\r\n \r\n Гинекологический и акушерский анамнез\r\n Которая беременность ________________ которые роды ___________\r\n Заболевания, осложнения во время беременности ________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______\r\n особенности течения, операции ________________________________\r\n Безводный промежуток __________________________ характеристика\r\n околоплодных вод _____________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 097/у\r\n

Пол

Родился живой, мертвый

Доношенный, недоношенный

Масса (вес)

Рост

Окружность

Асфиксия

головы груди

продолжит.

меры оживл.

\r\n Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар\r\n

`Время после рождения`	`Сердцебиение`	`Дыхание`	`Окраска кожи`	`Тонус мышц`	`Рефлексы`	`Оценка в баллах`

Пороки развития ______________________________________________\r\n Родовые травмы _______________________________________________\r\n Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______\r\n ______________________________________________________________\r\n Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________\r\n Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.\r\n ______________ час. _________ мин. дата перевода\r\n Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________\r\n _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___\r\n ______________________________________________________________\r\n Ребенка сдала акушерка _______________________________________\r\n Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________\r\n Диагноз предварительный ______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Диагноз заключительный _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей\r\n "..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______\r\n дата осмотра\r\n Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,\r\n мышечный тонус) ______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Кожные покровы _______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Видимые слизистые ____________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Пуповинный остаток ___________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Форма грудной клетки _________________________________________\r\n Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при\r\n дыхательной недостаточности __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________\r\n ____________________________________________ пульс ___________\r\n Нервная система ______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Органы брюшной полости\r\n ______________________________________________________________\r\n Отхождение мекония ___________________________________________\r\n Мочеиспускание _______________________________________________\r\n Наружные половые органы ______________________________________\r\n Наличие ануса ________________________________________________\r\n Состояние тазобедренных ______________________________________\r\n суставов _____________________________________________________\r\n Заключение и предварительный диагноз _________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Назначения и их обоснование __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 097/у\r\n \r\n Данные наблюдения медицинской сестры \r\n за новорожденными\r\n

Дата

День жизни

Температура

Масса (вес)

Изменение состояния

Активность сосат. рефлекса

Характер стула

Мочеиспускание

Время отпадения пуповины

Состояние пуповичной ранки

Подпись

наличие приступов асфиксии

слизистая

кожных покровов

глаз

рта

1

У

В

2

У

В

3

У

В

4

У

В

5

У

В

6

У

В

7

У

В

\r\n Противотуберкулезная вакцинация\r\n

`Дата`	`День жизни`	`Доза`	`N серии вакцины`	`Срок годности`	`Реакция на прививку`	`Подпись`

Реакция не проводилась (указать причину)_________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 5 ф. N 097/у\r\n \r\n Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."\r\n Фамилия, имя, отчество матери ___________________________\r\n _________________________________________________________\r\n \r\n Вскармливание новорожденного\r\n (учет в граммах)\r\n \r\n Вид докорма __________________________________________________\r\n

`День жизни / часы кормления`	`1`		`2`		`3`		`4`		`5`
`День жизни / часы кормления`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`Всего`

\r\nпродолжение

`День жизни / часы кормления`	`6`		`7`		`8`		`9`		`10`
`День жизни / часы кормления`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`	`грудное`	`докорм`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`В час.`
`Всего`

\r\n Стр. 6 ф. N 097/у\r\n \r\n ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА\r\n

Дата

День жизни

Данные осмотра, обследования

Назначения

_______ _______ _______ _______

__________ __________ __________ __________

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

__________ __________ __________ __________

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 7 ф. N 097/у\r\n \r\n ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА\r\n

Дата

День жизни

Данные осмотра, обследования

Назначения

_______ _______ _______ _______

__________ __________ __________ __________

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

__________ __________ __________ __________

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 8 ф. N 097/у\r\n ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА\r\n

Дата

День жизни

Данные осмотра, обследования

Назначения

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

\r\n Эпикриз ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Рекомендации участковому врачу _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)\r\n Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)\r\n___________\r\n___________\r\n \r\n Справку о рождении ребенка получила __________________\r\n (подпись матери)\r\n Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.\r\n \r\n "..." __________________ 19 . . г.\r\n \r\n Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________\r\n \r\n

ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 004/У
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14		15
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41




120	175	40




100	150	39




90	125	38




80	100	37




70	75	36




60	50	35




Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

продолжение

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			16		17		18		19		20		21		22		23		24		25		26		27		28		29		30		31
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41




120	175	40




100	150	39




90	125	38




80	100	37




70	75	36




60	50	35




Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ФОРМА N 005/У ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 005/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

	Группа крови больного
	Резус-принадлежность

(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	трансфузионная среда	групповая принадлежность	резус-принадлежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заготовки	фамилия донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение

Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.		Биологическая
группа	резус	Биологическая
12	13	14	15	16

Оборотная сторона ф. 005/у

N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	Паспорт трансфузионной среды
N п/п	Дата	Показания к переливанию трансфузионной среды	Способ переливания	К-во мл	трансфузионная среда	групповая принадлежность	резус-принадлежность	N этикетки, серия препарата, завод изготовитель	дата заготовки	фамилия донора
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение

Пробы			Реакции Т град., осложнения (какие именно), к-во мочи и ее анализ	Подпись врача (разборчиво)
индивидуальной совместим.		Биологическая
группа	резус	Биологическая
12	13	14	15	16

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ФОРМА N 009/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 009/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." _________ 19 г.		Окончен "..." _________ 19

<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Регистрация переливания трансфузионных сред
N п/п	Дата переливания	Переливание первичное или повторное	Фамилия, имя и отчество больного	Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней)	N карты стационарного больного	Группа крови и резус-фактор больного	Показания к переливанию	Трансфузионная среда
N п/п	Дата переливания	Переливание первичное или повторное	Фамилия, имя и отчество больного	Возраст (детей до 1-го года - число месяцев, дней)	N карты стационарного больного	Группа крови и резус-фактор больного	Показания к переливанию	кровь (групповая и резус-принадлежность	компоненты и препараты крови (групповая и резус-принадлежность	гемодинамические препараты (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

и т.д. до конца страницы

продолжение

Регистрация переливания трансфузионных сред
Трансфузионная среда		Доза перелитой трансфузионной среды (мл)	Паспорт флакона		Способ переливания крови	Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная)	Осложнения после переливания	Подпись врача (разборчиво)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез)	препараты для парентерального белкового питания (гидролизат козеина, гидролизин, аминопептид и т.д.)	Доза перелитой трансфузионной среды (мл)	N этикетки (серия препарата завод-изготовитель)	дата заготовки (выпуска препарата)	Способ переливания крови	Трансфузионные реакции (слабая, средняя, сильная)	Осложнения после переливания	Подпись врача (разборчиво)
12	13	14	15	16	17	18	19	20

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 008/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ

Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 008/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ЖУРНАЛ\r\n записи оперативных вмешательств в стационаре\r\n за 19.... г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n 48 страниц\r\n \r\n Ф. N 008/у\r\n

Операция N _______ Фамилия, имя, отчество больного ____ ________________________________________ Диагноз до операции ____________________ ________________________________________ Диагноз после операции _________________ ________________________________________ Обезболивание __________________________ ________________________________________

Карта стационарного больного N........ Дата операции _____ "..." _______19..г. Хирург ____________ Ассистенты ________ ___________________ Наркотизатор ______

Описание операции\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Исход операции _______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 010/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 010/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ записи родов в стационаре
Начат "..." _________ 19 г.		Окончен "..." _________ 19

		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 18 страниц

ф. N 010/у

Дата поступления	N п/п	N истории родов	Фамилия, имя, отчество роженицы	Житель города, сельской местности	Которая беременность, которые роды	Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)	Осложнения беременных в родах. Экстрагенитальные заболевания
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

ф. N 010/у

Операции, пособия в родах (указать какие)	Дата и время родов (число, месяц, час, минута)	Сведения о новорожденном				В какое отделение направлена	Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись)	Примечание
Операции, пособия в родах (указать какие)	Дата и время родов (число, месяц, час, минута)	родился живой, мертвый (вписать)	пол	масса (вес)	рост	В какое отделение направлена	Кто принимал роды (врач, акушерка, подпись)	Примечание
9	10	11	12	13	14	15	16	17

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 006/У ЖУРНАЛ УЧЕТА СБОРА РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЙ КРОВИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 006/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета сбора ретроплацентарной крови за "..." ______________ 19 . . г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

Ф. N 006/у

Дата сбора крови	N истории родов	Фамилия, имя, отчество роженицы	Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Количество пробирок	Количество		Примечание
Дата сбора крови	N истории родов	Фамилия, имя, отчество роженицы	Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки)	Количество пробирок	крови	сыворотки	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 102/У ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) НОВОРОЖДЕННЫХ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 102/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных
Начат "..." _________ 19 г.		Окончен "..." _________ 19
	Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

ф. N 102/у

NN п/п	NN истории родов и истории развития новорожденного	Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления	Фамилия, имя, отчество матери	Жительница города, сельской местности (указать)	Дата рождения (число, месяц, час., мин.)	Пол	При рождении
NN п/п	NN истории родов и истории развития новорожденного	Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления	Фамилия, имя, отчество матери	Жительница города, сельской местности (указать)	Дата рождения (число, месяц, час., мин.)	Пол	масса	рост	оценка по Апгар
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

и т.д. до конца страницы

продолжение

Ребенок доношенный, недоношенный	Течение периода новорожденного, клинический диагноз для детей, родившихся больными (заболевшими)	Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет	Исход	При выписке (переводе)		Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка (да, нет)	Примечание (при переводе в др., учреждения - показания; другие сведения
Ребенок доношенный, недоношенный		Противотуберкулезная вакцинация произведена да, нет	выписан, переведен (куда), умер, указать дату	состояние (общее состояние), состояние крови, пуповины, остатка и др.	масса (вес) ребенка
11	12	13	14	15	16	17	18

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 027-2/У ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV)

                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n                СССР                          Форма N 027-2/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________           04.10.80 г. N 1030\r\n    наименование учреждения\r\n \r\n                             ПРОТОКОЛ <*>\r\n            на случай выявления у больного запущенной\r\n              формы злокачественного новообразования\r\n                     (клиническая группа IV)\r\n \r\n    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской\r\nкарте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй\r\nпересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства\r\nбольного).\r\n \r\n
\r\n    <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию\r\n           злокачественных новообразований визуальных локализаций.\r\n \r\n            N Медицинской карты стационарного больного\r\n              (амбулаторной карты) ___________\r\n \r\n    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________\r\n                                                название\r\n    ______________________________________________________________\r\n                        и его местонахождение\r\n    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________\r\n    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ [1], Ж _ [2]_________________ [_]\r\n    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Диагноз_______________________________________ [_][_][_][_]\r\n                                                               --¬\r\n    ______________________________ 7. Стадия _________________ [_]

`8. Дата установления запущенности рака`
`8. Дата установления запущенности рака`
	`число`	`месяц`	`год`
`9. Дата появления первых признаков`
`9. Дата появления первых признаков`

10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по\r\n поводу заболевания\r\n дата __________ в какое лечебное учреждение _______\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 11. Дата установления первичного диагноза злокачественного\r\n новообразования ______________________________________________\r\n _____________________ в каком учреждении [_][_][_][_][_][_]\r\n Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к\r\n врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,\r\n о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)\r\n наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3)\r\n методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз;\r\n 5) проведенное лечение _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина\r\n запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2.\r\n Ошибка в диагностике: а) клинической, б)\r\n рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное\r\n обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5.\r\n Несвоевременное обращение больного за лечебной\r\n помощью ____________________________________ \r\n Дополнительные замечания _____________________[_]_________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Данные о разборе настоящего случая _______________________\r\n а) наименование учреждения, где проведена конференция ____\r\n ______________________________________________________________\r\n б) дата конференции ___________\r\n в) организационные выводы ________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача, составляющего протокол ______________\r\n Подпись главного врача _____________________________\r\n Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 027-1/У ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ

                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n \r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n    Министерство здравоохранения          Медицинская документация\r\n                СССР                          Форма N 027-1/у\r\n                                        Утверждена Минздравом СССР\r\n    ____________________________           04.10.80 г. N 1030\r\n    наименование учреждения\r\n \r\n                           ВЫПИСКА <*>\r\n     из медицинской карты стационарного больного злокачественным\r\n        новообразованием (заполняется всеми стационарами)\r\n \r\n    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n
\r\n    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер\r\n(кабинет) по месту жительства больного.\r\n \r\n    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в\r\n    жизни Да - 1, Нет - 2.\r\n    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    Пол: М - 1, Ж - 2 _________ [_] Национальность ______[_][_][_]\r\n \r\n    Дата рождения _____________________________ [_][_][_][_][_][_]\r\n                          число, месяц, год\r\n    Место работы _________________________________________________\r\n    Профессия _________________________________ [_][_][_][_][_][_]\r\n    Адрес больного _________________________________ \r\n    ______________________________________________________________\r\n    Дата поступления в стационар ______________ [_][_][_][_][_][_]\r\n                               число, месяц, год\r\n    Дата выписки или смерти ___________________ [_][_][_][_][_][_]\r\n                             число, месяц, год\r\n    Длительность нахождения в стационаре _______________ [_][_][_]\r\n                                              в днях\r\n    Дата начала специального лечения ______________________ [_][_]\r\n \r\n    Заключительный диагноз ___________________________[_][_][_][_]\r\n \r\n    ________________________________ Стадия __________________ [_]\r\n    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, \r\n    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -\r\n    5, только клинически - 6 _________________________________ [_]\r\n                                                              \r\n    Гистологическая структура опухоли _____________________ [_][_]\r\n    ________________________________________________________ \r\n    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ [_]\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А4\r\n \r\n    1. Только хирургическое ______________________________________\r\n                               дата операции, название и объем\r\n    ______________________________________________________________\r\n    2. Только лучевое ____________________________________________\r\n                    методика, последовательность применения, доза,\r\n    ______________________________________________________________\r\n                раздельно для различных видов облучения\r\n     а) дистанционная гамматерапия _______________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n     б) рентгенотерапия __________________________________________\r\n     в) быстрые электроны ________________________________________\r\n     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __\r\n     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________\r\n    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и\r\n     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно\r\n     для каждого вида облучения)\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n     а) хирургическое и гамматерапия\r\n     б) хирургическое и рентгенотерапия\r\n     в) хирургическое и сочетанное лучевое\r\n    4. Только химиотерапевтическое _______________________________\r\n       только гормональное _______________________________________\r\n    5. Комплексное лечение _______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    6. Другие виды лечения _______________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n    ______________________________________________________________\r\n \r\n       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________\r\n \r\n

ФОРМА N 011/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 011/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

Лист основных показателей состояния больного _________________, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _____________________
	"..." ____________________ 19 г.

		Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
С и м п т о м ы		Состояние У. СТ. Т.




Р е а н и м а ц и о н н ы е	м е р о п р и я т и я







Л е ч е н и е

продолжение

		Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
С и м п т о м ы		Состояние У. СТ. Т.




Р е а н и м а ц и о н н ы е	м е р о п р и я т и я







Л е ч е н и е

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 011/у

	Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
Л е ч е н и е




	Диурез
	Белок
	Сахар
	Ацетон
М о ч а	рН




	Гемоглобин
	РОЭ мм/час
	лейкоциты
	рН
	О2
	Сахар


К р о в ь









Ф е р м е н т ы

продолжение

Часы

Л
е
ч
е
н
и
е

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

М
о
ч
а

рН

Гемоглобин

РОЭ мм/час

лейкоциты

рН

О2

Сахар

К
р
о
в
ь

Ф
е
р
м
е
н
т
ы

У - удовлетворительно

Подпись врача

Ст. - средней тяжести

Т. - тяжелое

ФОРМА N 012/У ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО НАХОДИВШЕГОСЯ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 001/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.		день болезни ___________

		Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
С и м п т о м ы		Состояние У. СТ. Т.





Р е а н и м а ц и о н н ы е	м е р о п р и я т и я

		ДФ
		ЭИТ
		ЭКС
		Непр. массаж
		ИВЛ


Л е ч е н и е

продолжение

		Часы	8	10	12	14	16	18	20	22	24	2	4	6
С и м п т о м ы		Состояние У. СТ. Т.





Р е а н и м а ц и о н н ы е	м е р о п р и я т и я

		ДФ
		ЭИТ
		ЭКС
		Непр. массаж
		ИВЛ


Л е ч е н и е

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

оборотная сторона ф. 012/у

Часы

Л
е
ч
е
н
и
е

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

М
о
ч
а

рН

Гемоглобин

Гематокрит

Лейкоциты

РОЭ мм/час

Время сверт. крови

Протромбин

Фибриноген

Холестерин

К
р
о
в
ь

Объем цирк. крови

АЛТ

АСТ

АДГ

КФ

Сахар

Калий

Натрий

Кальций

Хлор

О2

РО2

рН

Ф
е
р
м
е
н
т
ы

РСО3

РЕ

продолжение

Часы

Л
е
ч
е
н
и
е

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

М
о
ч
а

рН

Гемоглобин

Гематокрит

Лейкоциты

РОЭ мм/час

Время сверт. крови

Протромбин

Фибриноген

Холестерин

К
р
о
в
ь

Объем цирк. крови

АЛТ

АСТ

АДГ

КФ

Сахар

Калий

Натрий

Кальций

Хлор

О2

РО2

рН

Ф
е
р
м
е
н
т
ы

РСО3

РЕ

Подпись врача

ФОРМА N 013/У ПРОТОКОЛ (КАРТА) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Код формы по ОКУД _______________\r\n Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\nМинистерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 013/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ПРОТОКОЛ (карта)\r\n патологоанатомического исследования N _____\r\n \r\n "....." ________________ 19 . . г.\r\n \r\n Адрес учреждения, составившего протокол _________________________\r\n Республика (обл., край) _______________ Район (город) ___________\r\n Больница ____________ отделение _________ Карта больного N ______\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет).\r\n 4. Место жительства _____________________________________________\r\n ___________________________ 5. Профессия (до пенсии) ____________\r\n 6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала\r\nзаболевания.\r\n 7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ____________________\r\n год, мес., число, час.\r\n 9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ________\r\n год, мес., число, час.\r\n 11. Присутствовали на вскрытии: _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Коды:\r\n 12. Диагноз направившего учреждения _____________________________\r\n 13. Диагноз при поступлении _____________________________________\r\n 14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ___\r\n _________________________________________________________________\r\n 15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное\r\n заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 16. Результаты клинико-лабораторных исследований ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание,\r\nосложнения, сопутствующие заболевания): __________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 013/у\r\n \r\n 18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)\r\n Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика\r\n заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания ______\r\n по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения ____\r\n по сопутствующим заболеваниям ____ ¦\r\n \r\n Причины расхождения диагнозов\r\n

`Объективные трудности диагностики`	`Кратковременное пребывание`	`Недообследование больного`	`Переоценка данных обследования`	`Редкость заболевания`	`Неправильное оформление диагноза`

\r\n 19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N........\r\n сделана следующая запись):\r\n Коды:\r\n __________________ I. а)\r\n __________________ б)\r\n __________________ в)\r\n __________________ II.\r\n 20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Протокольная часть на _________ страницах прилагается.\r\n \r\n Фамилия патологоанатома __________________________\r\n подпись\r\n Заведующий отделением ____________________________\r\n подпись\r\n Заполняется под копирку в 3-х экземплярах (первый - протокол,\r\n второй - подшивается к карте больного, третий - секционная\r\nкарта).\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 013/у\r\n \r\n Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____\r\n \r\n от "......" _____________________ 19.... г.\r\n \r\n РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ\r\n

`Рост`	`Вес тела`	`Вес органов`
`Рост`	`Вес тела`	`мозг`	`сердце`	`легкие`	`печень`	`селезенка`	`почки левая/ правая`

\r\n Взято кусочков для патологоанатомического исследования __________\r\n Изготовлено блоков ______________________________________________\r\n Взят материал для других методов исследования: __________________\r\n \r\n Текст протокола\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.\r\n \r\n Стр. 4 ф. 013/у\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Результаты гистологического исследования:\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Приложение на ______ листах.\r\n Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________\r\n Дата обсуждения на конференции ___________________________\r\n \r\n Фамилия патологоанатома _____________________\r\n Подпись ________________\r\n \r\n

ФОРМА N 014/У НАПРАВЛЕНИЕ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

                                 Код формы по ОКУД _______________\r\n                                 Код учреждения по ОКПО __________\r\n \r\n Министерство здравоохранения             Медицинская документация\r\n         СССР                                   Форма N 014/у\r\n                                         Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________                  04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n                          НАПРАВЛЕНИЕ <*>\r\n              на патологогистологическое исследование\r\n \r\n "....." ____________________________________ 19.... г. _____ час.\r\n          (дата и часы направления материала)\r\n \r\n
\r\n <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое\r\nвписать, подчеркнуть.\r\n \r\n Отделение ____________ Карта стационарного больного (амбулаторная\r\nкарта) N __\r\n 1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________\r\n 2. Пол М/Ж   3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная\r\n                                             (нужное подчеркнуть).\r\n 5. При повторной биопсии указать N и дату первичной _____________\r\n 6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка\r\nматериала, число объектов ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 8. Клинические данные ___________________________________________\r\n               (продолжительность заболевания, проведенное лечение\r\n _________________________________________________________________\r\n                 при опухолях -  точная  локализация,\r\n                 темпы  роста,  размеры,  консистенция,\r\n _________________________________________________________________\r\n           отношение к окружающим тканям,  метастазы,\r\n                 наличие других опухолевых узлов,\r\n _________________________________________________________________\r\n        специальное лечение; при исследовании лимфоузлов\r\n                        указать анализ крови,\r\n _________________________________________________________________\r\n             соскобов, эндометрия молочных желез - \r\n                 начало и окончание последней\r\n _________________________________________________________________\r\n             менструации, характер нарушения менструальной\r\n                          функции, дату начала\r\n _________________________________________________________________\r\n кровотечения)\r\n 9. Клинический диагноз __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                       Фамилия лечащего врача ____________________\r\n                                         Подпись _________________\r\n \r\n                                      Оборотная сторона ф. N 014/у\r\n \r\n Патологогистологические  исследования  N  __  <*>.  Дата  и  часы\r\nпоступления _____\r\n \r\n
\r\n <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах. Необходимое\r\nвписать, подчеркнуть.\r\n \r\n Биопсия диагностическая ___________ Биопсия срочная _____________\r\n Операционный материал ______ Количество кусочков ____, блоков ___\r\n Методика окраски ________ Макро- и микроскопическое описание: ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Патологогистологическое заключение (диагноз) ____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Код _____________________________________________________________\r\n Дата исследования "....." ___________________ 19.... г.\r\n \r\n                      Фамилия патологоанатома ____________________\r\n                                                     подпись\r\n                           Фамилия лаборанта _____________________\r\n                                                     подпись\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 015/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ТРУПОВ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 015/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ регистрации поступления и выдачи трупов
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

ф. N 015/у

N п/п	Дата поступления трупа	Фамилия, имя, отчество умершего	Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп	Номер карты стационарного больного	Название кладбища, где будет захоронен умерший	Дата выдачи трупа или захоронения больницей	По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп	Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для заронения и N паспорта
1	2	3	4	5	6	7	8	9

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 017/У АКТ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 017/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n АКТ\r\n констатации биологической смерти\r\n \r\n Дата составления акта "....." _________________ 19.... г.\r\n \r\n Гражданина (ки) ______________________________________________\r\n N медицинской карты __________________________________________\r\n Наименование лечебного учреждения ____________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Комиссия в составе:\r\n \r\n заведующий реанимационным отделением _________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n врач-реаниматолог ____________________________________________\r\n врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________\r\n ______________________________________________________________\r\n в ______ час. ______ мин. (точное время).\r\n "....." ________________ 19.... г.\r\n \r\n Подписи:\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 018/У КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 018/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ\r\n \r\n Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________\r\n Возраст ___________________________________ серия ____________\r\n Диагноз ______________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Дата и час смерти поступления трупа __________________________\r\n Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Номер акта вскрытия трупа ____________________________________\r\n

Наименование взятых тканей

Кожа (кв. см)

Кости (кв. см)

Нервы (см)

Фасция (кв. см)

Сухожилия (см)

Хрящи (см)

Полусус. ко-во

Количество

\r\n Результаты лабораторных исследований\r\n

`Реакция Вассермана`	`Бакпосев на микобактер. туберкулез`	`Билирубин`	`Группа крови`	`Резус-принадлежность`

\r\n Бактериологические исследования\r\n

`Кожа`	`Кости`	`Нервы`	`Фасция`	`Сухожилия`	`Хрящи`	`Кровь`

\r\n Заготовку производил _________________________________________\r\n должность, фамилия\r\n \r\n Метод консервации тканей\r\n \r\n Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.\r\n Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе.\r\n Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары\r\n формалина).\r\n Доза. Экспозиция. Дата.\r\n (нужное подчеркнуть)\r\n Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании\r\n всей серии тканей (крови).\r\n \r\n Подпись зав. лабораторией\r\n (или ответственного врача)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 019/У ИЗВЕЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 019/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ИЗВЕЩЕНИЕ\r\n о случае пересадки органа\r\n \r\n 1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 2. Пересаженный орган ________________________________________\r\n 3. Дата пересадки ____________________________________________\r\n 4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________\r\n Медицинская карта стационарного больного N ___________________\r\n пол _____ возраст ______ адрес _______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 5. Результаты иммунологического типирования (группа крови,\r\n резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________\r\n ______________________________________________________________\r\n 6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____\r\n ______________________________________________________________\r\n 7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________\r\n ______________________________________________________________\r\n 8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________\r\n пол ________________________ возраст _________________________\r\n адрес ________________________________________________________\r\n 9. Результаты иммунологического типирования донора ___________\r\n ______________________________________________________________\r\n 10. Развернутый клинический диагноз заболевания и\r\n непосредственная причина смерти донора ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 019/у\r\n \r\n 11. Время тепловой ишемии органа _____________________________\r\n 12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в\r\n кровоток _________________________________________________\r\n 13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных"\r\n средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата\r\n искусственного кровообращения и т.д.) ____________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)\r\n ______________________________________________________________\r\n 16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно\r\n отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое\r\n внимание обратить на пересаженный орган) _________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 19. Дополнительные сведения __________________________________\r\n \r\n Руководитель учреждения _______________________\r\n Руководитель группы хирургов,\r\n проводивших пересадку _______________________\r\n \r\n

ФОРМА N 020/У ПАСПОРТ НА ГОМОТРАНСПЛАНТАНТ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 020/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ПАСПОРТ\r\n на гомотрансплантант\r\n \r\n Наименование лаборатории консервации тканей __________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Наименование гомотрансплантанта ______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n N ______________________ серия ________________________\r\n Дата заготовки _______________________________________________\r\n Дата консервации _____________________________________________\r\n \r\n Метод консервации\r\n \r\n Замораживание при -70 град. С\r\n Хранение при -30 град. С\r\n Лиофилизация "....." ____________________ 19.... г.\r\n в __________ час.\r\n Метод стерилизации ___________________________________________\r\n Дата ___________________________\r\n \r\n Подпись __________________________\r\n (должность, фамилия)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 021/У ОТРЫВНОЙ ЛИСТ КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 021/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Отрывной лист карты донора (трупа) N......\r\n (остается у судмедэксперта)\r\n по журналу порядковый номер N......\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Возраст _____________________\r\n Диагноз врача скорой помощи __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Дата и час смерти ____________________________________________\r\n Дата и час поступления _______________________________________\r\n

`Взятие крови`			`Ткани, разрешенные к взятию`
`Дата, час`	`Количество`		`наименование`	`количество`	`дата взятия`
`Дата, час`	`цельной`	`промывной`	`наименование`	`количество`	`дата взятия`

\r\n Заключение о возможности изъятия тканей\r\n \r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Судебный медицинский эксперт __________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 021/У КАРТЫ ДОНОРА (ТРУПА)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 021/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Карты донора (трупа) N.....\r\n по журналу порядковый N.....\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Возраст _____________________\r\n Диагноз врача скорой помощи __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Дата и час смерти ____________________________________________\r\n Дата и час поступления _______________________________________\r\n

`Взятие крови`			`Ткани, разрешенные к взятию`
`Дата, час`	`Количество`		`наименование`	`количество`	`дата взятия`
`Дата, час`	`цельной`	`промывной`	`наименование`	`количество`	`дата взятия`

\r\n Дежурный врач ____________________\r\n \r\n Дежурная мед. сестра ___________________\r\n \r\n Анатомический диагноз ________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Заключение о возможности изъятия\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Судебный медицинский эксперт _____________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 022/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАМОРОЖЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 022/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат "....." _________________ 19 г.		Окончен "....." _____________________ 19 г.

		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

ф. N 022/у

NN п/п

Фамилия, инициалы донора

Дата замораживания

Режим замораживания

NN контейнеров

Место контейнера в хранилище

Кто производил замораживание

Срок хранения костного мозга в жидком азоте

Куда выдан костный мозг

Дата выдачи

Расписка в получении

бункер

кассета

гнездо

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 023/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОСТНОГО МОЗГА, ЗАГОТОВЛЕННОГО ДЛЯ КОНСЕРВАЦИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 023/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат "....." _______ 19 г.		Окончен "....." ________ 19 г.

		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

ф. N 023/у

и т.д. до конца страницы

продолжение

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 024/У ЖУРНАЛ УЧЕТА КОНСЕРВИРОВАННОГО КОСТНОГО МОЗГА

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 024/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга
Начат "....." _________________ 19 г.		Окончен "....." _____________________ 19 г.

		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

N	Фамилия, имя, отчество донора	Группа крови	Резус-принадлежность	Дата заготовки	N этикетки	Подготовка костного мозга к замораживанию
N	Фамилия, имя, отчество донора	Группа крови	Резус-принадлежность	Дата заготовки	N этикетки	охлаждающий раствор	N и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы	NN контейнеров	объем костно-мозговой взвеси в контейнере	общее количество ядросодержащих клеток	жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	бактериологический контроль костного мозга перед замораживанием	фамилия врача, подготовившего костный мозг к замораживанию
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

и т.д. до конца страницы

Форма N 024/у

Дата замораживания	Размораживание							Куда выдан костный мозг	Дата и время (час., мин.) выдачи	Срок годности	Расписка лица, получившего костный мозг
Дата замораживания	Дата	NN контейнеров	Объем костного мозга, подготовленного к трансплантации и количество флаконов	Количество ядросодержащих клеток в млрд.	Жизнеспособность клеток (эозиновая проба)	Бактериологический контроль	Фамилия врача, проводившего размораживание костного мозга	Куда выдан костный мозг	Дата и время (час., мин.) выдачи	Срок годности	Расписка лица, получившего костный мозг
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 033/У АКТ ОБ ИЗЪЯТИИ ПОЧКИ У ТРУПА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 033/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n АКТ\r\n об изъятии почки у трупа для трансплантации\r\n \r\n Дата "....." ________________ 19.... г.\r\n \r\n 1. Изъятие почки произведено после констатации смерти\r\n больного по распоряжению __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (указать должность, фамилию, имя, отчество)\r\n 2. Производил изъятие почки хирург ___________________________\r\n (указать фамилию,\r\n ______________________________________________________________\r\n имя, отчество)\r\n ______________________________________________________________\r\n (учреждение)\r\n 3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 4. При изъятии почки присутствовали: _________________________\r\n - судебно-медицинский эксперт _____________________________\r\n - реаниматолог ____________________________________________\r\n 5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации\r\n ______________________________________________________________\r\n 6. Время начала изъятия почки ________________________________\r\n 7. Время окончания изъятия почки _____________________________\r\n \r\n Подписи: Реаниматолог\r\n Судебно-медицинский эксперт\r\n Врач-хирург\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 034/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 034/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ЭТИКЕТКА\r\n на флакон с костным мозгом,\r\n заготовленным для замораживания\r\n \r\n Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________\r\n _________________ число _________ месяц _______________ 19 г.\r\n \r\n Группа крови _________________\r\n Резус-принадлежность _________\r\n \r\n Донор ________________________________________________________\r\n Объем костномозговой взвеси __________________________________\r\n Консервирующий раствор _______________________________________\r\n N ____________________________________________________________\r\n \r\n Врач ______________________\r\n \r\n

ФОРМА N 041/У ЭТИКЕТКА НА ФЛАКОН С КОСТНЫМ МОЗГОМ, ЗАГОТОВЛЕННЫМ ДЛЯ ЗАМОРАЖИВАНИЯ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 041/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ЭТИКЕТКА\r\n на флакон с костным мозгом,\r\n заготовленным для замораживания\r\n \r\n Название учреждения, подготовившего костный мозг к\r\n трансплантации _______________________________________________\r\n ______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г.\r\n \r\n Группа крови _________________\r\n Резус-принадлежность _________\r\n \r\n Донор ________________________________________________________\r\n N __________________________________________________ Стерильно\r\n Объем костномозговой взвеси __________________________________\r\n Количество ядросодержащих клеток _____________________________\r\n Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________\r\n Ограждающий раствор __________________________________________\r\n Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________\r\n \r\n Врач ____________________\r\n \r\n Примечание:\r\n Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:\r\n 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;\r\n 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови\r\n больного; 4) произвести биологическую пробу.\r\n Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно\r\n (или внутрикостно).\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 056/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 056/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....\r\n по комиссионному освидетельствованию лица, в\r\n отношении которого решается вопрос\r\n о признании его умалишенным\r\n \r\n от "....." ____________________ 19.... г.\r\n \r\n (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,\r\n амбулаторную карту)\r\n \r\n Врачебная комиссия в составе:\r\n \r\n Председателя _________________________________________________\r\n должность, Ф., И., О.\r\n Членов комиссии ______________________________________________\r\n должность, Ф., И., О. Л\r\n ______________________________________________________________ И\r\n должность, Ф., И., О. Н\r\n Созданная приказом ___________________________________________ И\r\n (орган здравоохранения) Я\r\n N _______ от "....." _____________ 19.... г.\r\n Освидетельствовала гр. _______________________________________ О\r\n ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т\r\n число, месяц, год Р\r\n ______________________________________________________________ Ы\r\n медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В\r\n ______________________________________________________________ А\r\n N, наименование учреждения\r\n Краткий анамнез: _____________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Психический статус ___________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 056/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 056/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....\r\n по комиссионному освидетельствованию лица, в\r\n отношении которого решается вопрос\r\n о признании его умалишенным\r\n \r\n от "....." ____________________ 19.... г.\r\n \r\n (направляется в исполком местных Советов народных депутатов\r\n или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)\r\n \r\n Врачебная комиссия в составе:\r\n \r\n Председателя _________________________________________________\r\n должность, Ф., И., О.\r\n Членов комиссии ______________________________________________\r\n должность, Ф., И., О.\r\n ______________________________________________________________\r\n должность, Ф., И., О.\r\n Созданная приказом ___________________________________________\r\n (орган здравоохранения)\r\n от "....." _____________ 19.... г.\r\n Освидетельствовала гр. _______________________________________\r\n (Ф., И., О.)\r\n ______________________________________________________________\r\n (число, месяц, год рождения)\r\n Проживающего по адресу: ______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Заключение: Гр. ______________________________________________\r\n (Ф., И., О.)\r\n по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное\r\n вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии\r\n с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен\r\n в списки избирателей по выборам в\r\n ______________________________________________________________\r\n (наименование выборов)\r\n \r\n М. П. Председатель комиссии __________________\r\n (подпись)\r\n Члены комиссии _________________________\r\n (подпись)\r\n \r\n

ФОРМА N 066/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 066/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА\r\n выбывшего из стационара\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Муж. Дата рождения _________________________________\r\n Пол _____ год, месяц, число\r\n Жен.\r\n 2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________

___________________________________ Житель (подчеркнуть): города - 1, села - 2 3. Кем направлен больной ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Отделение _________________________ Профиль коек ______________________ 4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть) да - 1, нет - 2 5. Через сколько часов после заболевания (получения травмы) (подчеркнуть): 1) в первые 6 часов - 1 2) 7-24 час. - 2 3) позднее 24-х час. - 3 6. Дата поступления в стац. 19.... г. __________________ месяц _____________ число _________ час.

7. Исход заболевания (подчеркнуть): 1) выписан - 1 2) умер - 2 3) переведен - 3 7 а. Дата выписки, смерти 19.... г. _________ месяц _______ число ______ час. _________________________ 7 б. Проведено дней _____ _________________________ 8. Диагноз, направившего учреждения ___________ _________________________ _________________________ 9. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые - 1 повторно - 2

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 066/у\r\n \r\n 10. Диагноз стационара\r\n

`Основной`	`Осложнения`	`Сопутствующие заболевания`

`Клинический заключительный`
`Клинический заключительный`			`10 а`

`Патологоанатомический`
`Патологоанатомический`			`10 б`

\r\n 11. В случае смерти (указать причину):\r\n I. Непосредственная причина смерти а) _________________\r\n (заболевание или осложнение ____________________\r\n основного заболевания)\r\n Заболевание, вызвавшее или б) _________________\r\n обусловившее непосредственную\r\n причину смерти:\r\n Основное заболевание указывается в) _________________\r\n последним\r\n II. Другие важные заболевания, способствовавшие\r\n смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по\r\n осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.\r\n 12. Хирургические операции\r\n

`Дата,час`	`Название операции а`	`Осложнения б`
			`11 а`
			`11 а`
			`11 б`
			`11 б`

\r\n 13. Обследован на RW "....." 19.... г. Результат __________\r\n 14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2\r\n \r\n Подпись ___________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 066-1/У СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

ФОРМА N 007/У ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА

Фамилия, И., О. поступивших	Фамилия, И., О. переведенных из других отделений	Фамилия, И., О. выписанных

продолжение

Фамилия, И., О. переведенных		Фамилия, И., О. умерших	Фамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*>
в другие отделения данной больницы	в другие стационары	Фамилия, И., О. умерших

<*> - Для психически больных и больных туберкулезом.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.

Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.

В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5+6+9-10-11-13=гр. 14.

ФОРМА N 016/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ ИЛИ ПРОФИЛЮ КОЕК

	Число коек в пределах сметы фактически развернутых + свернутых на ремонт на конец отчетного периода	Среднемесячных (годовых) коек	Состояло больных на начало отчетного периода	За отчетный период
				поступило больных
				всего	сельских жителей	Детей в возрасте до 14 лет включительно
	1	2	3	4	5	6
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
За полугодие
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
За год

продолжение

За отчетный период					Состояло больных на конец отчетного периода	Проведено больными койкодней	В т.ч. сельскими жителями	Число койкодней закрытия	Кроме того, проведено койко-дней матерями при больных детях
Переведено больных внутри больницы		Выписано больных		Умерло
Переведено больных внутри больницы		всего	в т.ч. переведено в другие стационары
из других отделений	в другие отделения	всего	в т.ч. переведено в другие стационары
7	8	9	10	11	12	13	14	15	16















						Подпись

1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.

2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год - среднегодовое число коек.

3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.

4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по ф. N 7.

5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.

6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

ФОРМА N 025/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338)

ФОРМА N 025-1/У ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-1/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВКЛАДНОЙ ЛИСТ\r\n на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

`Дата заполнения карты ___________ 19.... г.`
	`N или код`

`Юноша Девушка`
	`(подчеркнуть)`	`Дата рождения`
			`год, месяц, число`

Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Адрес подростка _________________________________________________\r\n Название предприятия (учебного заведения) _______________________\r\n Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________\r\n Профессия ________________ Перенесенное заболевание______________\r\n _________________________________________________________________\r\nБолезни родителей (туберкулез, алкоголизм, \r\n психические заболевания)\r\n _________________________________________________________________\r\n Живет в семье, общежитии ___________________ питание ____________\r\n Продолжительность рабочего дня ____________ смены _______________\r\n Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____\r\n Для типографии! _________________________________________\r\n при изготовлении документа ______________________________________\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 025-1/у\r\n \r\n Данные медицинских обследований\r\n

		`1-е обследование`	`2-е обследование`	`3-е обследование`
`1`		`2`	`3`	`4`
`Вес`
`Рост`	`стоя`
`Рост`	`сидя`
`Окружность грудной клетки`	`вдох`
`Окружность грудной клетки`	`выдох`
`Половое развитие`
`РА, МА, МЕ`
`Физические недостатки`
`Субъективные жалобы`
`Кожа, подкожная клетчатка и слизистые`
`Костно-мышечная система`

\r\n Стр. 3 ф. N 025-1/у\r\n

	`1-е обследование`	`2-е обследование`	`3-е обследование`
`1`	`2`	`3`	`4`
`Лимфатические железы`
`Полость рта`
`Органы пищеварения`
`Органы дыхания`
`Органы кровообращения (кровяное давление)`

\r\n Стр. 4 ф. N 025-1/у\r\n

	`1-е обследование`	`2-е обследование`	`3-е обследование`
`1`	`2`	`3`	`4`
`Мочеполовые органы`
`Эндокринная система`
`Нервная система`
`Психика`
`Органы зрения`
`Верхние дыхательные пути и органы слуха`

\r\n Стр. 5 ф. N 025-1/у\r\n

	`1-е обследование`	`2-е обследование`	`3-е обследование`
`1`	`2`	`3`	`4`
`Данные флюорографии и рентгена`
`Реакция Пирке`
`Реакция Манту`
`Лабораторные исследования`
`Диагноз`
`Допущен к занятиям по физкультуре (группа)`
`Назначения врача`
`Подпись врача`

\r\n Стр. 6 ф. N 025-1/у\r\n \r\n ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ\r\n (направление в санатории, дома отдыха,\r\n предоставление диетпитания,\r\n перевод на другую работу и прочие виды\r\n оздоровительных мероприятий)\r\n (Со времени составления настоящей карты)\r\n

`Название мероприятий`	`Дата`
`Название мероприятий`	`назначения`	`выполнения`
`1-е обследование`
`2-е обследование`
`3-е обследование`

ФОРМА N 025-3/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТУДЕНТА ВУЗА, УЧАЩЕГОСЯ СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-3/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________\r\n студента ВУЗа, учащегося среднего\r\n специального учебного заведения\r\n \r\n _________________________________________________________________\r\n Полное название учебного заведения ______________________________\r\n Факультет ____________________ специальность ____________________\r\n Курс __________________________ группа __________________________\r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n ________________________________________ пол ____________________\r\n Дата рождения (год, месяц) ______________________________________\r\n Национальность __________________________________________________\r\n Адрес настоящего места жительства _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -\r\n подчеркнуть) ____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n (указать город, область)\r\n \r\n Взят на диспансерное наблюдение\r\n

`Дата взятия на учет`	`По поводу`	`Дата снятия с учета`	`Причина снятия`
`1`	`2`	`3`	`4`

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер\r\n туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией,\r\n алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями -\r\n вписать\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные острые и хронические заболевания:\r\n туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)\r\n Заболевания органов дыхания _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания органов пищеварения _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Другие заболевания ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n (Вписать, указать возраст) ______________________________________\r\n Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма\r\n головы - подчеркнуть ____________________________________________\r\n указать возраст _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 025-3/у\r\n

`Число, месяц и год обращения`	`Заключительные (уточненные) диагнозы`	`Впервые установленный диагноз (отметить +)`	`Подпись врача (разборчиво)`
`1`	`2`	`3`	`4`

\r\n Стационарное лечение\r\n (со времени составления настоящей карты)\r\n

`Число, месяц и год госпитализации`	`Диагноз при направлении в стационар`	`Диагноз при выписке`	`Хирургическое вмешательство, было, не было (подчеркнуть), название операции`	`Число дней в стационаре`

\r\n Стр. 4 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

`Данные обследования Соматометрические и физиометрические данные`
`Рост стоя`
`Вес`
`Окружность грудной клетки`	`вдох`
	`выход`
	`пауза`
`Экскурсия грудной клетки`
`Спирометрия`
`Динамометрия`	`правая кисть`
	`левая кисть`
	`становая`
`Половое развитие (указать формулу - Ме, Ма, Р, А и стадию)`

\r\n Стр. 5 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`
		`Примечание`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 6 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

`С п е ц и а л и с т ы Т е р а п е в т`	`Даты По органам обследования и системам`
	`Даты По органам обследования и системам`
	`Жалобы`
	`Кожа и слизистые`
	`Жироотложение (пониженное умеренное, хорошее)`
	`Мускулатура развито слабо, умеренно, хорошо`
	`Позвоночник (норма, сколиоз, лордоз, кифоз)`
	`Осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, сколиотическая, лордотическая, кифотическая)`
	`Стопа (нормальная, уплощенная, плоская)`
	`Органы дыхания`
	`Органы кровообращения`
	`Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, коническая, патологическая.`
	`Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).`

\r\n Стр. 7 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 8 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

`Специалист`	`Даты По органам обследования и системам`
`Специалист`	`Даты По органам обследования и системам`
	`Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд`
`В покое`	`Пульс`
`В покое`	`А.Д.`
`Первая минута`	`Пульс`
`Первая минута`	`А.Д.`
`Вторая минута`	`Пульс`
`Вторая минута`	`А.Д.`
`Третья минута`	`Пульс`
`Третья минута`	`А.Д.`
`Терапевт`	`Органы пищеварения`
	`Органы выделения`
	`Лабораторные анализы Кровь Моча`
	`Диагноз, рекомендации, подпись`

\r\n Стр. 9 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`
		`Примечание`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 10 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

`Специалист`	`Даты По органам обследования и системам`
`Специалист`	`Даты По органам обследования и системам`
`Н е в р о п а т о л о г`	`Жалобы`
	`Анамнез`
	`Объективные данные`
	`Диагноз`
	`Рекомендации`
	`Подпись врача`
`Х и р у р г`	`Жалобы`
	`Анамнез`
	`Дефекты развития костномышечной системы и суставов`
	`Диагноз`
	`Рекомендации`
	`Подпись врача`

\r\n Стр. 11 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`
		`Примечание`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 12 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

`Специалист`	`Даты По органам обследования и системам`
`Специалист`	`Даты По органам обследования и системам`		`1`	`2`
`О ф т а л ь м о л о г`	`Жалобы`
	`Цветоощущение`
	`О с з т р р е о н т и а я`	`Правого глаза без коррекции`
		`с коррекцией`
		`левого глаза без коррекции`
		`с коррекцией`
	`Рефракция`
	`Диагноз`
	`Рекомендации`
	`Подпись врача`
`О т о л а р и н г о л о г`	`Жалобы`
	`Данные осмотра ЛОР-органов`
	`Острота слуха на шепотную речь`	`справа`
	`Острота слуха на шепотную речь`	`слева`
	`Диагноз`
	`Рекомендации`
	`Подпись врача`

\r\n Стр. 13 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`
`3`	`4`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 14 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Данные профилактических осмотров\r\n

`Специалист`	`Даты обследования По органам и системам`
`Специалист`	`Даты обследования По органам и системам`	`1`	`2`
`С т о м а т о л о г`	`Состояние слизистой полости рта, языка и лимфатических узлов подчелюстного треугольника`
	`Диагноз`
	`Диагноз`
	`Рекомендации`
	`Рекомендации`
	`Подпись врача`
	`Подпись врача`

`Д с р п у е г ц и и е а л и с т ы`	`Диагноз`
	`Диагноз`
	`Рекомендации`
	`Рекомендации`
	`Подпись врача`

\r\n Стр. 15 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`
`3`	`4`

\r\n                                              Стр. 16 ф. N 025-3/у\r\n    Осмотр стоматологом (зубным врачом);  зубная формула; здоровый\r\n- 3;  отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес\r\n- К;  пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению\r\n- Э;\r\n

`Д А Т Ы О С М О Т Р А`	`9`
	`8`
	`7`
	`6`
	`5`
	`4`
	`3`
	`2`
	`1`
	`8`	`7`	`6`	`5`	`4`	`3`	`2`	`1`
	`1`
	`2`
	`3`
	`4`
	`5`
	`6`
	`7`
	`8`
	`9`

\r\n Стр. 17 ф. N 025-3/у\r\n коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный\r\nпротез - Пр; пломба - Пл.\r\n










`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`

\r\n Стр. 18 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Итоговая оценка состояния здоровья\r\n

`Даты обследования`
`Физическое развитие (среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего, низкое)`
`Физкультурная группа (основная подготовительная, специальная)`
`Состояние здоровья (здоров, имеет функциональные отклонения - указать какие, болен - указать диагноз)`
`Назначения и рекомендации, их выполнение Подпись врача`

Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть\r\n Указать причину академического отпуска\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 19 ф. N 025-3/у\r\n

		`Примечание`

_________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 20 ф. N 025-3/у\r\n ФЛЮОРОГРАФИЯ\r\n

`Даты`	`Результаты`

\r\n Данные рентгенологического обследования\r\n

`Даты`	`Обследование какого органа`	`Результаты`

\r\n Стр. 21 ф. N 025-3/у\r\n Вакцинация и ревакцинация\r\n

`Вакцинация`		`I`	`II`	`III`	`Ревакцинация`
`Вакцинация`		`дата серия доза`	`дата серия доза`	`дата серия доза`	`дата серия доза`
`И н ф е к ц и и`	`1`
	`2`
	`3`
	`4`
	`5`

\r\n Вакцинация по эпидпоказаниям\r\n

`Вакцинация`		`I`	`II`	`III`	`Ревакцинация`
`Вакцинация`		`дата серия доза`	`дата серия доза`	`дата серия доза`	`дата серия доза`
`И н ф е к ц и и`	`1`
	`2`
	`3`
	`4`
	`5`

\r\n Стр. 22-26 ф. N 025-3/у\r\n \r\n Текущие наблюдения\r\n

`Дата посещения с отметкой амбулаторно, на дому`	`Жалобы больного, объективные данные`	`Диагноз и назначения. Подписи врачей и консультантов`	`Отметки о выдаче справки о нетрудоспособности`
`1`	`2`	`3`	`4`

и т.д. до конца страницы\r\n Для типографии!\r\n напечатать 2 листа\r\n

Форма N 026/У - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241)

ФОРМА N 112/У ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..")

и т.д. до конца страницы

Стр. 4 ф. N 112/у

ФОРМА N 065/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 065/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного венерическим заболеванием\r\n \r\n Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.\r\n Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n М\r\n 2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________\r\n Ж\r\n 5. Адрес по прописке ____________________________________________\r\n ___________________________ 6. Образование ______________________\r\n 7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________\r\n 8. Место работы больного (если больной не работает - указать\r\n место работы, лица, на иждивении которого он находится __________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____\r\n ________________________________ должность ______________________\r\n 11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________\r\n 12. Адрес места жительства ______________________________________\r\n ______________________________ телефон __________________________\r\n 13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,\r\n незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)\r\n 14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 065/у\r\n \r\n 15. Диагноз при взятии на учет __________________________________\r\n 16. Заболевание выявлено: при обращении больного в\r\nлечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть\r\n 17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней\r\nпосещал, не посещал - подчеркнуть\r\n 18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью\r\nознакомлен: да, нет\r\n 19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________\r\n 20. Дата госпитализации _________________________________________\r\n 21. Источник заражения\r\n

`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`Дата явки`		`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`вызова`	`явки`	`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`

\r\n 22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию\r\n

`N п / п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`Дата вызова`			`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`N п / п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Домашний адрес`	`Отношение к больному`	`Дата вызова`	`первичный`	`заключительный`	`Диагноз`	`N мед. карты`	`Примечание`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`	`9`	`10`

\r\n Стр. 3 ф. N 065/у\r\n \r\n 23. Лечение больного сифилисом\r\n

`N курса`	`Дата`		`Наименование препарата и суммарная доза`	`Результаты серологического исследования`		`Примечание`
	`начала лечения`	`окончания лечения`
				`до начала курса`	`по окончании курса`

\r\n Стр. 4 ф. N 065/у\r\n \r\n Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ____\r\n__________________________________________________________________\r\n (наименование, адрес учреждения)\r\n _________________________________________________________________\r\n (дата перевода)\r\nинтеркуррентным заболеванием, по другим причинам ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (указать каким)\r\n \r\n 24. Контроль за аккуратностью лечения\r\n

`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`		`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`		`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`		`Дата самовольного прекращения лечения`	`Дата`
`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`	`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`	`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`	`Дата самовольного прекращения лечения`	`вызова`	`явки`

\r\n 25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________\r\n (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении\r\n \r\n 26. Контроль по окончании лечения\r\n

`Назначено явиться (дата)`	`Дата`		`Назначено явиться (дата)`	`Дата`		`Назначено явиться (дата)`	`Дата`		`Назначено явиться (дата)`	`Дата`
`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`	`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`	`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`	`Назначено явиться (дата)`	`вызова`	`явки`

\r\n Стр. 5 ф. N 065/у\r\n \r\n 27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:\r\n (дата)\r\n а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в\r\n другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии\r\n на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с\r\n момента самовольного прекращения лечения; г) смерти\r\n 28. Общий анамнез\r\n Жилищно-бытовые условия _________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Условия работы __________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Наследственность ________________________________________________\r\n Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________\r\n Где произошло заражение _________________________________________\r\n В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние\r\n опьянения) ______________________________________________________\r\n Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____\r\n _________________________________________________________________\r\n Физические и психические травмы _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____\r\n Половая жизнь с _______ лет\r\n Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом\r\n _________________________________________________________________\r\n Предшествующее лечение __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 6 ф. N 065/у\r\n

`Дата`	`Настоящее состояние и течение болезни`	`Назначения, методы лечения, выдача листка нетрудоспособности`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 065-1/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 065-1/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного грибковым заболеванием\r\n \r\n Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.\r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)\r\n 3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________\r\n 4. Адрес по месту выявления _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)\r\n 7. Кем направлен ________________________________________________\r\n 8. Место и адрес работы _________________________________________\r\n 9. Профессия ____________________________________________________\r\n 10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения\r\n (группа, класс)\r\n _________________________________________________________________\r\n 11. Диагноз подробный ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 12. Дата проведения первого обследования ________________________\r\n 13. Данные микроскопического исследования _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 14. Культура грибка _____________________________________________\r\n 15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -\r\n профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)\r\n 16. Источник заражения:\r\n а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения\r\n о привлечении к лечению)\r\n _________________________________________________________________\r\n б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)\r\n Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в\r\n ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 065-1/у\r\n \r\n 17. Результат осмотра семьи больного\r\n

`Фамилия, имя, отчество`	`Год рождения`	`Адрес`	`Место учебы или работы`	`Отношение к больному`	`Дата осмотра`		`Диагноз`	`Культура грибка`
`Фамилия, имя, отчество`	`Год рождения`	`Адрес`	`Место учебы или работы`	`Отношение к больному`	`первичный`	`повторный`	`Диагноз`	`Культура грибка`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`	`9`

18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и\r\n др.):\r\n подлежало осмотру ___________, осмотрено _______________ выявлено\r\n больных ______________, привлечено к лечению ____________________\r\n 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ______\r\n Анамнез _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Развитие настоящего заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 065-1/у\r\n \r\n Данные объективного исследования ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

`Дата`	`Течение болезни`	`Назначения`

\r\n Стр. 4 ф. N 065-1/у\r\n \r\n Наблюдение по окончании лечения\r\n

`Дата явки`	`Объективные данные`	`Лабораторные исследования`

Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Подпись врача _____________________\r\n \r\n

ФОРМА N 081/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 081/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного туберкулезом\r\n \r\n Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г.\r\n Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г.\r\n \r\n Участок N ____________\r\n Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________\r\n Дата рождения ___________________________________________________\r\n число, месяц, год\r\n Адрес больного:\r\n населенный пункт __________________________________\r\n улица (переулок) __________________________________\r\n дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 081/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______\r\n больного туберкулезом\r\n \r\n Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________\r\n Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия\r\n --------- ____________\r\n должность\r\n Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать\r\n профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.\r\n заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________\r\n Перемена адреса, места работы и профессии\r\n

`Перемена адреса`		`Перемена места работы`
`Дата`	`Новый адрес`	`Дата`	`Новое место работы, профессия`

Сколько лет живет в данном городе _______________________________\r\n Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перемена условий труда __________________________________________\r\n Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,\r\n сухая, сырая (подчеркнуть)\r\n Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате\r\n один с семьей (подчеркнуть)\r\n Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________\r\n Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________\r\n \r\n Стр. 2 N 081/у\r\n \r\n Наименование учреждения, направившего больного __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами \r\n (подчеркнуть)\r\n

`Даты`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
	`Диагноз ____________________ группа ___________`
`Перенесенные заболевания`	`В возрасте`	`Перенесенные заболевания`	`В возрасте`
`Корь`		`Воспаление легких`
`Коклюш`		`Плеврит`
`Скарлатина`		`Малярия`
`Дифтерия`		`Сифилис`
`Тифы и паратифы`		`Операции`
`Бронхит повторный`

 Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n продолжение стр. 2 ф. 081/у\r\n \r\n                           МАТЕРИНСТВО\r\n \r\n Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________\r\n Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________\r\n Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________\r\n _________________________________________________________________\r\n Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.\r\n \r\n                  РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)\r\n \r\n Который по счету, вес при рождении _____________\r\n Родился в срок да, нет (подчеркнуть)\r\n Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание\r\n с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,\r\n искусственное, смешанное (подчеркнуть).\r\n Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________\r\n ходить ____________\r\n Рос слабым, крепким (подчеркнуть)\r\n Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________\r\n    б) в последующие годы (когда) ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 3 ф. N 081/у\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.\r\n Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.\r\n (подчеркнуть).\r\n Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.\r\n Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).\r\n Поты: есть, нет (подчеркнуть).\r\n Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __\r\n _________________________________________________________________\r\n Одышка: есть, нет (подчеркнуть).\r\n Кровохарканье ___________________________________________________\r\n Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо\r\n от еды __________________________________________________________\r\n Начало и течение данного заболевания <*>\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n
\r\n    <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.\r\n \r\n Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________\r\n Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,\r\n ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов\r\n лечения) ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n                                                 Стр. 4 ф. N 081/у\r\n

Исследование больного

Общее развитие (соответствующее возрасту) _______________________________ _______________________________ _______________________________

Рос

Вес

Окружность

Т град.

Пульс

Кожа и слизистые ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Кости, костяк и мышцы ___________________________________________\r\n Пищеварительный аппарат _________________________________________\r\n Печень __________________________________________________________\r\n Селезенка _______________________________________________________\r\n Сердце __________________________________________________________\r\n Периферические сосуды ___________________________________________\r\n Нервная система _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Мочеполовая система _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Отклонения от норм в прочих органах _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 5 ф. N 081/у\r\n \r\n Лимфатические железы\r\n

`Группа`	`Сторона`	`Размер`	`Консистенция`	`Рубцы`
`Шейные`
`Затылочные`
`Подчелюстные`
`Подбородочные`
`Надключичные`

\r\n

`Группа`	`Сторона`	`Размер`	`Консистенция`	`Рубцы`
`Подмышечные`
`Торакальные`
`Локтевые`
`Паховые`

\r\n Туберкулиновые пробы \r\n

`Градуированные накожные пробы`		`р. Манту`
`Даты`	`Разведение`	`Даты`	`Разведение`	`Результаты`
		`Даты`	`Разведение`	`Результаты`
	`Результаты`

\r\n Прочие пробы\r\n

`Даты`
	`Результаты`

\r\n Стр. 6 ф. N 081/у\r\n \r\n Данные рентгенологического обследования\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 7, 8 ф. N 081/у\r\n \r\n Исследование на МТБ\r\n

Дата

Учреждение, где было исследование

Материал

Метод исследования

Результат при посевах (указать число колоний)

Лекарственная чувствительность

\r\n Стр. 9, 10 ф. N 081/у\r\n \r\n Состояние трудоспособности больного\r\n

`Учет временной нетрудоспособности`			`Диагноз`	`Динамика стойкой нетрудоспособности`
`Дата выдачи больничных листов`				`Дата освидетельствования во ВТЭК`	`Группа инвалидности`	`Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)`
`с...... по......`	`с...... по.....`	`с...... по.....`		`Дата освидетельствования во ВТЭК`	`Группа инвалидности`	`Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)`

\r\n Стр. 11, 12 ф. N 081/у\r\n \r\n ЭПИКРИЗ\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 13 ф. N 081/у\r\n \r\n ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________\r\n Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________\r\n Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Данные осмотра\r\n \r\n Уши _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Нос _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рот _____________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Глотка __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Гортань _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Трахея __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Бронхи __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 14 ф. N 081/у\r\n \r\n Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________\r\n \r\n Стр. 15 ф. N 081/у\r\n \r\n ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ\r\n \r\n Жалобы больного _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Когда появились признаки заболевания ____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Повышение температуры и ее характер _____________________________\r\n Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______\r\n _________________________________________________________________\r\n Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре\r\n (подчеркнуть) ___________________________________________________\r\n В течение какого времени ________________________________________\r\n Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________\r\n Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________\r\n Результаты лечения __________________________ Состояние больного:\r\n общее состояние (работоспособность) _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________\r\n _________________________________________________________________\r\n Состояние кожи над пораженной областью __________________________\r\n Болезненность, локализация, степень _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Местная температура _____________________________________________\r\n \r\n Стр. 16 ф. N 081/у\r\n \r\n Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________\r\n Атрофия _________________________________________________________\r\n Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,\r\n рубцевая ________________________________________________________\r\n Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________\r\n Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________\r\n Свищи ______________________ Рубцы ______________________________\r\n Изменения _______________________________________________________\r\n Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;\r\n в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,\r\n нормальное, отсутствие __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Расстройство тазовых органов ____________________________________\r\n Рентген _________________________________________________________\r\n Хирургический диагноз\r\n Локализация _____________________________________________________\r\n Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко\r\n зашедший) потерявший активность, затихший _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Осложнения ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Другие заболевания ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________\r\n \r\n Стр. 17 ф. N 081/у\r\n

`Дата посещения: амбулаторно на дому`	`Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов`	`Назначения`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 081-1/У КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 081-1/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

КАРТА антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом _______________ код

Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.

В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.

Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический).

В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.

В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

_____________________ Дата рождения ______________________________

Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________

Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.

Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.

(выписываются даты начала и окончания

повторных курсов лечения)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Стр. 2 ф. N 081-1/у

Год		Курс
Название препарата		Календарные
Название препарата		I	II	III	IV	V	VI
I ряда:	суточная доза
Тубазид	число дней лечения
Фтивазид	суточная доза
Фтивазид	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Стрептомицин	суточная доза
Стрептомицин	число дней лечения
ПАСК	суточная доза
ПАСК	число дней лечения
II ряда:	суточная доза
Этоксид	число дней лечения
Циклосерин	суточная доза
Циклосерин	число дней лечения
Этнонамид	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение

(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)

Стр. 3 ф. N 081-1/у

лечения						Побочные явления (какие, дата)	Полная непереносимость препарата (дата)
месяцы
VII	VIII	IX	X	XI	XII

Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм)	Результат лечения (1-го года лечения)
	БК + -		Каверна + -
	в начале лечения	на конец 1-го года	в начале лечения	на конец 1-го года

Стр. 4 ф. N 081-1/у

Год		Курс
Название препарата		Календарные
Название препарата		I	II	III	IV	V	VI
I ряда:	суточная доза
Тубазид	число дней лечения
Фтивазид	суточная доза
Фтивазид	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Стрептомицин	суточная доза
Стрептомицин	число дней лечения
ПАСК	суточная доза
ПАСК	число дней лечения
II ряда:	суточная доза
Этоксид	число дней лечения
Циклосерин	суточная доза
Циклосерин	число дней лечения
Этнонамид	суточная доза
Этнонамид	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
	суточная доза
	число дней лечения
Название учреждения, проводившего лечение

(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом

данном учреждении) _______________________________________________

Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать дату)

Стр. 5 ф. N 081-1/у

лечения						Побочные явления (какие, дата)	Полная непереносимость препарата (дата)
месяцы
VII	VIII	IX	X	XI	XII

Определение резистентности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мм)	Результат лечения (1-го года лечения)
	БК + -		Каверна + -
	в начале лечения	на конец 1-го года	в начале лечения	на конец 1-го года

ФОРМА N 111/У ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 111/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА\r\n беременной и родильницы\r\n \r\nГруппа крови __________________ ¦Реакция Вассермана\r\nРезус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.\r\nее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.\r\n1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на\r\n______________________________________¦гонококки ________________\r\n ¦Обследование на\r\n ¦токсоплазмоз _____________\r\n ¦РСК (по показаниям) ______\r\n ¦Кожная проба ______ РКС __\r\n_________________________________________________________________\r\nФамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nДата рождения __________________________ Семейное положение: брак\r\nзарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).\r\nДомашний адрес, телефон _________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nОбразование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)\r\nМесто работы, телефон ___________________________________________\r\nПрофессия или должность __________________ условия труда ________\r\nФамилия и место работы мужа, телефон ____________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________\r\nОсложнения данной беременности __________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\nЭкстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______\r\n________________________________ недель. Дата __________________\r\nОсобенности родов _______________________________________________\r\nРебенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см\r\nВыписался, переведен в больницу, умер в родильном доме\r\n(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 111/у\r\n \r\n 4. Анамнез\r\n \r\nПеренесенные заболевания: общие _________________________________\r\n_________________________________________________________________\r\n___________________________ гинекологические ____________________\r\n_________________________________________________________________\r\nОперации ________________________________________________________\r\nПоловая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________\r\nМенструации с ________ лет. Особенности ______________________\r\nПоследние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.\r\nПервое движение плода "..." ________________ 19.... г.\r\n Исход предыдущих беременностей

`N п/п`	`Год`	`Чем кончилась беременность и при каком сроке`				`Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)`	`Ребенок жив, умер в каком возрасте`	`Особенности течения предыдущих беременностей`
		`абортами`		`родами`
		`искусственными`	`самопроизвольными`	`преждевременными`	`в срок`

\r\n 5. Первое обследование беременной\r\n \r\n Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Состояние молочных желез ________________________________________\r\n Сердечно-сосудистой системы _____________________________________\r\n _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________\r\n Другие органы ___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________\r\n C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________\r\n Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.\r\n Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______\r\n _________________________________________________________________\r\n Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________\r\n \r\n Влагалищное исследование ¦ Назначения\r\n Наружные половые органы __________¦______________________________\r\n __________________________________¦______________________________\r\n Влагалище ________________________¦______________________________\r\n Шейка матки _____________________ ¦______________________________\r\n Тело матки ______________________ ¦______________________________\r\n Придатки ________________________ ¦______________________________\r\n Особенности _____________________ ¦______________________________\r\n Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________\r\n __________________________ недель ¦______________________________\r\n _________________________________ ¦______________________________\r\n Предполагаемый срок родов _______ ¦\r\n \r\n Подпись врача _____________________ Дата _____________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 111/у \r\n \r\n 6. Течение беременности \r\n

`Дата`
`Жалобы`
`Общее состояние`
`Масса (вес)`
АД	`на правой руке`
АД	`на левой руке`
`Отеки`
`Окружность живота`
`Высота стояния дна матки`
`Положение плода`
`Предлежащая часть`
`Сердцебиение плода`
`Шевеление плода`
`Срок беременности (в неделях)`
`Патологические отклонения (диагноз)`
`Листок нетрудоспособности`
`Назначения:`



`Госпитализация`
`Госпитализация`
`Введение стафилококкового анатоксина`
`Дата следующего посещения`
`Подпись`
`Осмотр терапевта`
`Осмотр терапевта`
`Осмотр стоматолога`
`Осмотр стоматолога`

\r\n Стр. 4 ф. N 111/у \r\n \r\n 7. Подготовка к родам \r\n

`Физкультура`		`Ультрафиолетовое облучение`		`Школа матерей`		`Психопрофилактическая подготовка`
`дата`	`срок беременности`	`дата`	`срок беременности`	`дата`	`срок беременности`	`дата`	`срок беременности`

\r\n 8. Патронажные посещения \r\n

`Дата`
`Срок беременности`
`Жалобы`
`Общее состояние (отеки)`
`АД`	`на правой руке`
`АД`	`на левой руке`
`Положение плода`
`Сердцебиение плода`
`Рекомендации`




`Подпись`

\r\n Стр. 5 ф. N 111/у \r\n \r\n9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов\r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n Стр. 6 ф. N 111/у\r\n \r\n10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. \r\nпо "..." _________ 19.. г.\r\nЛисток нетрудоспособности N _____________\r\nРоды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, \r\nпозже на ___________ дней\r\nРоды произошли в _________________________________________________\r\n_________________________________\r\nПослеродовый отпуск на _________________ дней \r\nс "..." ________________ 19 .. г.\r\nпо "..." ____________________ 19 .. г.\r\nЛисток нетрудоспособности N ________________\r\n \r\n 11. Наблюдение за родильницей\r\n

`Дата`	`Жалобы`	`Данные обследования`	`Советы, назначения`

\r\nПодпись врача ______________ Подпись зав.консультацией _________\r\n \r\n

ФОРМА N 043/У МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 043/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА\r\n стоматологического больного\r\n \r\n N _____________ 19 ... г. ____________\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _____________________\r\n Адрес ___________________________________________________________\r\n Профессия _______________________________________________________\r\n Диагноз _________________________________________________________\r\n Жалобы ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные и сопутствующие заболевания ________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Развитие настоящего заболевания _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 043/у\r\n \r\n Данные объективного исследования, внешний осмотр ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения: отсутствует - - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И

8

7

6

5

4

3

2

1

2

3

4

5

6

7

8

_________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Прикус __________________________________________________________\r\n Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных\r\nотростков и неба\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Данные рентгеновских, лабораторных исследований _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 043/у\r\n

`Дата`	`ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями`	`Фамилия лечащего врача`

Результаты лечения (эпикриз) ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Наставления _____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач ____________ Заведующий отделением ________________\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 043/у\r\n \r\n Лечение _________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n

`Дата`	`ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями`	`Фамилия лечащего врача`

\r\n Стр. 5 ф. N 043/у\r\n

`План обследования`	`План лечения`	`Консультации`

и т.д. до конца страницы \r\n \r\n

ФОРМА N 030/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 030/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения

		Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача		больного (истории развития ребенка)
Дата взятия на учет		Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета		диспансерное наблюдение
Причина снятия		Диагноз установлен впервые в жизни
		Заболевание выявлено: при обращении за лечением,	дата
		при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол	М	3. Дата рождения _____________	4. Адрес ___________
2. Пол	Ж
5. Место работы (учебы)
6. Профессия (должность)
7. Контроль посещений

Назначено явиться

Явился

Назначено явиться

Явился

Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5

Оборотная сторона ф. N 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях





Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

Дата	Мероприятия

Подпись врача

ФОРМА N 030-1/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

ФОРМА N 030-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420)

ФОРМА N 030-3/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ДЛЯ КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 030-3/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)\r\n \r\n Фамилия врача ___________________________________________________\r\n Фамилия, имя, отчество больного _________________________________\r\n Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес __________\r\n Место работы и адрес ___________________________________________\r\n профессия ____________________________________ должность ________\r\n Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по\r\nповоду ___________________________________________________________\r\n Первичный диагноз врача поликлиники _____________ Дата __________\r\n Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _________________\r\nДата __________\r\n Диагноз больницы: клинический ________________ форма ____________\r\n бактериологический _________ Морфологические изменения __________\r\n Осложнения и обострения _______ Сопутствующие заболевания _______\r\n Лечение в больнице: число курсов ______ препараты _______________\r\n Рекомендации для долечивания ____________________________________\r\n Долечивание: число курсов _______ препараты _______ методики ____\r\n Санитарная характеристика очага: квартира отдельная,\r\nкоммунальная, общежитие __________________________________________\r\n канализация ____ водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных\r\nв семье __________________________________________________________\r\n из них детей ____________________________________________________\r\n Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ______ Даты _____\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 030-3/у\r\n \r\n План диспансерного наблюдения\r\n

Месяц наблюдения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Клинические осмотры

Бактериологические анализы

Исследование на гельминты и кишечные простейшие

Капрологические исследования

\r\n Проведено наблюдений\r\n

`Дата`	`Мероприятия`	`Дата`	`Мероприятия`

\r\n

ФОРМА N 030-6/У КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 030-6/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

1	КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______ диспансерного наблюдения (онко)	[_][_][_][_] 1.
2	Диспансер N	[_] 2.

Фамилия, имя, отчество
Адрес
Место работы
Памятка

В контрольной карте диспансерного наблюдения подлежит заполнению и шифровке каждый из 31 признаков. Кодирование признаков проводить с момента составления карт. Шифровку п.п. 17, 24-26, 28 и 31 осуществлять в конце года. П.п. 14, 19, 21 и 30 шифровать карандашом.		3.	Область		[_][_][_]	3
		4.	Район		[_][_][_][_]	4
		5.	Житель: города - 1; села - 2		[_]	5
		6.	Национальность		[_][_][_]	6
		7.	Пол: М - 1; Ж - 2		[_]	7
		8.	Дата рождения		[_][_]	8
				число, месяц, год
		9.	Профессия		[_][_]	9
		10.			[_][_]	10
			длительность обследования в месяцах
		11.	Дата установления диагноза		[_][_][_][_]	11
					месяц, год
			число, месяц, год
НИИ онкологии	-1	12.			[_][_][_][_]	12
онкодиспансер	-2		дата взятия на учет		месяц, год
Др. леч. учреждения		13.	Выявлен:		[_]	13
с онкологическими			в женском смотровом кабинете - 1
койками:			при других видах профосмотров - 2
обл. больница	-3		при других обстоятельствах - 0
гор. больница	-4	14.	Первично-множественная опухоль _________ [_]			14
рай. больница	-5		да - 1; нет - 0
леч. учреждения без		15.			[_]	15
онкологических коек:			(учреждение, где установлен диагноз)
обл. больница	-6	16.			[_][_][_]	16
гор. больница	-7		(учреждение, где обследовался до
рай. больница	-8		установления диагноза)
уч. больница	-9	17.	Учреждение, где лечился или обследовался по
			поводу данного заболевания в отчетном году
					[_]	17
18.	Диагноз		[1]		[_]	18
19.	Стадия				[_]	19

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Оборотная сторона ф. N 030-6/у

20.	Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2; рентгенологически - 3; эндоскопически - 4;
	изотопным методом - 5; только клинически - 6				[_]	20
21.					[_][_]	21
	(гистологическая структура опухоли)
22.	Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении - 4

					[_]	22

23.	Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти без вскрытия - 6; после вскрытия - 7
					[_]	23

24.	Сведения о лечении:		Год		[_][_]	24
	нет сведений	-0			[_][_]
	отказался	- 1			[_][_]
	имеет противопоказания	- 2			[_][_]
	не подлежит спец.лечению	- 3			[_][_]
	лечился амбулаторно	- 4			[_][_]
	лечился стационарно	- 5			[_][_]

25.	Вид лечения
					[_][_]	25
					[_][_]
					[_][_]
26.	Повторное лечение в отчетном году:
					[_][_]	26
					[_][_]
					[_][_]

27.	Операция
					[_][_][_]	27
					[_][_][_]
					[_][_][_]
28.	На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не подтвердился - 7.				[_] [_]	28
	Дата смерти или выбытия				[_][_][_][_]	29
		число, месяц, год			мес. год
					[_][_][_][_]

30	В отчетном году переведен из III во II клинич. группу: Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( )				[_]	30

31	Клиническая группа на конец отчетного года:			Год	[_]	31
					[_]
					[_]
					[_]
					[_]

ФОРМА N 030-5/У КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 030-5/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______\r\n к карте диспансерного наблюдения (онко) [_] 1.\r\n \r\n Диспансер N [_] 2.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n Адрес ___________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Область _______________________________________ [_}[_][_] 3\r\n \r\n 4. Район ______________________________________ [_][_][_][_] 4\r\n \r\n 5. Житель: города - 1; села - 2 ________________________ [_] 5\r\n \r\n 6. Национальность _________________________________ [_][_][_] 6\r\n \r\n 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ____________________________________ [_] 7\r\n \r\n 8. Дата рождения _____________________________________ [_][_] 8\r\n (число, месяц, год) \r\n год\r\n 9. Профессия __________________________________________ [_][_] 9\r\n \r\n 10. Длительность обследования ________________________ [_][_] 10\r\n \r\n 11. Дата установления диагноза _________________ [_][_][_][_] 11\r\n \r\n мес. год\r\n 12. Дата взятия на учет _______________________ [_][_][_][_] 12\r\n \r\n мес. год\r\n 13. Условия выявления заболевания ______________________ [_] 13\r\n \r\n 14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ [_] 14\r\n \r\n 15. Учреждение, где установлен диагноз _________________ [_] 15\r\n (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; \r\n др. леч. учр. с онкологич. койками:\r\n обл. больница - 3; гор. больница - 4;\r\n район. больница - 5; леч. учреж. без\r\n онкологических коек: обл. больница - 6;\r\n гор. больница - 7; район. больница - 8;\r\n уч. больница - 9)\r\n 16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ______ [_] 16\r\n \r\n 17. Учреждение, где лечился или обследовался ___________ [_] 17\r\n по поводу данного заболевания в отчетном \r\n году\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 030-5/у\r\n \r\n 18. Диагноз ______________________________________ [_][_][_] 18\r\n \r\n 19. Стадия _____________________________________________ [_] 19\r\n \r\n 20. Метод подтверждения диагноза _______________________ [_] 20\r\n \r\n 21. Гистологическая структура опухоли ________________ [_][_] 21\r\n \r\n 22. Состоял на учете ранее или вновь учтен _____________ [_] 22\r\n \r\n 23. Клиническая группа при взятии на учет ______________ [_] 23\r\n \r\n 24. Сведения о лечении _______________________________ [_][_] 24\r\n\r\n 25. Вид лечения ______________________________________ [_][_] 25\r\n \r\n 26. Повторное лечение в этом году ____________________ [_][_} 26\r\n \r\n 27. Операция ______________________________________[_][_][_] 27\r\n \r\n 28. Сведения о больном на конец года ___________________ [_] 28\r\n \r\n 29. Дата смерти или выбытия ___________________ [_][_][_][_] 29\r\n \r\n 30. Перевод из III во II клин. группу __________________ [_] 30\r\n \r\n 31. Клиническая группа на конец года ___________________ [_] 31\r\n \r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 030-4/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n диспансерного наблюдения контингентов\r\n противотуберкулезных учреждений\r\n


`БК+`	`КАВ+`	`ИОВ.`	`ИСА`

\r\n 1. Код контрольной карты [_][_][_][_][_][_]\r\n \r\n 2. Код тубучреждения ______________________ ____________ [_][_]\r\n 3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________\r\n дата\r\n 4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________\r\n дата\r\n 5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n 6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________\r\n число, месяц, год\r\n 8. Домашний адрес _______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Код района [_][_] 9. Город - 1; село - 2 __________[_]\r\n \r\n 10. Место работы (учебы) ________________________________________\r\n ______________________ 11. Должность ________________________\r\n \r\n Посещения к врачам и врачей на дому (даты)\r\n


`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`
`19 ... назначено`
`явился`

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n стр. 2 N 030-4/у\r\n \r\n 12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,\r\n подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать\r\n недостающее) ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по\r\n 19.... г. ___________________________________________________\r\n ________________________ по поводу __________________________\r\n 14. Диагноз, группа учета и их изменения\r\n

Дата (число, месяц, год)

Клиническая форма туберкулеза и ее Фаза шифр

Группа учета, учтен ли как бациллоноситель (БК +, БК -)

1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -\r\n   при повторном взятии (подчеркнуть)\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n2. При установлении активного туберкулеза; рецидива\r\n   (подчеркнуть)\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n3. При взятии на учет в данном учреждении\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n4.\r\n[_][_] [_][_] 19 [_]                           01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n[_][_] [_][_] 19 [_][_]                        01 [_][_]\r\n[_][_] [_][_]    [_][_]                           [_][_]\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nОсложнения туберкулеза, даты: ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):\r\n__________________________________________________________________

`год Работа (число, месяц) в очаге: 17. Профилактические посещения врача`	`19 [_][_]`	`19 [_][_]`	`19 [_][_]`	`19 [_][_]`


`сестры`
`18. Заключительные дезинфекции`

\r\n стр. 3 N 030-4/у\r\n \r\n19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная\r\n нетрудоспособность по туберкулезу\r\n

`Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение)`	`Даты (число, месяц, год) с... по ...`	`Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях`	`Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет`	`Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу`

\r\n продолжение\r\n

`Этапы и место проведения (амбулаторно, больница, санаторий, другое санаторное учреждение`	`Даты (число, месяц, год) с... по ...`	`Продолжит. химио-терапии (химио-профил.) в днях`	`Курс противорецидивн. лечения (химио-профил.) закончен. Да, нет`	`Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу`

\r\n20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название\r\n операции) ____________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n21. Рентгенологические исследования\r\n

`Дата (число, месяц, год)`	`Методика`	`Результат`	`Дата (число, месяц, год)`	`Методика`	`Результат`

\r\n22. Исследование на БК\r\n

`Дата (число, месяц, год`	`Методика`	`Результат БК+, БК`	`Дата (число, месяц, год`	`Методика`	`Результат БК+ БК`	`Дата (число, месяц, год`	`Методика`	`Результат БК+, БК`

\r\n23. Туберкулиновые пробы\r\n

`Дата (число, месяц, год)`	`Проба и доза туберкулина`	`Результат (размер папулы в мм)`	`Дата (число, месяц, год)`	`Проба и доза туберкулина`	`Результат (размер папулы в мм)`

\r\n24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ\r\n

`Дата (число, месяц, год)`	`Размер рубчика в мм`	`Осложнения`	`Дата (число, месяц, год)`	`Размер рубчика в мм`	`Осложнения`

 \r\nЖилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с\r\nдетьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой\r\nбольной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную\r\nкомнату - 5).\r\n \r\n                                                  стр. 4 N 030-4/у\r\n \r\n25. На начало года заполнения карты  [_]    [_][_]\r\n    или взятия на учет                      19    \r\n                                      код       год\r\n26. При их       [_]    [_][_] [_]   [_][_] [_]    [_][_]\r\n    изменении      19             19           19        \r\n                  код       год   код       год    код       год\r\n27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его\r\nотдаленных последствий\r\n______________ дата смерти)[_][_]  [_][_]    [_][_]\r\n                                         19        \r\n                            число    месяц       год\r\n28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):\r\n    истечение срока контроля;\r\n    переведен в другое учреждение;\r\n    диагноз туберкулеза не подтвердился;\r\n    умер в туб. стационаре;\r\n    умер в стационаре другого профиля;\r\n    умер на дому;\r\n    отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении\r\n    года;\r\n    другая причина (вписать какая) _______________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n29. Причина смерти (подчеркнуть):\r\n    туберкулез;\r\n    последствия туберкулеза;\r\n    травма;\r\n    другое заболевание (вписать какое) ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 054/У ИМЕННОЙ СПИСОК ПРИЗЫВНИКОВ, НАПРАВЛЕННЫХ ДЛЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 054/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Именной список призывников _____ годов рождения, направляемых для\r\n систематического лечения в ______________________________________\r\n наименование учреждения\r\n \r\n------------------------------------------------------------------\r\n \r\n Союзная республика ______________________________________________\r\n область (край) АССР___________ нас. пункт __________ район ______\r\n

`NN п/п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Место жительства (подробный адрес)`	`Место работы`	`Название болезни`	`Сроки явки`
`NN п/п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Место жительства (подробный адрес)`	`Место работы`	`Название болезни`	`назнач. явиться (м-ц, число)`	`явился (м-ц, число)`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка\r\nнеявившихся для систематического лечения путем замены слова \r\n"направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный \r\nвоенный комиссар" заменяется словами "главный врач".\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 054/у\r\n

`NN п/п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Место жительства (подробный адрес)`	`Место работы`	`Название болезни`	`Сроки явки`
`NN п/п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Место жительства (подробный адрес)`	`Место работы`	`Название болезни`	`назнач. явиться (м-ц, число)`	`явился (м-ц, число)`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n "..." _______________ 19. . г. Районный военный комиссар _______\r\n \r\n

ФОРМА N 053/У ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА

ФОРМА N 053/У ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН ЛЕЧЕБНОЙ КАРТЫ ПРИЗЫВНИКА (ПО СНЯТИИ ПРИЗЫВНИКА С ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОЛНЯЕТСЯ И НАПРАВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ РАЙЗДРАВОТДЕЛ В РАЙВОЕНКОМАТ)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 053/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН\r\n Лечебной карты призывника N ______\r\n (по снятии призывника с лечения заполняется\r\n и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)\r\n \r\n Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________\r\n И _________________________ 2. Дата рождения ____________________\r\n Н 3. Местожительство призывника _________________________________\r\n Я _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n О _______________________________________________________________\r\n Т 4. Место работы _______________________________________________\r\n Р 5. Занимаемая должность _______________________________________\r\n Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при\r\n З приписке ___________________________________________________\r\n А _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n 7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.\r\n явки Послано напоминание о явке _________________________\r\n ____________________________________ месяц 19 ... г.\r\n Явился _____________________________ месяц 19 ... г.\r\n 8. Находился под наблюдением врача ______________________________\r\n дата\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n 9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n10. Данные объективного обследования _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________ Л\r\n12. Данные лабораторного исследования __________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Н\r\n _______________________________________________________________ И\r\n13. Данные других исследований _________________________________ Я\r\n _______________________________________________________________\r\n _______________________________________________________________\r\n14. Какое проведено лечение ____________________________________\r\n _______________________________________________________________ О\r\n _______________________________________________________________ Т\r\n15. Результат лечения __________________________________________ Р\r\n16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е\r\n к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З\r\n _______________________________________________________________ А\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________\r\n \r\n Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.\r\n Лечащий врач _____________________\r\n подпись\r\n Главный врач _____________________\r\n подпись\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 053/у\r\n \r\n Прохождение лечения\r\n \r\n 9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные\r\n первичного осмотра ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n11. Диагноз (по русски) __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к\r\n военной службе при снятии с учета лечебного учреждения\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Лечащий врач _____________________\r\n подпись\r\n Главный врач _____________________\r\n подпись\r\n \r\n Данные медицинского наблюдения\r\n

`Дата посещ.`	`Текущие наблюдения`	`Назначения`

\r\n

ФОРМА N 045/У КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА АНТИРАБИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 045/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА\r\n обратившегося за антирабической помощью\r\n "..." _______________ 19... г.\r\n дата обращения\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Возраст ______________________________________________________\r\n 3. Дом. адрес, телефон __________________________________________\r\n 4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Описание повреждения и локализация его _______________________\r\n ________________________________________________________________\r\n 8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,\r\n лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________\r\n11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно\r\n (подчеркнуть или вписать) ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 2 ф. N 045/у\r\n \r\n12. Анамнез обратившегося:\r\n а) заболевание нервной системы _______________________________\r\n ________________________________________________________________\r\n б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,\r\n сколько ___________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n г) прочие сведения ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Назначение прививки __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________\r\n _________________________________________________________________\r\n16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________\r\n отек _________________________________________________________\r\n Десенсибилизация: однократная, двукратная.\r\n Суточная доза ________________________________________________\r\n Повторные введения:\r\n дата _____________ доза ______________ серия _________________\r\n дата _____________ доза ______________ серия _________________\r\n \r\n стр. 3 ф. N 045/у\r\n \r\n17. Осложнения во время проведения прививок ______________________\r\n18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное\r\n оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или\r\n вписать) _____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n20. Примечание ___________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача ___________________\r\n \r\nС правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n ИНСТРУКЦИЯ\r\n к заполнению карты обратившегося\r\n за антирабической помощью\r\n \r\n 1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в\r\nлечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз.\r\nПо окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.\r\nкарты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич.\r\nстанцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой\r\nрасположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На\r\nобратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение\r\nсанитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз.,\r\nкоторый остается в данном учреждении.\r\n 2. На основании разработки данных карт заполняется\r\nсоответствующий раздел отчетной формы N 36.\r\n \r\n стр. 4 ф. N 045/у\r\n

`NN`	`Дата прививки`	`Доза вакцины`	`N серии вакцины`	`Подпись лиц, производивших прививки`	`NN`	`Дата прививки`	`Доза вакцины`	`N серии вакцины`	`Подпись лиц, производивших прививки`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 046/У КАРТА ПОДЛЕЖАЩЕГО ПЕРИОДИЧЕСКОМУ МЕДОСМОТРУ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 046/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА\r\n подлежащего периодическому медосмотру\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______\r\n или код\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n М\r\n Пол -- Дата рождения ____________________________________\r\n Ж число, месяц, год\r\n Адрес ________________________________________________________\r\n Место работы _________________________________________________\r\n _____________________________________ цех ____________________\r\n Детальная профессия __________________________________________\r\n Подлежит медосмотру ________________ раз в году\r\n Специалистами ________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Специальные методы обследования ______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Основание для периодического медосмотра ______________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n (указать название профвредности: работа в пищевом,\r\n коммунальном, детском лечпрофучреждении)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 046/у\r\n \r\n Результаты периодических медицинских осмотров\r\n

`Дата осмотра`	`Кем осмотрен (перечислить специалистов, проводивших медосмотр)`	`Проведенные исследования`	`Заключение и рекомендованные медицинские и оздоровительные мероприятия`	`Подписи врачей`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 047/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 047/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА\r\n профилактически осмотренного\r\n с целью выявления ______________________\r\n вписать заболевание\r\n \r\n 1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________\r\n \r\n 2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________\r\n число, месяц, год\r\n 5. Адрес _____________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 6. Место работы ______________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 7. Профессия, должность ______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 8. Проведенные исследования __________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 9. Диагноз ___________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n 10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для\r\n дообследования или лечения _______________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n \r\n Подпись врача _________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 048/У СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 048/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СПИСОК\r\n лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление\r\n _________________________________\r\n название заболевания\r\n \r\n Дата осмотра ____________________\r\n число, месяц, год\r\n \r\n Фамилия врача, проводившего _________________________ Лист N ___\r\n наименование предприятия \r\n (цеха), учреждения, \r\n школы и т.д.\r\nосмотр __________________________________________________________\r\n

`N п/п`	`Фамилия, имя, отчество`	`Осматривается первично, повторно (вписать)`	`Пол`	`Дата рождения`	`Адрес`	`Диагноз`	`Состоит ли на учете диспансера: да, нет (вписать)`	`При выявлении заболевания - в какое лечебное учреждение направлен на лечение и дата`
`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`	`9`

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 048/у\r\n

`1`	`2`	`3`	`4`	`5`	`6`	`7`	`8`	`9`

и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 049/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

ФОРМА N 052/У КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ЗАВЕДЕНА

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 052/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n профилактических флюорографических обследований заведена \r\n _________________\r\n число, месяц, год\r\n \r\n Длительно не обследовался флюорографически \r\n(рентгенологически) ___________ лет.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество ______________ Пол: М - 1; Ж - 2\r\n Год рождения ___________ Наличие отягощающих хронических \r\n заболеваний (вписать)\r\n Профессия ______________ _______________________________________\r\n Адрес (домашний) _______ __________________________________ (1)\r\n ________________________ Обязательный контингент (2)\r\n ________________________ Другое организованное население:\r\n Место работы ___________ Работающие (3)\r\n ________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)\r\n ________________________ Учащиеся (5)\r\n ________________________ Неорганизованное население (6)\r\n (подчеркнуть)\r\n

`Дата флюорографии`	`Дата флюорограммы`	`Результаты оценки флюорограммы`								`Заключение по флюорограмме`
		`I чтение`				`II чтение`
		`вид патологии`	`локализация`	`подпись врача`	`контр. дообследования`	`вид патологии`	`локализация`	`подпись врача`	`контр. дообследования`
`1`	`2`	`3,1`	`3,2`	`3,3`	`3,4`	`4,1`	`4,2`	`4,3`	`4,4`	`5`

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 052/у\r\n

`1`	`2`	`3,1`	`3,2`	`3,3`	`3,4`	`4,1`	`4,2`	`4,3`	`4,4`	`5`

\r\n

`Дата рентгенологического дообследования`	`Метод рентгенологического дообследования`	`Рентгенологический диагноз`	`Заключительный клинико-рентгенологический диагноз`

\r\n \r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 063/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА\r\n профилактических прививок\r\n \r\n Взят на учет __________ для организованных детей наименование\r\n (дата) детского учреждения _________________\r\n _____________________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество _________ 2. Дата рождения ____________\r\n 3. Домашний адрес: населенный пункт _______ улица _______________\r\n дом __________ корпус ___________ кв. _____________\r\n Отметка о перемене адреса _______________________________________\r\n \r\n Прививки против туберкулеза\r\n

`Туберкулезные пробы`			`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Реакция на прививку (местная)`	`Медицинский отвод (дата, причина)`
`дата`	`результат`		`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Реакция на прививку (местная)`	`Медицинский отвод (дата, причина)`
		`Вакцинация`
		`Ревакцинация`

\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n стр. 2 N 063/у\r\n \r\n Прививки против полиомиелита\r\n

`Возраст`	`Дата`	`Серия`	`Возраст`	`Дата`	`Серия`	`Возраст`	`Дата`	`Серия`

\r\n Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>\r\n

	`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Наименование препарата`	`Реакция на прививку`		`Медицинский отвод (дата, причина)`
	`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Наименование препарата`	`общая Т`	`местная`	`Медицинский отвод (дата, причина)`
`Вакцинация`


`Ревакцинация`

\r\n ----------------------------------\r\n <*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная,\r\nкоклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный\r\nдифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин -\r\nадсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным\r\nсодержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;\r\nАС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.\r\n \r\n стр. 3 ф. N 063/у\r\n \r\n Реакция Шика <*>\r\n

`Дата постановки`	`Доза`	`Серия`	`Дата проверки`	`Результат`	`Дата постановки`	`Доза`	`Серия`	`Дата проверки`	`Результат`

 \r\n    --------------------------------\r\n    <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++;  ++;\r\n+; +-; -) интенсивности.\r\n \r\n                                      Прививки против паротита\r\n

`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Реакция на прививку`		`Медицинский отвод (дата, причина)`
`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`общая Т`	`местная`	`Медицинский отвод (дата, причина)`

\r\n Прививки против кори\r\n

`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Реакция на прививку`		`Медицинский отвод (дата, причина)`
`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`общая Т`	`местная`	`Медицинский отвод (дата, причина)`

\r\n стр. 4 ф. N 063/у\r\n \r\n Прививки против других инфекций _________________

	`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Наименование препарата`	`Реакция на прививку`		`Медицинский отвод (дата, причина)`
	`Возраст`	`Дата`	`Доза`	`Серия`	`Наименование препарата`	`общая Т`	`местная`	`Медицинский отвод (дата, причина)`
`Вакцинация`




`Ревакцинация`

\r\n Дата снятия с учета ____________ Подпись ________________\r\n Причина ______________________________________________________\r\n Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом \r\nучреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда \r\nребенка из город (района) на руки выдается справка о проведенных \r\nпрививках.\r\n Карта остается в учреждении.\r\n \r\n

ФОРМА N 064/У ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ЗА

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 064/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ учета профилактических прививок за ___________________ 19 ... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Домашний адрес	Название места работы или учебного заведения	Название препарата (вакцина, анатоксин и пр.)	Вакцинация или ревакцинация	Метод прививок (подкожно, накожно, интреназально и пр.)
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

ф. N 064/у

Прививки									Реакция: местная, общая; после какой прививки	Примечание
I-я			II-я			III-я
дата	доза	серия	дата	доза	серия	дата	доза	серия
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 055/У КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 055/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ\r\n ребенка (подростка) с необычной реакцией на\r\n вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ\r\n \r\n N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших\r\n карту ___________________________________________________________\r\n 1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________\r\n __________________________ 2. Дата рождения __________________\r\n 3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)\r\n а) дата __________ б) метод введения _________________________\r\n в) название института, изготовившего вакцину, контрольный\r\n номер ___________________________________________________________\r\n г) серия вакцины _____________________________________________\r\n д) срок годности вакцины до __________________________________\r\n 5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________\r\n 6. Дата обследования и срок после прививки ______________________\r\n 7. Изменение на месте прививки в момент осмотра\r\n а) язва (наибольший размер диаметра)\r\n б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со\r\n свищом (подчеркнуть)\r\n в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со\r\n свищом, без свища (подчеркнуть)\r\n г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)\r\n д) отсутствие изменений\r\n е) келлоидный рубец (величина в мм)\r\n ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 055/у\r\n \r\n 8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до\r\n прививки и в момент обследования ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Наличие контакта _____________________________________________\r\n10. Сопутствующие заболевания ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n экссудативный диатез, идиосинкразия и др.\r\n11. Данные клинического обследования _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n12. Данные рентгенологического обследования (описание\r\nрентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________\r\n _________________________________________________________________\r\n13. Диагноз (название осложнения)_________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,\r\nповышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины\r\n(подчеркнуть) ____________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n16. Дата заполнения карты ________________________________________\r\n \r\n Подписи:\r\n Участковый врач-педиатр\r\n детской поликлиники: _________________________________\r\n Педиатр-фтизиатр: ____________________________________\r\n Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________\r\n Эпидемиолог: _________________________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 061/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 061/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n физкультурника и спортсмена\r\n \r\n Дата заполнения ________________________\r\n год, месяц, число,\r\n \r\n Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____\r\n N поликлиники по месту жительства ______________________________\r\n 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________\r\n 2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________\r\n 4. Домашний адрес ______________________________________________\r\n _______________________________ Телефон _____________________\r\n 5. Место работы ________________________________________________\r\n 6. Профессия, должность ________________________________________\r\n 7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________\r\n 9. Пищевой режим _______________________________________________\r\n 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________\r\n б) травмы ___________________________________________________\r\n в) операции _________________________________________________\r\n 11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не\r\n употребляет (подчеркнуть)\r\n Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит\r\n (подчеркнуть)\r\n 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________\r\n __________________________13. Сколько времени ___________________\r\n 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n 16. Разряд ______________________________________________________\r\n дата получения каждого разряда,\r\n __________________________________________________________________\r\n по какому виду спорта\r\n продолжение\r\n \r\n 17. Антропометрические данные\r\n

		`1-е обследование`		`2-е обследование`		`3-е обследование`		`4-е обследование`
		`дата осмотра`		`дата осмотра`		`дата осмотра`		`дата осмотра`
		`возраст`	`оценка <*>`	`возраст`	`оценка <*>`	`возраст`	`оценка <*>`	`возраст`	`оценка <*>`
`Вес`
`Рост стоя`
`Окружность грудной клетки`	`вдох`
	`выдох`
	`пауза`
	`размах`
`Спирометрия Динамо`		`пр. кисть`
`метрия`	`лев. кисть`
`метрия`	`становая`

\r\n --------------------------------\r\n <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.\r\n \r\n 18. Данные наружного осмотра\r\n

`Кожа`
`Видимые слизистые`
`Лимф. система`
`Жироотложение`
`Мускулатура`
`Сост. грыж. ворот`
`Спина`
`Стопа`
`Ноги`

\r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 061/у\r\n \r\n 19. Данные ближайшего\r\n

1-е обследование

2-е обследование

Дата осмотра __________

Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях

\r\n 20. Данные обследования\r\n

`Жалобы`
`Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)`
`Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация)`
`Органы пищеварения: язык, живот (пальпация)`
`Мочеполовая система`
`Эндокринная система`
`Нервная система`
`Осмотр специалистов: офтальмолога`
`отоларинголога`
`хирурга`
`травматолога`
`стоматолога`
`других специалистов (вписать)`

\r\n Стр. 3 ф. N 061/у\r\n \r\n спортивного анамнеза\r\n

`3-е обследование Дата осмотра _______________`	`4-е обследование Дата осмотра _______________`

\r\n внутренних органов\r\n

\r\n Стр. 4 ф. N 061/у\r\n \r\n 21. Функциональная проба\r\n

Число, месяц, год исследования

Д о н а г р у з к и

Дыхание ...........

Пульс .............

Характер пульса ...

Кровяное давление ...................

н П а о г с р л у е з к и

п у л ь с

10 ................

20 ................

30 ................

40 ................

50 ................

60 ................

Давление ..........

Дыхание ...........

Характер пульса Аускультация

лежа ..........

стоя ..........

\r\n 22. Заключение\r\n

`Физическое развитие`
`Состояние здоровья (функциональное состояние)`




`Медицинская группа`
`Допуск к занятиям, соревнованиям по`
`Направлен к специалисту`
`Повторная явка`
`Рекомендовано`


`Примечание`

\r\n

ФОРМА N 062/У ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 062/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА\r\n диспансерного наблюдения спортсмена\r\n \r\n _________________________________________________________________\r\n Врачебно-физкультурный диспансер\r\n \r\n Фамилия _________________________________________________________\r\n Имя _____________________________________________________________\r\n Отчество ________________________________________________________\r\n ДСО _____________________________________________________________\r\n Вид спорта ______________________________________________________\r\n Разряд __________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n \r\n Фамилия тренера ________________________________\r\n Врач ___________________________________________\r\n Дата заполнения ________________________________\r\n \r\n Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное\r\nнаблюдение.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 1 ф. N 062/у\r\n \r\n I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Дата рождения _____________________________________ Пол _________\r\n Домашний адрес __________________________________________________\r\n ____________________________________ Телефон ____________________\r\n N поликлиники по месту жительства _______________________________\r\n Образование ________________ Профессия __________________________\r\n Место работы ____________________________________________________\r\n Продолжительность рабочего дня __________________________________\r\n Семейное положение ______________________________________________\r\n Жилищные условия: _______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________\r\n _____________________________________________________раз в день.\r\n Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно\r\n (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________\r\n количество папирос в день ___________________\r\n 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Заболевания в семье _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Изменения общих сведений _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 062/у\r\n \r\n II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА\r\n \r\n 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,\r\n с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством\r\n тренера) ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________

	`Дата`
`3 Динамика спортивной квалификации`	`Разряд`
	`Вид спорта`

4. Динамика спортивных результатов ______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 062/у\r\n \r\n 5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,\r\n разносторонняя, узкоспециальная ______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет\r\n (подчеркнуть) _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,\r\n причины, признаки) ___________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,\r\n лечение, остаточные явления) _________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 4 ф. N 062/у\r\n \r\n III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО\r\n

`Дата обследования`
`1. Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон).`
`2. Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона).`
`3. Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок). Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) подготовительный период б) основной период в) активный отдых`
`4. Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне).`
`5. Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время.`

\r\n Стр. 5 ф. N 062/у\r\n \r\n СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА\r\n

\r\n Стр. 6 ф. N 062/у\r\n \r\n Антропометрические\r\n

			`Дата`	`Оценка <*>`
`Возраст`
`Вес`
`Рост стоя`
`Рост сидя`
	`шеи`
	`плеча правого`	`спокойн.`
	`плеча правого`	`напряж.`
	`плеча левого`	`спокойн.`
	`плеча левого`	`напряж.`
	`грудной клетки вдох`
	`>> >> выдох`
	`>> >> пауза`
	`>> >> размах`
	`бедра правого`
	`>> левого`
	`голени правой`
	`>> левой`
	`плечевой`
	`гр. фронтальный`
	`гр. сагитальный`
	`тазовый`
`Динамометрия правой кисти`
`>> левой кисти`
`>> становая`
`Жизненная емкость легких`
`Общая оценка физического развития и соответствия его указанному возрасту`

 \r\n
\r\n    <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет\r\nвключительно.\r\n \r\n                                                   Стр. 7 ф. 062/у\r\n \r\n    данные\r\n

`Дата`	`Оценка <*>`	`Дата`	`Оценка <*>`	`Дата`	`Оценка <*>`

\r\n и т.д. до конца, согласно стр. 6.\r\n \r\n --------------------------------\r\n <*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет\r\nвключительно.\r\n \r\n \r\n Стр. 8 ф. 062/у\r\n \r\n Дата\r\n

Жалобы

Наружный\r\n

`Кожа`
`Видимые слизистые`
`Лимфатическая система`
`Жироотложение`
`Мускулатура`
`Опорно-двигательный аппарат`

\r\n Данные обследования\r\n

`Органы дыхания`	`верхние дыхательные пути`
`Органы дыхания`	`перкуссия и аускультация легких`
`Органы кровообращения`	`сердечный толчок`
	`правая`
	`левая`
	`стоя`
	`лежа`
	`сосуды`
`Органы пищеварения`	`язык`
	`печень`
	`Другие органы пищеварения`
`Мочеполовая система`
`Эндокринная система`

\r\n Стр. 9 ф. 062/у\r\n

\r\n осмотр\r\n

\r\n внутренних органов\r\n

\r\n Стр. 10 ф. 062/у\r\n \r\n Дата\r\n

`З А К Л Ю Ч Е Н И Е С П Е Ц И А Л И С Т О В:`	`Травматолог`





	`Невропатолог`


	`Офтальмолог`



	`Отоларинголог`


	`Стоматолог`


	`Гинеколог`





	`Других специалистов`

\r\n Стр. 11 ф. 062/у\r\n

и т.д. до конца, согласно стр. 10.\r\n \r\n Стр. 12 ф. 062/у\r\n \r\n ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца страницы.\r\n \r\n Стр. 13 ф. 062/у\r\n \r\n ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца, согласно стр. 12.\r\n \r\n Стр. 14, 16 ф. 062/у\r\n \r\n ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ\r\n

До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание

Дата _____________

20 приседаний

15-ти секундный бег

3-минутный бег

Оценка __

Оценка ______

Оценка ________

1'

2'

3'

1'

2'

3'

4'

1'

2'

3'

4'

5'

После нагрузки: Характер пульса

10

20

30

40

50

60

Кровяное давление

Дыхание

Аускультация

\r\nДругие тесты определения работоспособности _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 15, 17 ф. 062/у\r\n \r\n ОБСЛЕДОВАНИЕ\r\n__________________________________________________________________\r\n Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n Стр. 18, 19 ф. 062/у\r\n \r\n Данные ЭКГ и других функциональных исследований\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 20 ф. 062/у\r\n \r\n Заключение по диспан\r\n

`Дата`
`Оценка физического развития`
`Оценка физического развития`
`Оценка состояния здоровья (функционального состояния и работоспособности)`




`Диагноз основной`


`Диагноз сопутствующий`
`Диагноз сопутствующий`
`Допуск к тренировкам`
`Допуск к тренировкам`
`Общие указания по режиму тренировок`


`Допуск к соревнованиям`
`Допуск к соревнованиям`
`Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия`




`Дата повторного обследования`
`Дата повторного обследования`
`Подпись врача`
`Подпись врача`

\r\n Стр. 21 ф. 062/у\r\n \r\n серному обследованию\r\n

\r\nи т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 22 ф. 062/у\r\n

`Дата`	`Текущие и дополнительные наблюдения,`

\r\n и т.д. до конца страницы.\r\n \r\n Стр. 23 ф. 062/у\r\n

`врачебно-педагогические наблюдения, назначения`	`Подпись врача`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n

ФОРМА N 067/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 067/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях за __________________ м-ц 19... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

N п/п	Дата и час регистрации	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Пол	Домашний адрес	К какой организации или физкультурному коллективу принадлежит пострадавший	Повреждение произошло во время тренировки, занятия, соревнования (вписать)	Вид спорта, упражнения, при котором произошла травма
1	2	3	4	5	6	7	8	9

и т.д. до конца страницы

Ф. N 067/у

Стаж (лет, месяцев) в этом виде спорта	Спортивный разряд или квалификация	Диагноз заболевания, травмы (локализация и характер повреждения	Причина, вызвавшая повреждения	Данная травма первичная или повторная (вписать)	Оказанная медпомощь	Фамилия и должность оказавшего медпомощь	Примечание
10	11	12	13	14	15	16	17

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 068/У ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗКУЛЬТУРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 068/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий за ____________________ 19... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

N п/п	Дата и часы проведения мероприятий	Наименование мероприятий	Наименование организации	Название спортивного объекта	Число участников	Санитарная оценка условий проведения мероприятия	Число отстраненных от участия в соревнованиях
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

Ф. N 068/у

Число обращений на медпункт		Из числа участников получили спортивные травмы		Госпитализировано		Претензии к судейскому аппарату и оргкомитету и как они разрешены	Фамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятие	Примечание
участников	прочих	тяжелые	средней тяжести	участников	прочих		Фамилия врача, медсестры, обслуживавшего мероприятие	Примечание
9	10	11	12	13	14	15	16	17

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 025-4/У ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-4/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 10.06.83 г. N 710\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ТАЛОН\r\n на прием к врачу\r\n \r\n 1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n N медицинской карты амбулаторного больного ___________________\r\n 3. N очереди ____________________________________________________\r\n 4. Кабинет N ____________________________________________________\r\n 5. Явиться ____________________числа\r\n в ________________ час. __________ мин.\r\n 6. К врачу ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n (фамилия)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 025-4/у\r\n \r\n Нужное подчеркнуть Место\r\n 1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода\r\n взрослый (от 15 лет и старше) \r\n 2. Проживает в районе обслуживания данного [_]\r\n учреждения;\r\n работал на прикрепленном предприятии;\r\n принят: своим участковым врачом, своим \r\n цеховым врачом. [_]\r\n 3. Постоянно живет в городе, селе \r\n [_]\r\n 4. Повод обращения:\r\n заболевание, профилактический осмотр, \r\n прививка, за справкой [_]\r\n _________________________________________ \r\n _________________________________________ [_]\r\n (недостающее вписать)\r\n \r\n

ФОРМА N 040/У КАРТОЧКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЗАПИСИ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 040/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу на "..." ____________ 19... г.

Фамилия врача _________________________________ кабинет _________

Очередной N	Часы приема	Фамилия, имя, отчество	Адрес или код

и т.д. до конца страницы

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

ФОРМА N 031/У КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧЕЙ НА ДОМ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 031/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

КНИГА записи вызовов врачей на дом за ___________________ 19... г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся

отдельные книги.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

и т.д. до конца страницы

Ф. N 031/у

Вызов первичный, повторный, посещение активное	Дата выполнения вызова	Кем выполнен вызов	Подпись выполнившего вызов	Диагноз	Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)
8	9	10	11	12	13

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 069/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 069/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций за ___________________ 19... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

Ф. N 069/у

N п/п	Дата	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст, год рождения	Диагноз	Обезболивание	Описание операции	Фамилии хирурга и операционной сестры
1	2	3	4	5	6	7	8

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 032/У ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ НА ДОМУ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 032/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ записи родовспоможения на дому
Начат "..." _________ 19 г.		Окончен "..." _________ 19

В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц

Ф. N 032/у

и т.д. до конца страницы

продолжение

Сведения о новорожденном			Профилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем)	Вакцинация против туберкулеза. Прививки. Дата, доза, серия препарата	Отметка о госпитализации в больницу (роддом), указать куда и дату	Отметка о посещениях в послеродовом периоде, состояние родильницы	Примечания. Дополнительные данные
родился	пол	рост	Профилактика гонобленореи произведена (да, нет, чем)				Примечания. Дополнительные данные
8	9	10	11	12	13	14	15

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 059/У ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЙ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 059/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники за _________________ 19... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц

Ф. N 059/у

N п/п	Дата	Фамилия, имя и отчество ребенка	Дата рождения	Адрес	Детское учреждение, которое посещает ребенок	Время обращения	Температура	Диагноз	Посещение первичное, повторное при данном заболевании (вписать)	Оказанная помощь (рекомендации)	Подпись врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 072/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 072/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____\r\n \r\n "..." _______________ 19... г.\r\n \r\n Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное\r\n лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.\r\n Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:\r\n Область __________________ район _____________________________\r\n город ____________________ улица _____________________________\r\n Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________\r\n 1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________\r\n муж.\r\n Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________\r\n жен.\r\n Адрес больного _______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Место работы _________________________________________________\r\n 3. Занимаемая должность _________________________________________\r\n 4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее\r\n лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Краткие данные клинического, лабораторного,\r\n рентгенологического и других исследований (даты)\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6 Диагноз: а) основной _________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n б сопутствующие заболевания _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ:\r\n Курортное лечение _______________________________________________\r\n указать рекомендуемые курорты\r\n а) в санатории _______________________________________________\r\n указать профиль\r\n б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________\r\n Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________\r\n _________________________________________________________________\r\n указать профиль санатория\r\n Время года ___________________________________\r\n \r\n М. П. Лечащий врач ______________________\r\n Заведующий отделением _______________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n

ФОРМА N 070/У СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 070/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СПРАВКА\r\n для получения путевки\r\n \r\n Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает\r\n больному права поступления в санаторий или на\r\n амбулаторно-курсовое лечение.\r\n Действительна до ________________________________________________\r\n число, месяц, год\r\n выдана гр. ______________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n в том, что он (она) страдает ____________________________________\r\n указать диагноз\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n и что ему (ей) рекомендуется лечение:\r\n курортное _______________________________________________________\r\n указать рекомендуемые курорты\r\n _________________________________________________________________\r\n а) в санатории _______________________________________________\r\n указать профиль\r\n б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)\r\n В местном санатории (вне курорта) _______________________________\r\n указать профиль санатория\r\n Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.\r\n \r\n Справка действительна лишь по месту жительства или работы\r\nбольного. Она представляется при получении путевки и остается в\r\nфабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки\r\nнеобходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение,\r\nвыдавшее справку.\r\n \r\n Лечащий врач _____________________\r\n М. П. Заведующий отделением ____________________\r\n \r\n "..." ______________ 19... г.\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 076/У САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 076/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА\r\n для детей и подростков\r\n Дата заполнения ____________________\r\n \r\n Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где\r\n лечится ребенок _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Фамилия, имя (полностью) ________________________________________\r\n ясли-сад N _______\r\n Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________\r\n число, месяц, год\r\n Домашний адрес и телефон ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Место работы родителей и телефон ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные\r\n заболевания (в каком возрасте) _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Наследственность _____________________________________________\r\n 3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,\r\n особенности и характер течения, частота обострений, дата\r\n последнего обострения, проводимое лечение (в том числе\r\n противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным\r\n лечением, сколько раз, где и когда.\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 076/у\r\n \r\n 5. Жалобы в настоящее время _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Данные объективного осмотра __________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований\r\n (даты) ______________________________________________________ Л\r\n _______________________________________________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Н\r\n _______________________________________________________________ И\r\n _______________________________________________________________ Я\r\n Диагноз основной ______________________________________________\r\n _______________________________________________________________ О\r\n Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т\r\n _______________________________________________________________ Р\r\n Е\r\n Место печати Подпись лечащего врача _______________ З\r\n Подпись зав. отделением ______________ А\r\n \r\n Заключение санаторно-отборочной комиссии\r\n \r\n Диагноз основной ________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Место печати Председатель _______________\r\n Члены комиссии _______________\r\n Дата _________________________\r\n число, месяц, год\r\n \r\n Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех\r\n граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты\r\n 2 месяца.\r\n \r\n Стр. 3 ф. N 076/у\r\n \r\n Подлежит возврату в районную поликлинику\r\n по месту жительства ребенка\r\n \r\n Фамилия, имя ребенка ____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Находился в санатории ___________________________________________\r\n с _______________________________ по ____________________________\r\n Диагноз санатория: ______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Сопутствующие заболевания _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Эффективность (динамика антропометрических, гематологических\r\n показателей, функциональных проб, изменения в соматическом\r\n статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и\r\n сопутствующих заболеваний _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Подпись ординатора ______________________\r\n Подпись главного врача __________________\r\n Дата __________________\r\n \r\n

ФОРМА N 077/У ПУТЕВКА В ДЕТСКИЙ САНАТОРИЙ - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 10.07.2002 N 223)

ФОРМА N 078/У НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 078/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n НАПРАВЛЕНИЕ\r\n в санаторий для больных туберкулезом\r\n \r\n Гражданин (ка) __________________________________________________\r\n (фамилия, имя, отчество больного)\r\n направляется ____________________________________________________\r\n (название учреждения, направляющего больного)\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n на лечение в санаторий __________________________________________\r\n (наименование санатория)\r\n _________________________________________________________________\r\n на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _\r\n _________________________________________________________________\r\n Срок прибытия в санаторий _______________________________________\r\n Адрес санатория _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________\r\n _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть\r\n \r\n Место\r\n для Дата заполнения документа\r\n печати "..." ______________ 19... г.\r\n \r\n Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________\r\n подпись\r\n Лечащий врач ______________________\r\n подпись\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 079/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ___________________________________________ возраст _____________\r\n 2. Домашний адрес _______________________________________________\r\n ____________________________________ телефон ____________________\r\n 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________\r\n N поликлиники _____\r\n 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,\r\n указать диагноз) _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,\r\n коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Физическое развитие __________________________________________\r\n 8. Физкультурная группа _________________________________________\r\n 9. Рекомендуемый режим __________________________________________\r\n \r\n "..." _____________ дата выдачи справки\r\n \r\n Подпись врача школы\r\n или детской поликлиники ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 079/у\r\n \r\n Заполняется врачом пионерского лагеря\r\n \r\n Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания\r\n в пионерском лагере _____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Контакт с инфекционными больными _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Эффективность оздоровления в пионерском лагере:\r\n \r\n Общее состояние _________________________________________________\r\n Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________\r\n Динамометрия ____________________________________________________\r\n Спирометрия _____________________________________________________\r\n \r\n Дата ____________________\r\n \r\n Подпись врача\r\n пионерского лагеря _______________________\r\n \r\n Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.\r\n \r\n

ФОРМА N 080/У КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 080/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Корешок медицинского заключения N ______\r\n на ребенка (подростка)-инвалида с детства\r\n в возрасте до 16 лет\r\n \r\n от "..." _____________ 19... г.\r\n \r\n 1. Ф., И., О. матери ____________________________________________\r\n 2. Дата рождения ________________________________________________\r\n 3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n соответствует разделу _________________ пункту _______________\r\n подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"\r\n Действительно до "..." ______________________________ 19... г.\r\n Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.\r\n \r\n Главный врач _______________________________________\r\n Ф., И., О.\r\n (Зам. гл. врача по\r\n медицинской части) _________________________________ (подпись)\r\n Лечащий врач _______________________________________\r\n Ф., И., О.\r\n _______________________________________ (подпись)\r\n \r\n Направлено в районный (городской)\r\n отдел соцобеспечения _________________________________________\r\n дата\r\n ______________________________________________________________\r\n адрес\r\n Почтовая квитанция N _________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 080/У МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 080/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________\r\n на ребенка (подростка)-инвалида с детства\r\n в возрасте до 16 лет\r\n (направляется в орган социального обеспечения\r\n по месту жительства родителей или опекуна)\r\n \r\n от"..." __________________ 19...г.\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Дата рождения ________________________________________________\r\n (год, месяц, число)\r\n 3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное\r\n подчеркнуть) _________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 080/у\r\n \r\n 6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние\r\n соответствует разделу ____________________ пункту_____________\r\n подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право\r\n на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте\r\n 16 лет", утвержденного Минздравом СССР\r\n от "..." ________________ 19... г.\r\n N ________\r\n Заключение действительно до "..." _______________ 19...г.\r\n Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.\r\n \r\n М. П. Главный врач ___________________________\r\n Ф., И., О.\r\n (Зам. гл. врача по\r\n медицинской части) ______________________\r\n (подпись)\r\n Лечащий врач ____________________________\r\n Ф., И., О.\r\n ____________________________\r\n (подпись)\r\n \r\n

ФОРМА N 083/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 083/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n (для представления в Госавтоинспекцию)\r\n \r\n Фамилия _________________________________________________________\r\n Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______\r\n Местожительство _________________________________________________\r\n Место работы ____________________________________________________\r\n Проходил медицинское освидетельствование ________________________\r\n \r\n ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n \r\n 1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.\r\n 2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения\r\n максимального веса и автобусами без ограничения вместимости\r\n пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").\r\n 3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем\r\n категории "В" без права работы по найму.\r\n 4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.\r\n 5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером\r\n (категории "А").\r\n 6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.\r\n 7. Годен (негоден) к управлению мопедом.\r\n (ненужное зачеркнуть)\r\n \r\n Срок годности справки ___________________\r\n \r\n Место для фото- Председатель комиссии _________________\r\n карточки, печать (подпись)\r\n медицинской комиссии Секретарь _____________________________\r\n (подпись)\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 082/У КОРЕШОК К МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКЕ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 082/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n Корешок к медицинской справке N ______\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Возраст ___________________ лет.\r\n Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к\r\n выезду за границу _______________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Название страны _________________________________________________\r\n Срок командировки _______________________________________________\r\n Домашний адрес направляемого ____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Дата выдачи справки\r\n \r\n "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n Председатель комиссии___________________\r\n Члены комиссии _________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n продолжение формы N 082/у\r\n \r\n Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 082/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n (для выезжающих за границу)\r\n \r\n Дана тов. _______________________________________________________\r\n фамилия, имя, отчество\r\n __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в\r\n поликлинике _____________________________________________________\r\n название и местонахождение учреждения\r\n _________________________________________________________________\r\n При осмотре установлено _________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n По состоянию здоровья тов. ______________________________________\r\n может быть направлен в заграничную командировку _________________\r\n _________________________________________________________________\r\n название страны\r\n \r\n сроком на _________________\r\n \r\n "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n Председатель комиссии ___________________\r\n М. П. Члены комиссии __________________________\r\n _________________________________________\r\n В скобках фамилию вписывать разборчиво\r\n \r\n

ФОРМА N 086/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (ВРАЧЕБНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ) ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА АБИТУРИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В ВЫСШИЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ТЕХНИКУМЫ, СРЕДНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ, ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ, ТЕХНИЧЕСКИЕ УЧИЛИЩА; НА ПОДРОСТКОВ, ПОСТУПАЮЩИХ НА РАБОТУ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 086/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА\r\n (врачебное профессионально-консультативное заключение)\r\n заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие\r\n учебные заведения, техникумы, средние специальные\r\n учебные заведения, профессионально-технические,\r\n технические училища; на подростков,\r\n поступающих на работу\r\n \r\n от "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n 1. Выдана _______________________________________________________\r\n (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)\r\n _________________________________________________________________\r\n 2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется\r\n справка ______________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 4. М\r\n Пол -- 5. Дата рождения _____________________\r\n Ж\r\n 6. Адрес местожительства ________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 7. Перенесенные заболевания _____________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n Оборотная сторона ф. N 086/у\r\n \r\n 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент\r\n обследования:\r\n терапевт ____________________________________________________\r\n хирург ______________________________________________________\r\n невропатолог ________________________________________________\r\n окулист _____________________________________________________\r\n отоларинголог _______________________________________________\r\n другие специалисты __________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____\r\n ________________________________________________________________\r\n 10. Данные лабораторных исследований ____________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________\r\n _________________________________________________________________\r\n Подпись лица, заполнившего справку __________________________\r\n Подпись главного врача лечебно -\r\n профилактического учреждения ________________________________\r\n \r\n Место печати\r\n \r\n Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в\r\n соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому\r\n отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние\r\n специальные учебные заведения.\r\n \r\n

ФОРМА N 084/У ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ БЕРЕМЕННОЙ НА ДРУГУЮ РАБОТУ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 084/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ\r\n о переводе беременной на другую работу\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Место работы и должность _____________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Беременность _________________________ недель ________________\r\n Основание для перевода _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Рекомендуемая работа _________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Фамилия, имя, отчество врача _________________________________\r\n ______________________________ подпись _______________________\r\n Дата выдачи __________________________________________________\r\n Перевод осуществлен __________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Должность руководителя _______________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n ______________________________________________________________\r\n Подпись ____________________________ Дата ____________________\r\n Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)\r\n \r\n Подпись _____________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А5\r\n \r\n

ФОРМА N 116/У ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПАТРОНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ)

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 116/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ТЕТРАДЬ учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4

Ф. N 116/у

N п/п	Месяц и число	Фамилия, имя и отчество	Дата рождения (год, месяц и число)	Адрес	Назначения	Данные обследования	Отметки о выполнении назначения (рекомендации)	Подпись медицинской сестры (акушерки)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 085/У КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) БОЛЬНИЦЫ (ПОЛИКЛИНИКИ)

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 085/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030\r\n \r\n КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ\r\n противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного \r\n диспансерного отделения (кабинета)\r\n больницы (поликлиники)\r\n \r\n Начата "..." _________________ 19... г.\r\n \r\n Фамилия, имя, отчество больного _________________________________\r\n Адрес больного _______________ N семейного конверта _____________\r\n Отделение милиции ____ Фамилия, и., о. участковой медсестры _____\r\n Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. \r\n Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.\r\n

`Состав семьи туббольного и перечень лиц, проживающих с ним на общей жилплощади`	`Год рождения`	`Дата поступления на учет`	`Отношение к больному`	`Место работы (учебы)`	`Должность`	`Дата`	`Диагноз`	`ВК +`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм ________________\r\n Курение ___________________\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________\r\n комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии\r\n (подчеркнуть).\r\n Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая,\r\n темная, теплая, холодная (подчеркнуть).\r\n _________________________________________________________________\r\n Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров\r\n Комната больного имеет ___________ кв. м\r\n В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая\r\n больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________\r\n от 4-х до 7 лет включительно _________________\r\n от 8 до 14 лет включительно __________________\r\n Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).\r\n Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое\r\n (подчеркнуть).\r\n Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет\r\n включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.\r\n \r\n Гигиенические условия\r\n \r\n Способ уничтожения мокроты ______________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Предохранительные меры при кашле ________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________\r\n \r\n Стр. 2 ф. N 085/у\r\n

`План оздоровления`	`Дата выполнения`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 3-8 ф. N 085/у\r\n \r\n ДНЕВНИК\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Стр. 9 ф. N 085/у\r\n \r\n Итоги работы в семье за год\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n _________________________________________________________________\r\n 19... г.\r\n Имеется ли: плевательница _______________________________________\r\n отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________\r\n стирка и сушка белья _____________________________\r\n Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________\r\n водится __________________________________________________\r\n \r\n Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное\r\n подметание и прочее) ____________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Питание семьи\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Труд туббольного\r\n \r\n Продолжительность работы ________________________________________\r\n Смена _______________________________ Обстановка и особые условия\r\n производства ____________________________________________________\r\n Особые замечания участковой медсестры ___________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n Участковая медсестра ________________________\r\n \r\n Стр. 10 ф. N 085/у\r\n

`План оздоровления`	`Дата выполнения`

\r\n и т.д. до конца страницы\r\n \r\n Участковый врач ________________________\r\n \r\n

ФОРМА N 087/У КНИГА ЗАПИСИ РАБОТЫ СТАРШЕГО ЮРИСКОНСУЛЬТА, ЮРИСКОНСУЛЬТА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 087/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

КНИГА записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения за ____________________________ м-ц 19... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц

N п/п	Обращение: первичное, повторное	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Адрес или место работы	Семейное положение
1	2	3	4	5	6

и т.д. до конца страницы

Ф. N 087/у

Имеет детей	Причина обращения	Вид оказанной помощи	Дата подготовки материала по возбуждению дела	Результаты рассмотрения	Примечание
7	8	9	10	11	12

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 025-2/У СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n \r\n Министерство здравоохранения Медицинская документация\r\n СССР Форма N 025-2/у\r\n Утверждена Минздравом СССР\r\n ____________________________ 04.10.80 г. N 1030\r\n наименование учреждения\r\n \r\n СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН\r\n для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов\r\n \r\n 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________\r\n ____________________________________________________ Пол ________\r\n 2. Адрес ________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n 3. Участок N _________ терапевтический, цеховой, педиатрический\r\n (подчеркнуть).\r\n 4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает\r\n (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).\r\n Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).\r\n 5. Возраст ______________________________________________________\r\n (для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)\r\n

`6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных - характер и локализация`	`Впервые в жизни установленный (отметить +)`

 \r\n 7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n _________________________________________________________________\r\n \r\n
\r\n    <*> - Пункт 7 заполняется в том случае,  когда в п.  6  взамен\r\nранее зарегистрированного в листе записи уточненных  диагнозов  (в\r\nф. N 025/у) проставляется новый диагноз.\r\n \r\n                                                   Для типографии!\r\n                                        при изготовлении документа\r\n                                                         формат А5\r\n \r\n                                    оборотная сторона ф. N 025-2/у\r\n \r\n 8. Заболевание  выявлено   при   обращении   за   лечением,   при\r\nпрофилактическом осмотре (подчеркнуть).\r\n 9. <*> Вид травмы и отравления:\r\n    а) связана с производством:\r\n       в промышленности  -  1;  в  сельском  хозяйстве  -  2;   на\r\n       строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;\r\n    б) не связана с производством:\r\n       бытовая -   6;  уличная  (при  пешеходном  движении)  -  7;\r\n       дорожно-транспортная - 8;  школьная - 9;  спортивная -  10;\r\n       прочие - 11.\r\n \r\n    --------------------------------\r\n    <*> - Заполняется только при  травмах  и  отравлениях.  Код  -\r\nцифру обвести кружком.\r\n \r\n "..." ___________________ 19... г.\r\n \r\n                             Подпись ______________________\r\n \r\n

ФОРМА N 071/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 071/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ за _________________ полугодие 19... года

N п/п	Название болезней	Зарегистрировано заболеваний
		NN по международной классификации болезней IX пересмотра	_______ квартал				_______ квартал				_______ полугодие
			у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включительно)
			всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
1.	Бруцеллез	023
2.	Трахома	076, 139.1
3.	Отдаленные последствия острого полиомиелита	138
4.	Доброкачественные опухоли женских половых органов	218221
5.	Доброкачественные опухоли прочих органов	210-217 222-229
6.	Зоб простой	240
7.	Тиреотоксикоз с зобом или без него	242
8.	Диабет сахарный	250
9.	Железодефицитные анемии	280
10.	Церебральный спастический детский паралич	343
11.	Эпилепсия	345
12.	Болезни нервных корешков и сплетений	353
13.	Глаукома	365
14.	Отиты хронические	381.0 382.0; 4.9
15.	Ревматизм в активной фазе без упоминания о вовлечении сердца	390

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

Продолжение ф. N 071/у

16.	Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца	392, 393-398
17.	Хорея	392
18.	Хронические ревматические болезни сердца	393-398
19.	Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*>	402, 404
20.	Гипертоническая болезнь почек	403
21.	Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью	410 (401-405)
22.	Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни	410
23.	Грудная жаба: с гипертонической болезнью	413 (401-405)
24.	Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни	413
25.	Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью	411 (401-405) 412 (401-405) 414 (401-405)
26.	без упоминания о гипертонической болезни	411.1. 412.1 414.1
27.	Церебро-васкулярные болезни с гипертонией	430-438 (401-405)
28.	Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни	430-438
29.	Эндартериит, тромбангиит облитерирующие	440.2. 443.0. 443.1
30.	Флебит и тромбофлебит нижних конечностей	451
31.	Гипотония	458
32.	Хронический фарингит, назофарингит и синусит	472, 473
33.	Хронические болезни миндалин и аденоидов	474
34.	Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях)	480-483 485-486
35.	Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема	490-492
36.	Астма бронхиальная	493
37.	Бронхоэктазия	494
38.	Язва желудка и 12-ти перстной кишки	531-533
39.	Гастрит хронический	535.1

<*> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. N 071/у

N п/п	Название болезней	Зарегистрировано заболеваний
		NN по международной классификации болезней IX пересмотра	_______ квартал				_______ квартал				_______ полугодие
			у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включительно)		у взрослых и подростков (15 лет и старше)		у детей (0-14 лет включительно)
			всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом	всего	в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом
40.	Функциональные расстройства желудка	536.0, 8
41.	Желчно-каменная болезнь	574
42.	Холецистит без упоминания о камнях	575.1
43.	Нефрит, нефрический синдром, нефроз	580-589
44.	Сальпингит и оофорит хронические	614.0 614.2
45.	Цервицит (кроме вызванного трихомонадной инфекцией) и эндоцервицит	616.0
46.	Эрозия и эктропион шейки матки	622.0
47.	Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов	622.2 623.1, 624.0
48.	Расстройство менструаций	626
49.	Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактерические расстройства)	627
50.	Атонический дерматит и родственные состояния	691
51.	Контактный дерматит и другие экземы	692
52.	Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты	714
53.	Врожденные аномалии сердца и системы кровообращения	745-747
54.	Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень
55.	Кроме того: Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной неуточненной локализации	465
56.	Грипп	487

ФОРМА N 071-1/У СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 071-1/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ за _________________ полугодие 19... года
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4

N п/п	Характер несчастного случая, отравления, травмы	НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
		у
		связанные с производством
		в промышленности	в сельском хозяйстве	на строительстве	дорожнотранспортные	прочие
1	2	3	4	5	6	7
1.	Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809)
2.	Переломы костей верхней конечности (810-819)
3.	Переломы костей нижней конечности (820-829)
4.	Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)
5.	Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854)
6.	Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)
7.	Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)
8.	Ушибы, размозжения (920-929)
9.	Ожоги (940-949)
10.	Травмы нервов и спинного мозга (950-957)
11.	Отравления лекарствами, медикаментами и биологическими веществами (960-979)
12.	Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в мед. целях (980-989)
13.	Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)
	Итого (без отделения последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909)

продолжение

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ

взрослых

у детей

не связанные с производством

итого

бытовые

уличные

дорожнотранспорт.

школьные

спортивные

прочие

итого

всего

бытовые

уличные

дорожнотранспорт.

спортивные

прочие

ФОРМА N 039/У ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 039/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ДНЕВНИК работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации _______________________________________ фамилия и специальность врача за _________________ 19... г.

Участок: территориальный N ____________

цеховой N _____________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Числа месяца	Проработано часов		В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров -
	по приему в поликлинике	специально выделенных для профилактических осмотров	всего	в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреж.			из общего числа принятых и осмотренных
							принято по поводу заболевания
				городских жителей	сельских жителей	на участке данного врача (городских и сельских жителей)	городских жителей		сельских жителей
				городских жителей	сельских жителей	на участке данного врача (городских и сельских жителей)	взрослых и подростков	детей в возрасте до 14 лет включительно	взрослых и подростков	детей в возрасте до 14 лет включительно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
4
5
6
7
8
9

продолжение

- принято и осмотрено

Из числа осмотренных профилактически принято в часы спец. выделенные для профилактичес. осмотров

Проработано часов по помощи на дому

Сделано посещений на дому

Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно

Проработано часов на прочих работах

Всего проработано часов за день (гр. 2+ 3 + 17+ 23)

Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения

(гр. 4)

всего

в том числе

осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д.

к жителям своего участка

из них активных

по поводу заболеваний

профилактических и патронажных

городских жителей

сельских жителей

взрослых и подростков

детей в возрасте до 14 лет включительно

взрослых и подростков

детей в возрасте до 14 лет включительно

Оборотная сторона ф. N 039/у

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого

Подпись

ФОРМА N 039-1/У ДНЕВНИК РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 039-1/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ДНЕВНИК работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома за ________________________ 19... г.

фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)

наименование кабинета, номер участка

Числа месяца	Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*>	Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки)	Сделано посещений на дому
			всего	в том числе
			всего	в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*>	по поводу процедур по назначению врача	профилактических и патронажных
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

<*> - Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.

оборотная сторона ф. N 039-1/у

1	2	3	4	5	6	7
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Итого за месяц

Подпись ____________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.

Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).

ФОРМА N 039-2/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

ФОРМА N 037/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА - Утратила силу.

(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.01.88 N 50)

ФОРМА N 039-3/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОДОНТА

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 039-3/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ДНЕВНИК учета работы врача стоматолога-ортодонта за ______________________ месяц 19... г.

Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

Ф. N 039-3/у

Фамилия, и., о. врача __________________________________________

Числа месяца

Фактически отработано часов по графику

Число посещений

Число лиц, осмотренных в плановом порядке

Число лиц, взятых под диспансер. наблюдение

всего

в том числе

всего

в том числе

городских жителей

сельских жителей

городских жителей

сельских жителей

в с е г о

в т.ч. детей до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

взрослыми и подростками

детьми до 14 лет включительно

и т.д. до конца страницы

продолжение

Число лиц, нуждавшихся в ортодонтическом лечении

Объем выполненной работы

Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение

Число лиц, снятых с диспансерного учета

внутриротовые несъемные аппараты

внутриротовые съемные аппараты

аппараты сочетанного действия

протезы

в с е г о

в том числе

несъемные

съемные

с аномалиями отдельных зубов

с аномалиями зубных рядов

с сагитальными аномалиями прикуса

с трансверзальными аномалиями прикуса

с вертикальными аномалиями прикуса

в с е г о

в т.ч. детей до 14 лет включительно

механического действия

функционального действия

механического действия

функционального действия

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 039-4/У ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

		Код формы по ОКУД _______________

		Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения СССР		Медицинская документация
		Форма N 039-4/у
		Утверждена Минздравом СССР
		04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения

ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) за ________________________ 19... г.
		Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц

ф. N 039-4/у

Числа месяца

Фактически отработано часов

Принято больных

Объем выполненной

всего

из них сельских жителей

вкладки

полукоронки

искусственные коронки

металлические

в том числе литые

пластмассовые

фарфоровые

комбинированные

экваторные

колпачковые

по обращаемости

в плановопрофилак. порядке

по обращаемости

в плановопрофилак. порядке

и т.д. до конца страницы

продолжение

работы

штифтовые зубы

мостовидные протезы

съемные протезы

всего

в том числе цельнолитые

из них:

пластиночные

бюгельные

коронок

штифтовых зубов

литых зубов

фасеток

пластмассовых зубов

частичные

полные

паяные

цельнолитые

металлических

эстетических

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 039-4/у

Объем выполненной работы								Число лиц, закончивших лечение	Из них с нозологическими
ортодонтические аппараты	избирательное пришлифовывание зубов	непосредственные протезы	временные шины	постоянные шины и шины-протезы	в том числе цельнолитые	сложночелюстные аппараты	починки протезов	Число лиц, закончивших лечение	патология твердых тканей	патологическая стираемость	частичное отсутствие зубов
33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44

и т.д. до конца страницы

продолжение

формами				Из общего количества закончивших лечение
полное отсутствие зубов	болезни пародонта	аномалии и деформации	сложно-челюстнолицевая патология	находящиеся на диспансерном учете	в порядке плановопрофилактической помощи	школьники	уч-ся ПТУ, техникумов, ВУЗов	допризывники	беременные	пенсионеры и инвалиды ВОВ	кол-во лиц, получивших протезы с применением драгоценных металлов
45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56

и т.д. до конца страницы

ФОРМА N 037-1/У ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

Форма N 037-1/у в редакции Приказа Минздрава СССР от 10.06.83 г. N 710.

Код формы по ОКУД ___________\r\n Код учреждения по ОКПО ______\r\n Министерство здравоохранения\r\n СССР Медицинская документация\r\n Форма N 037-1/у\r\n ____________________________ Утверждена Минздравом СССР\r\n наименование учреждения 10.06.83 г. N 710\r\n \r\n ЛИСТОК\r\n ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда \r\n _____________________________\r\n (фамилия, имя, отчество)\r\n \r\n "..." ________________________ 19... г.\r\n \r\n _____ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику)\r\n

N п/п

Часы приема

Фамилия, имя, отчество больного

Число полных лет

N медицинской карты стомат. больного, N наряда

Житель города г) или села (с)

По обращаемости (о) или в планово-профилак. порядке (п)

Группа населения

Порядковый номер посещения

Диагноз

Комплекс проводимого лечения или его этап, включая смежные специальности

Вид обезболивания

Направлены (лаборатория, рентгенография, биометрия и др.)

Лечение продолжено, закончено, консультация

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1

2

3

4

и т.д. N п/п до 31\r\n \r\n Для типографии!\r\n при изготовлении документа\r\n формат А4\r\n \r\n оборотная сторона ф. N 037-1/у\r\n \r\n Примечание: Листок ежедневного учета работы врача \r\nстоматолога-ортопеда является основным первичным документом,\r\nотражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных \r\nи объемом лечебно-профилактических мероприятий.\r\n В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты \r\nстоматологического больного, N наряда, с целью оперативного\r\nконтроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.\r\n Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель\r\nсела.\r\n В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается\r\nпомощь и также обозначается символами: "о" - помощь оказывается по\r\nобращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом \r\nпорядке, т.е. больной направлен из терапевтического, \r\nхирургического, пародонтологического, профилактического, \r\nподросткового отделения или кабинетов стоматологических \r\nполиклиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического \r\nприема и нуждается в неотложной стоматологической ортопедической\r\nпомощи.\r\n Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из \r\nдекретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник;\r\n"с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; \r\n"п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" -\r\nрабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится\r\nна диспансерном учете, дополняется символ "д"; допризывный\r\nконтингент - дпр.\r\n Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной\r\nнаходится на приеме у врача. Первичный - "1", а все повторные,\r\nсоответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.\r\n Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится\r\nсоответствующая римская цифра:\r\n I - Патология твердых тканей зубов;\r\n II - Частичное отсутствие зубов;\r\n III - Полное отсутствие зубов;\r\n IV - Патологическая стираемость;\r\n V - Болезни пародонта;\r\n VI - Аномалии и деформации;\r\n VII - Сложно-челюстнолицевая патология.\r\n В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые \r\nотразят групповой признак нозологии более развернуто и полно \r\nописанную в истории болезни.\r\n Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению,\r\nно не оставляется пустой и пишется, например, "не\r\nкровоточил".\r\n В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий\r\nэтап уже в листок соответствующего дня, либо указывается, что\r\nлечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация,\r\nотмечается в этой же графе.\r\n Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с \r\nлистка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная \r\nформа N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.\r\n